DIAGNOSTICO Y MANEJO DE LA

CEFALEA
DR. LAZARO MOLINA
NEUROLOGO.
CEFALEA
NOS AFECTA A TODOS OCASIONALMENTE.
Es una de las causas mas frecuentes de
consulta a emergencia y consulta externa,
tanto de medicina general como neurologica.
Puede representar una inmensa carga
socioeconomica.

cefalea
Afecta 12-15% de la poblacion
Afecta 3 veces mas a las mujeres que a los
hombres.
Edad entre la adolescencia tardia y 50 aos.
Tambien ocurre en los nios y ancianos

El manejo de la cefalea debe ser
individual y flexible.
Clasificacion de las cefaleas IHS
Cefaleas primarias
Cefaleas secundarias
Clasificacin de la migraa IHS
Migraa
sin aura
con Aura
Cefalea tipo tensional
Episodica
cronica
Cefalea en racimos y otras cefaleas trigeminales
autonmicas

CLASIFICACION IHS
Cefalea atribuida a :
Trauma de la cabeza o cuello
Alteraciones vasculares intracerebrales
Lesiones cerebrales no vasculares
Abuso de sustancia o su abstinencia
Infeccion
Alteracion en la homeostasis
Dolor en los ojos, dientes, senos paranasales
Neuralgias
No clasificables
DIAGNOSTICO
HISTORIA CLINICA
No examenes diagnosticos para cefaleas primarias.
Examen fisico neurologico
Examenes diagnosticos de ser necesario.
diagnostico
Tiempo
- inicio, frecuencia, patrones de duracion?
Caracter
- sitio, intensidad, naturaleza del dolor?
Causas
- factores predisponentes, agravantes, que calma el dolor?
- histroia familiar?
Respuesta
- acciones y limitaciones del paciente durante la crisis?
- medicamentos utilizados?
Intervalos
- Como se siente el paciente entre crisis?

Migraa
Tipicamente
Episodios recurrentes de cefalea con dolor
moderado a severo
Unilateral y pulsatil
Durar de 4 horas a 3 dias
Asociado a sintomas visuales y
gastrointestinales
Se limita la actividad fisica y se prefiere la
oscuridad

Criterios diagnsticos de la IHS para
migraa sin aura.
Una cefalea idiopatica recurrente con:
A. Al menos 5 ataques que llenen los criterios B-D
B. Crisis que duran de 4 -72 horas
C. Al menos dos de los siguientes
- localizacion unilateral
- calidad pulsatil
- intensidad moderada a severa del dolor
- se agrava con la actividad fisica de rutina
D. Al menos uno de los siguientes
- nauseas y/o vomitos
- fotofobia y/o fonofobia
E. No atribuible a otra alteracion

Diagnostico de migraa con aura
El aura precede a la cefalea
Sintomas de migraa con aura:
Alteraciones hemianopticas transitorias antes de la
cefalea, dura de 10-30 minutos y ocasionalmente hasta
una hora.
Escotoma scintillante que se disemina
Otras alteraciones neurologicas reversibles
Los pacientes pueden tener ataques de migraa con
aura y sin aura durante las crisis.

Diagnostico por tratamiento:
Puede utilizarse los medicamentos
antimigraosos para calmar el dolor.
Este abordaje esta siendo dejado por:
Baja sensibilidad
los triptanes son efectivos solo en 3/4 de las crisis
Baja especificidad
Los migraosos con cefalea tensional pueden
responder a triptanes.

Migraa es la cefalea benigna pero el
paciente quisiera quitarse la cabeza.
Cefalea tipo tensional
Cefalea de tipo opresiva que es como una banda
apretada fronto-occipital
No nausea o fotofobia.

Cefalea tensional
diagnostico
Rara vez es incapacitante
Tanto la cefalea tensional como la migraa se
ven agravadas por el estres.
Una cefalea que es a menudo mas de una vez
a la semana, generalmente es una
combinacion de cefaleas.
Ele xito en el amnejo depende de la
diferenciacion clinica.

Cefalea diaria cronica CDC
Un termino descriptivo, no diagnostico
Cefalea que ocurre a diario por dias, no semanas o
meses.
Las cefaleas que ocurren a diario no son
generalmente migraa
La CDC incluye migraa y cefalea tensional.

