NEUMONIA EN PEDIATRIA

ETIOLOGIA, CLINICA Y TRATAMIENTO

Dr. Ricardo Kogan A.

Profesor Asistente de Pediatría
Universidad de Chile
Unidad de Broncopulmonar
Hosp. Exequiel González Cortés
 CLINICA DE NEUMONIA

• Fiebre alta mantenida

• Tos importante (Desgarro Hemoptoico)
• Disnea (taquipnea )
• Quejido - aleteo nasal
• Retracciones
• Dolor de hemitorax
• Vomitos - Diarrea - Dolor abdominal
• CEG-astenia -anorexia
• Palidez -sudoración- taquicardia
• Cianosis
 CLINICA NEUMONIA

• INSPECCIÓN : Disminución movilidad

torácica

• PERCUSIÓN : Matidez - Submatidez

• AUSCULTACIÓN : MP disminuido
Crepitaciones; Soplo Tubario
Broncofonía
 Diagnóstico Microbiológico de
Neumonía
• Expectoración – Esputo inducido:
- Gram; Cultivo; Recuento cuantitativo
- Citología: > 20 PMN y < 10 Células epiteliales
• Lavado Bronco-alveolar
• Hemocultivos (3)
• Técnicas inmunológicas (bacterias y virus):
- Ac. específicos; Antígenos; Complejos inmunes;
IFD; IFI; ELISA; MIF
• Biología Molecular
- PCR
 Neumonía
Agentes Etiológicos
RN 1-3 m 4-24 m Preescol Escolar
VRS + +++ ++++ + -
ADV - + ++ + -
Parainfluenza - + + + +
Influenza - - + ++ ++
S.Pneumoniae + + +++ +++ ++++
Haemophilus - + + + -
Moraxella - + + + -
Strepto. Gp. B y D +++ + - - -
Staphylococcus Au. ++ + + + +
Listeria M. ++ - - - -
Gram (-) +++ + - - -
Chlamydia T + ++ - - -
Mycoplasma pn. - + + ++ ++++
Chlamydia pn. - - - - ++
Strepto. Grupo A + + + + +
 Diagnóstico Microbiológico de Neumonía
Estudio Año 1984
• Expectoración
- Gram y Cultivo
- Citología: > 20 PMN y < 10 CE
• Hemocultivos (3)
• Diagnóstico viral
- Aislamiento
- Inmunofluorescencia
- Serología
• Frotis Faríngeo
- IF para Bordetella

J García, R Kogan
 ESTUDIO ETIOLOGICO DE IRA BAJA EN NIÑOS
MENORES DE 5 AÑOS (102 CASOS)
Estudio HEGC - ISP
E T I O L O G I A
Diag. Clínico Viral Bacteriana Mixta No precisada TOTAL
n % n % n % n % n %
Neumonía 10 23.3 11 24.4 11 24.4 13 28.9 45 100

Bronq. Obstructiva 24 58.5 - - 1 2.4 16 39.1 41 100

S. Coqueluchoideo 2 33.3 2 33.3 1 16.7 1 16.7 6 100

Neumopatía aguda 7 77.8 - - - - 2 22.2 9 100

Intersticial
Otros (FQ) - - 1 100 - - - - 1 100
TOTAL 43 42.2 14 13.7 13 12.7 32 31.4 102 100
R Kogan A et al
 Diagnóstico Microbiológico de Neumonía
Técnicas para Bacterias y Virus (1990)
• Expectoración:
- Gram y cultivo (Citología: > 20 PMN y < 10 CE)
• Frotis Faríngeo
- IF y cultivo para bordetella
• Hemocultivos (3)
• Antigenemia y antigenuria para HiB y Pn
• Raspado ocular y nasal
- IF para Chlamydia trachomatis
• Aspirado nasofaríngeo
- IFI y Cultivo viral
Kogan, Castillo, Varas
Etiología Neumonía en < 15 años
31 hallazgos (+) (1990)
**VIRUS**

VRS

ADV

Enterovirus

**BACTERIAS**

Pneumococo

Bordetella

Chlamydia

**MYCOPLASMAS**

M.pneumoniae

U.urealiticum

0 2 4 6 8 10 12
Kogan, Castillo, Varas
 Etiología Neumonía en < 15 años
31 hallazgos de agentes patógenos (1990)

