Meningitis Bacteriana Aguda

Educación Médica Contínua SAVALnet Dra. Leonor Jofré M.
Curso de actualización en pediatría SOCHIPE 2011
Meningitis bacteriana aguda
Dra. Leonor Jofré M.

Rama de Infectología
Programa de educación médica continua 2011
Introducción
! La meningitis aguda bacteriana es una emergencia antimicrobiana

! Deja secuelas graves como sordera, daño neurológico y se asocia
a mortalidad
! Los niños menores de 5 años son los más afectados
! Su incidencia ha ido disminuyendo con el diagnóstico precoz,
mejores esquemas antimicrobianos y la introducción de vacunas
para los dos principales agentes
! Los agentes más importantes fuera de la edad neonatal son
Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningitidis serogrupo B
! Haemophilus influenzae b prácticamente ha desaparecido con el
uso de la vacuna conjugada
1
Número anual de casos de meningitis por H. influenzae,
S. pneumoniae y N. meningitidis en niños de 0 a 15 ños RM
Lagos R. Taller de meningitis OPS 2007

Haemophilus influenzae b
! Disminución de incidencia 90% en países desarrollados

! Disminución 75% a 50% en países en desarrollo
! Reporte de casos en niños vacunados
" Esquemas de 3 dosis, sin refuerzo
" Disminución de anticuerpos séricos neutralizantes
! Casos en adultos, 2% en Holanda en casos con cultivo positivo
! Vigilancia activa de casos con detección de casos de otros serotipos
como el Hib a
Ribeiro GS. J Infect Dis 2003; 187: 109-16; van Alphen. J Pediatr 1997; 132: 869-73, Robbus J. JAMA 1996; 276: O.
1996; 28: 165-9, Peltola H. Clin Microbiol Rev 2000; 13: 303-17
2
Hib situación en el país

! Tasa 3/100.000 habitantes
! Cobertura vacuna 83-87%
! 60% de reducción de casos post vacuna
! 20 casos por año
! Resistencia antimicrobiana
" Ampicilina 72% sensibilidad, 4% intermedios, 23%
resistencia
" Ceftriaxona 100% sensibilidad
" Rifampicina 100% sensibilidad
" Cloranfenicol 100% sensibilidad
Laboratorio de Bacteriología ISP, Epidemiología MINSAL
Infecciones invasoras por Hib años

1997-2005
Lagos R. Taller de Meningitis OPS 2007

3
Meningitis meningocócica
! El año 2009 se notificaron 101 casos de meningitis
meningocócica y el año 2010 80 casos
! Incidencia en disminución, enfermedad de baja endemia a contar
del año 2001. 0.5 por 100.000 habitantes el año 2010.
! 64% de los casos en menores de 4 años
! Letalidad 14% año 2010
! 57% de los casos confirmados
! Serogrupos: B 65%, C 13%, W135 12%, Y 7%, Z 3%
! Sensibilidad año 2009
" Penicilina 23 % sensibilidad, 77% intermedio, 0% resistencia
" Ceftriaxona 100% sensibilidad
" Ciprofloxacino y rifampicina 100% sensibilidad
Laboratorio de Bacteriología ISP, Epidemiología MINSAL
www.epi.minsal.cl
4
Streptococcus pneumoniae
! Principal agente de MBA en < 5 años, especialmente en lactantes

(61% de las meningitis en EUA)
! 74-94% de los serotipos asociados a meningitis están contenidos en
la vacuna polisacárida 23 valente, sin embargo la eficacia de esta
vacuna en la prevención de meningitis no ha sido probada
! Prevención de enfermedad invasora con vacuna heptavalente
97.4%, disminuyó Spn multirresistente en forma transitoria
! Disminución de 59% en las tasas de meningitis en < 2 años
vacunados. Disminución de 33% en < 5 años (0.8 a 0.55 casos/
100.000 habitantes)
! Aumento de los casos en EUA de meningitis por serotipos 19 A, 22F
y 35 B post introducción de la vacuna heptavalente
Dagan R. Lancet Infect Dis 2008; 8: 785-95; Hsu H. NEJM 2009; 360: 244-56
Situación Spn en el país

! Predominio en < 5 años
! Presencia de serotipo 5
! Tasa de mortalidad 14%
! Tasa de invasividad es mayor en el serotipo 5
" Hospitalizados 6.9 % vs ambulatorios 2.8%, p=0.001
! Tasa de mortalidad por serotipos
" Serotipo 5 25%
" Serotipo 1 17%
" Otros serotipos 19%
Lagos R. J Infect Dis 2008; 198:
5
Principales serotipos Spn en