Cefalea por abuso de medicamentos
Afecta a 1 de 50 personas
Se describio primero con abuso de
ergotaminicos
Un sindrome relacionado ocurre con los
triptanes
Se requiere una historia detallada de los
medicamentos.

Cefalea en racimos

Inicialmente conocida como neuralgia de los
migraosos.
Generalmente afecta a hombres (6:1) mayores
de 20 aos.
Tipicamente ocurre en brotes que duran de 6-12
semanas y se presentan cada dos aos.
Las crisis ocurren tipicamente por la noche,
despertando al paciente una a dos horas luego
de haberse dormido y dura hasta 60 minutos.
Dolor intenso.

Cefalea en racimos
Dolor unilateral que afecta el craneo y cara
Epifora del lado del dolor
Sindrome de Horner del lado del dolor
Rinorrea del mismo lado u obstruccion nasal.
Cefaleas por causas serias.
Tumores intracraneales
Rarvez produce cefalea hasta muy avanzado
La epilepsia es un sintoma cardinal
La perdida de la conciencia es otro factor
Se enceuntran deficits neurologicos focales
Meningitis
Signos meningeos presentes.

Cefaleas por causas serias.
Hemorragia subaracnoidea ( HSA )
Inicio subito, explosivo
La rigidez de nuca puede tomar hasta 6 horas en desarrollarse
Sintomas y signos clasicos ausentes en los ancianos.
A veces se confunde con migraa o cefalea en racimos.
No se puede pasar el diagnostico
Arteritis temporal ( AT )
Debe sospecharse si es cefalea de inico en pacientes de 50 aos o
mas.
Se acompaa de sensibilidad incrementada en el craneo.
La claudicacion mandibular es altamente sugestiva.
Tratamiento:
Encontrar factores predisponentes:

Estres
Depresion*/ansiedad
Menstruacion
Menopausia
Trauma craneal o cevical
Migraine
Acute Drugs
Five step treatment ladder
Failure on three occasions is the minimum
criterion for moving to the next step

Migraine
Acute Drugs 1
Step 1: Oral analgesics Antiemetic
a) Simple analgesics, preferably soluble
Aspirin or paracetamol or ibuprofen
NOT codeine or dihydrocodeine
b) As above or prescription-only NSAID
plus prokinetic antiemetic
(metoclopramide or domperidone)
Contraindications:
Aspirin not recommended for children under 16
Metoclopramide not recommended for children or adolescents
Migraine
Acute Drugs 2
Step 2: Parenteral Analgesic Antiemetic
Diclofenac suppositories

Contraindications:
Peptic ulcer or lower bowel disease
Diarrhoea
Patient non-acceptance
Migraine
Acute Drugs 3(i)
Step 3: Triptans
Marked inter-patient variation in response see which suits
the patient best
Ineffective if taken before onset of headache
Some experts suggest adding metoclopramide or domperidone
Symptoms often relapse within 48 hours

Contraindications:
Uncontrolled hypertension
Risk factors for CHD or CVD
Children under 12 years
Migraine
Acute Drugs 3(ii)
Step 3: Ergotamine
Toxicity and misuse are potential drawbacks

Contraindications:
Ergotamine is not an option if triptans are contraindicated
and should not be taken concomitantly with a triptan
Beta-blocker therapy
Not advised for children
Migraine
Acute Drugs 4
Step 4: Combinations
Steps 1+3 may be helpful, followed by Steps 2+3
Self-injected diclofenac may be tried
Migraine
Prophylactic Drugs
Prophylactic therapy is used (in addition to acute
therapy) to reduce the number of attacks when
acute therapy alone gives inadequate symptom
control
Criteria for choice of prophylactic drug based on
Evidence of efficacy
Comorbidity and effect of drug
Contraindications, including risk of pregnancy
Frequency of dosing: once daily dosing is preferable
Migraine
Prophylactic Drugs 1
First-line
Beta-blockers (atenolol,metoprolol, propranolol,
bisoprolol) if not contra-indicated
Amitriptyline when migraine co-exists with
TTH
Another chronic pain condition
Disturbed sleep
Depression
Migraine
Prophylactic Drugs 2
Second-line
Sodium valproate
Topiramate
Evidence for sodium valproate is reasonable
and clinical usage is extensive
Evidence for topiramate is very good but
clinical usage is as yet limited
Migraine
Prophylactic Drugs 3
Third-line
Gabapentin
Methysergide
Beta-blockers and amitriptyline (in combination)