Menores de 1 año. n = 19 Mayores de 1 año. n = 12

2
2
2

7
3
15
Virus Bacteria Ureaplasma Virus Bacteria Mycoplasma

Kogan, Castillo, Varas

 Diagnóstico Microbiológico de Neumonía
2003
• Expectoración
- Gram, Cultivo
- Citología: > 20 PMN Y < 10 CE
• Hemocultivos ( 3 )
• Aspirado Nasofaríngeo
- IFI Viral
- IFD Bordetella
- Cultivo: Virus, Bordetella, Mycoplasma, Ureaplasma
Serología (IF-ELISA): IgM Mycoplasma; MIF Chlamydias
PCR : Mycoplasma y Chlamydias
R Kogan, MA Martínez, L Rubilar,
H Puppo; Pediatr
Etiología de Neumonía Adquirida en la
Comunidad
Hallazgos positivos : 45.3% (49/108)
Microorganismos encontrados
• Mycoplasma pn. 28.7% (31/108)
• Pneumococco 6.5% (7/108)
• Haemophilus infl. 3.7% (4/108)
• Bordetella p. 3.7% (4/108)
• Chlamydia Pn. 2.7% (3/108)
• Chlamydia Tr. 1.9% (2/108)
• Moraxella Cat. 1.9% (2/108)

R Kogan,MA Martínez,L Rubilar,

H Puppo; Pediatr
 Agentes etiológicos identificados en niños en
neumonía adquirida en la comunidad
Neumonía Atípica (n=59) Neumonía Clásica (n=47)

Agente Azitromycina Eritromicina Azitromycina Amoxicilina

(n=33) (n=26) (n=23) (n=24)
M. pneumoniae 12 11 5 3
S. pneumoniae 0 0 4 3
C. trachomatis 0 2 0 0
C. pneumoniae 1 1 1 0
H. influenzae 1 1 0 2
B. pertussis 0 4 0 0
M. catharralis 0 1 0 1

R Kogan,M Martínez,L Rubilar;

H Puppo; Pediatr
 Viruses and bacterias in the etiology of childhood
community-acquired pneumonia
254 Hospitalized children

Virus NºPatients Bacterium NºPatients

• VRS 73 (29%)
• Rhinovirus 58 (24)
• PInfluenza 1,2,3 25 (10) • Streptococcus pn. 93 (37%)
• Adenovirus 19 (7) • Haemophilus influen 22 ( 9 )
• Influenza A y B 10 (4) • Mycoplasma pn. 17 ( 7 )
• Coronavirus 7 (3) • Moraxella catarrhalis 10 ( 4 )
• Virus Herpes 7 (3) • Clamydia pneumoniae 7 ( 3 )
• Epstein-Barr 1 • Streptococcus pyogenes 3 ( 1 )
• Varicella-zoster 1 • Clamydia trachomatis 2 ( 1 )

T Juven Pediatr Infect Dis J; 2000

 Patógenos aislados de 136 casos con
Neumonía (0 – 16 años)

Virus Definitivo y Probable Posible

VRS 34 (25) 0
Influenza A 7 (5) 0
CMV 4 (3) 0
Adenovirus 2 (1.4) 0
Varicella 1 (0.7) 0
Parainfluenza 1 (0.7) 0
Rhinovirus 1 (0.7) 0
Coxsackie 1 (0.7) 0
Epstein-Barr 1 (0.7) 0
HSV-1 0 1 (0.7)
Enterovirus 0 1 (0.7)
P Drummond Arch Dis Child; 2000
 Patógenos aislados de 136 casos con
Neumonía (0 – 16 años)
Bacterias Definitivo Posible
y Probable
Streptococcus Grupo A 9 (7) 0
Mycoplasma pneumoniae 3 (2) 0
Streptococcus pneumoniae 5 (4) 18 (13)
Bordetella pertussis 1 (0.7) 0
Chlamydia trachomatis 1 (0.7) 0
Pseudomonas 1 (0.7) 0
Sthaphylococcus aureus 0 1 (0.7)
Moraxella sp. 1 (0.7) 1 (0.7)
Streptococcus hemolítico Grupo no A 0 1 (0.7)
Haemophilus influenza 1 (0.7) 7 (5)