166 casos de meningitis, en niños
de 0-15 años. RM. Años 2000-2006
Lagos R. Taller de Meningitis OPS 2007
Diagnóstico
! Gram
" 90% S.treptococcus pneumoniae
" 80% Neisseria meningitidis
" 30% Listeria monocytogenes
! Inmunocromatografía
" 100% en 122 casos de meningitis por S pn
! Cultivo
! RPC en tiempo real
" Vigilancia de laboratorio universal en meningitis < 5 años
" Pacientes con uso de antimicrobianos previos
" Gram sin microorganismos
" Cultivo negativo a las 72 hrs
PIDJ 2005; 224: 1093-8
6
Uso de corticoides
! Comparación de corticoides vs placebo en relación a sordera,

daño neurológico y outcome
! 24 estudios
! 4041 participantes: 2024 dexametasona y 2017 placebo
" Mortalidad similar 18 vs 20%, RR 0.92 (IC 95% 0.53-1.05, p=0.18)
" Tendencia a menor mortalidad en adultos RR 0.94 (IC 95%:
0.53-1.05, p=0.09)
" Uso de corticoides antes y después del uso de antimicrobianos
no muestra diferencias
" No hay estudios en RN
" Uso concomitante de corticoides y vancomicina no reduciría los
niveles (dos estudios), se recomienda la observación cuidadosa
de los pacientes Brouwer M. et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010; 9: CD004405
Efectos
" Ricard adversos
J. Clin Infect 250-5, Klugman K. Antimicrobial Agents Chemother 1995; 39: 1988-92.
fiebre
Dis 2007; 44:
Uso de corticoides
! Análisis de subgrupos por agente etiológico
" Disminuye sordera en casos de Hib (RR 0.34, IC 95% 0.20 to 0.59)
" Disminuye la mortalidad en meningitis por S. pn (RR 0.84, IC 95%: 0.72-
0.98
" Un efecto significativo en la mortalidad por N. meningitidis (RR 0.71, IC
95%: 0.95 1.04)
! No hay beneficio con el uso de corticoides en países en
desarrollo, si en países desarrollados
" Disminuye la sordera severa (RR 0.51, IC 95% : 0.35 to 0.73)
" Disminuye algún tipo de sordera (RR 0.58,IC 95% 0.45-0.73)
" Disminuye secuelas neurológicas acorto plazo (RR 0.64, IC 95%: 0.48 to
0.85)
7
Brouwer M. et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010; 9: CD004405


8


9
Uso de glicerol
! Estudio randomizado comparado a placebo

! 654 pacientes en LA
! Glicerol 1.5 g/k por vía oral cada 6 horas por dos días
! Disminución de:
" Secuelas neurológicas graves (RR 0.31, IC 95% 0.31.0.76)
" Secuelas neurológicas (RR 0.44, IC 95% 0.25- 0.76, p=0.03)
" Mortalidad (RR 0.55, IC 95%: 0.32-0.93, p=0.027)
! Estudio randomizado en 383 niños no mostró disminución de
sordera, asociado a estado al momento de la presentación y
edad
Peltola H. Clin Infect Dis 2007; 45: 1277-86, Pediatrics 2010; 125: e1-8
10
Tratamiento
! Uso de antimicrobianos bactericidas
! Cumplir parámetros FC/FD de predictores de
eficacia
"T/CIM mayor a 40% (en infecciones severas
80%) para !-lactámicos en el órgano/sistema
! Resistencia en vigilancia local inferior a 10%
! Resistencia < 5% en infecciones severas
! Bajo costo
! Ceftriaxona. Esterilización del LCR a las 24 hrs de
tratamiento
Int J Antimicrob Agents 2005; 26: 408-11; Grubbauer HM. Chemotherapy 1990; 36: 441-7
Puntos de corte susceptibilidad Spn

(CIM)
# #4B 2 5 ' ( #4B 2 5

4 #5 4 )$" #5
# @ 81
8> @ :1
8
$ " 3 <1
8
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8
11
Casos de meningitis por Spn niños 0-15 años RM,

Santiago. CVD Chile
$ )
$ " ?0=
# #$ $ ; 0;
Skarmeta M. CVD, Chile
'# !% ! * $ ) : 99 # #
% #! " #83
9= 0: 8883: 88?1
0 % 1
88.2
1/3 resistentes a
90 penicilina
72.5
80 12% de
resistencia a
70 cefotaxima
60
50 Penicilina
40 27.5 Cefotaxima
30
20 8.5
3.3
10
0
Sensible Intermedio Resistente
Skarmeta M. CVD, Chile
12
Tratamiento inicial MBA