P Drummond Arch Dis Child; 2000

 Incidence and etiologies of complicated
parapneumonic effusions in 76 children. 1996-2001
25
Streptococcus
20 Pneumoniae
Staphylococcus
15
Cases

aureus
10 Streotococcus
pyogenes
5 Other/unknown

0
1996 1997 1998 1999 2000 2001
Year

Annual cases of complicated parapneumonic effusions with

breakdown by associated pathogens, 1996 to 2001
U. Tenessee S Buchingham Pediatr Infect
Dis;2003
 Neumonía Lactantes < 6 meses
• H.H.T: Edad: 5 y medio meses, varón. 3.400 gr. Abuelo
asmático.Tos y ronquido al pecho frecuentes.
• Clínica: 5 ds. Tos, silbido al pecho, fiebre 2 días.
Ex. Pulmonar: MP dism. sibilancias ++, esp. prolongada
• Hospitalización abreviada: Score 8 --> Fracaso
• Hospitalización: RxTx: Hiperinsuflación, relleno alveolar
e intersticial bilaterales
• Exámenes: IF (+) a VRS
• Tratamiento: Oxígeno, Beta2 , corticoides EV, KTR .
• Buena evolución clínica
 Neumonía por Virus Sincicial
Respiratorio

• Primera causa de neumonía en < de 2 años.

• Brotes epidémicos
• Transmisión vía aerosol
• Compromiso inicial en vía aérea superior
• Invasión bronquiolar, insterticial y alveolar
• Pérdida de función ciliar. Atrapamiento aéreo. Obstrucción.
Hiperinsuflación
• Colapso alveolar  Atelectasia. Falla de ventilación colat.
 Neumonía por Virus Sincicial
Respiratorio
• Clínica: Menor actividad y apetito, fiebre, tos, taquipnea,
taquicardia, retracciones, aleteo nasal, quejido, apneas,
cianosis

• Ex pulmonar: crepitaciones, disminución de M/P,

sibilancias

• Rx Tórax: imágenes intersticiales, peribronquiales,

perihiliares, atelectasias (bilaterales) hiperinsuflación.
 Neumonía por Virus Sincicial
Respiratorio
• Hemograma: “viral” habitualmente. PCR baja.
La IFI + hace el diagnóstico

• Tratamiento: Rivabirina (incierto)

Inmunoglobulinas policlonales humanas con
anticuerpos anti - VRS (enfermos de alto riesgo, DBP)
Uso de oxígeno, broncodilatadores, corticoides, KNTR
Monitorización UCI - V.M (pacientes graves)
 Neumonía. Casos Clínico
• J.F.P. 9 meses, varón, PN: 2590 gr., Gemelar
Antecedentes: 2 Episodios previos de SBO. Abuelo asmático

• Clínica: 2 ds. coriza, tos, fiebre, retracciones

Ex. Pulmonar: Esp. Prolongada, roncus, MV dism.,
sibilancias, estertores medianos
• RxTx: Infiltrado intersticial difuso bilateral
Exámenes: Hemograma normal; IFI (+) Parainfluenza 3
Astrup: insuficiencia respiratoria global

• Tratamiento: UCI 2 ds. O2 en halo, corticoides IV, NB con

B2, BIC de fenoterol. Hospitalización 15
días
 Neumonía Lactantes < 6 meses
• J.L.L. Edad: 6 meses, sexo femenino PN:3.900 gr.
Madre y Abuelo asmáticos. Hospitalizado por SBO.
Alta 7 días antes. Reingresa

• Clínica: Fiebre, tos, quejido, disnea, somnolencia,

rechazo a la alimentación
Ex. Físico: palidez, taquicardia.
Ex pulmonar: condensación + obstrucción

• RxTx: Relleno alveolar e intersticial bilaterales

Exámenes: Hemograma bacteriano, IFI (+) Adenovirus

• Tratamiento: Beta 2, corticoides, antibióticos, oxígeno

UCI: Ventilación mecánica

• Evolución: Tórpida, secuelas graves

 Neumonía por Adenovirus

• Virus DNA sin cubierta de 60 a 90 mm de diámetro

• 47 serotipos
• Análisis de ADN mediante enzimas de restricción
identifica variantes del serotipo,
denominada genotipos
• Mayor incidencia: 6 meses a 2 años,
4 a 10% de neumonías
• Transmisión: Aerosol o vía fecal - oral
 Neumonía por Adenovirus

• Clínica: Fiebre alta, tos persistente, disnea progresiva,

compromiso sensorial, conjuntivitis,
exantema, diarrea, vómitos, faringitis.

• Examen Pulmonar:Obstrucción severa + condensación

• Rx Tx: Infiltrado alveolar e intersticial, a veces extenso.

Característico en LSD y LII. Hiperinsuflación.

• HGA-PCR-VHS: Variables
 Neumonía por Adenovirus

• Diagnóstico: IFI 50% sensibilidad,

98% especificidad, cultivo, PCR
• Chile: Predominan serotipos 7-2 y en IRA baja
• Brotes IH severos: tasa de ataque 50%
• Anatomía patológica: Bronquiolitis, bronquitis
necrosante, membranas hialinas, necrosis,
ausencia de cilios, neumonía, distorsión de fibras
musculares y elásticas, edema, trombosis.
 Neumonía por Adenovirus

• Complicaciones pulmonares:
Atelectasias crónicas, bronquiolitis obliterante,
pulmón hiperlúcido, fibrosis, cor-pulmonar

• Complicaciones extrapulmonares:
Compromiso renal, hepático, miocárdico, meníngeo,
encefálico, esplénico, hematológico y dérmico.
 Neumonía por Adenovirus
• Letalidad
20%. Secuelas pulmonares frecuentes y graves.
• Tratamiento
Específico no existe.
En neumonía severa: inmunoglobulina intravenosa.
Manejo de la obstrucción de la vía aérea y de la
insuficiencia respiratoria.
Aislamiento de caso-índice y de contactos.
 Neumonía. Caso Clínico
• C.U.R: 11 meses, sexo femenino, PN: 2.760 gr.
• Antec. SBOR. Hosp a los 2 m por SBO (VRS).
Fumador pasivo
• Clínica: 3 ds. Fiebre alta, tos, disnea, quejido

• Ex. Pulmonar: MP dism. Y crepitaciones en HT izquierdo

• RxTx: condensación extensa hemitórax izquierdo
• Hemograma: Leucocitosis, neutrofilia, VHS=123 PCR=175 2
hemocultivos positivos a Str. Pneumoniae

• Tratamiento: PNC sódica x 3 días, Amoxicilina oral.

 Inmunología de la Infección por
Streptococcus Pneumoniae

• 90 Serotipos: > frecuencia: 1, 5, 6B, 23F, 6A, 14, 33F, 12F,

15C y 18C
• Bacteria capsulada
- Membrana de la pared es común a todos los serotipos
- Cápsula polisacárida es específica para cada serotipo
• Factores virulentos: cápsula, pared celular, enzimas,
proteína específica A.
 Inmunología de la Infección por
Streptococcus Pneumoniae

• Portadores: 40-50% de la población infantil

• Tasa de infección invasiva < 5 años:
193/100.000
• Respuesta inmune T dependiente
• Vacunas: - 23 valente (polisacárida)
- 7 valente, 11 valente
conjugadas
 Neumonía Neumocócica
Clínica
• LACTANTES
Fiebre, vómitos, disnea, tos variable, diarrea,
quejido, aleteo nasal, cianosis.
Ex. Pulmonar: disminución de ruidos respiratorios,
a veces crepitaciones, soplo o broncofonía
• NIÑOS MAYORES
Fiebre, tos, calofríos, dolor torácico
Ex. Pulmonar : Síndrome de condensación
 Neumonía Neumocócica
Radiología
- Consolidación lobar o bronconeumonía difusa
- Compromiso pleural frecuente (habitualmente poco
importante)

Diagnóstico
- Gram, cultivo y citología de expectoración
- Hemocultivos
- Métodos inmunológicos ( anticuerpos específicos
complejos inmunes- antígenos )
- Hemograma: Leucocitosis y VHS elevada
 Neumonía Neumocócica

• Tratamiento: Penicilina Sódica IM o EV

200.000 u x kg./día o
Amoxicilina oral 75
mg x kg./día
• Inmunizaciones: Vacunas 23 valentes (polisacáridas)
7 y 11 valente (conjudas)
Infecciones Invasoras por Streptococcus
Pneumoniae

Resistencia de S. Pneumoniae a penicilina

( n:128 )
Nº %
Sensibles 98 (76.6)
Resistentes 30 (23.4)
RI 28 (21.8)
R 2 ( 1.6 )

A Chavez, C Mendoza; Rev ChiL

Infect; 2000
Infecciones Invasoras por Streptococus
Pneumoniae
Resistencia de S. Pneumoniae a Cefotaxima
en cepas R a Penicilina (n:30)
Nº %
Sensibles 28 (93.3)
Resistentes 2 (6.7)
RI 2 (6.7)
R 0
A Chavez, C Mendoza; Rev Chi
NEUMONIA