Edad Tratamiento recomendado
Período de RN Ampicilina 100 mg/k/día cada 8-6

horas según EG
Asociar a aminoglicósidos
o cefotaxima 50 mg/k/ cada 6
horas
Ampicilina en dosis altas en caso
de Listeria monocytogenes
> 3 meses Cefotaxima 100mg/k /día cada 6

horas o
Ceftriaxona 100 mg/k/ día en dos
dosis
Asociado a vancomicina 60 mg/k/d
en 4 dosis
Ajuste de tratamiento Spn

según sensibilidad
Penicilina Cefotaxima Tratamiento
S S Penicilina
R S Cefotaxima o ceftriaxona
R I Cefotaxima o ceftriaxona
asociado a vancomicina
R R Cefotaxima o ceftriaxona
asociado a vancomicina
Más rifampicina 10 mg/k cada
12 horas
13
Duración tratamiento
! Cuatro vs 7 días
! Estudio randomizado 102 casos de MBA, 55 grupo de 4
días y 47 grupo 7 días
! Recuperación similar en tratados 4 días vs 7 días
! Seguimiento 6.3+/- 5 meses, media de visitas 2.8 +/-
1.3. sin diferencias en ambos grupos (p>0.005)
! Necesidad de contar con protocolos de seguimiento
! Estudios avalan tratamiento acortado en meningitis
meningocócica
! En MBA por S. pneumoniae al menos 7 días
Roine I. Ped Infect Dis J 2000; 19: 219-22
Clin Infect Dis 2004; 39:1267-84

14
Cuando repetir una PL
! Meningitis neonatal
" 48-72 hrs en infección por G(-)
" Al finalizar tratamiento
! Post período neonatal
" Evolución desfavorable
" Meningitis en inmunosuprimidos
" Meningitis por agentes resistentes o atípicos
" Meningitis por neumococo resistente con uso de vancomicina
Int J Antimicrob Agents 2005; 26: 408-11
Agentes de meningitis neonatal

! Streptococcus agalactiae
! Agente de meningitis en < 3 meses
! Disminución en 30 veces con el uso de profilaxis intraparto y
tamizaje prenatal
! Serotipo III más frecuente en EUA
! Estudio en 58 cepas chilenas: 13 de meningitis
" 37 patrones electroforéticos
" Serotipo III alto grado de heterogeneidad con 21 subtipos
" Serotipo Ia 9 subtipos y Ib 1 subtipo
" Aparición de resistencia a eritromicina y clindamicina, clon
resistente circulante en el país
" Serogrupo III altamente invasivo , patrón electroforético con altos
niveles de producción de ácido siálico, gen hyl B presente
Schrog S. MMWR Recomm Rep 2006; 51(RR 11): 1.22, Johri A.Nat Rev Microbiol 2006; 4: 932-42, Bidet P. J
Infect Dis 2003; 188: 1132-7; Rojo P. Rev Med Chile 2008; 136: 606-12
15
Rojo P. Rev Med Chile 2008; 136: 606-12

Listeria monocytogenes
! Aislamiento ocasional en el país

! Vigilancia ISP desde el año 2004, 45 muestras para
confirmación
! Año 2008 aumento de casos en embarazadas
! Brote asociado a queso Brie y Camembert, 55% de los
aislados serogrupo IV clon 009
! El año 2009 segundo brote clon tipo 001 relacionado a
productos cárneos
! Casos de meningitis en RN
Noriega LM. Rev Chil Infectol 2008; 25: 342-9, Alcayaga S. Rev Chil Salud Publica 2008; 12: 188-95
16
Solari V. Autoridad Sanitaria RM

Informe SIREVA II. Serotipos de ENI < 2

años. Años 2000-2005
Neumonía Meningitis Total
VCP7 59.3% 59.3% 59.3%
VCP10 79.7% 73.5% 76.7%
VCP13 91.1% 83.2% 87.3%
Castañeda E y cols. Pediatr Infect Dis J 2009;28: e265–e270
17
Tendencia meningitis con uso vacuna

conjugada Spn
Clin Infect Dis 2008; 46: 166-72
Vacunas N. meningitidis
! Vacunas conjugadas ACYW135

! Vacuna conjugada meningoco C
" Indicación en caso de brotes por este agente
" Introducida en esquema de inmunización británico
! Vacunas meningococo B recombinante
Findlow J. Clin Infect Dis 2010; 51: 1127-37; Snape M. Lancet Infect Dis 2005; 2: 21-30, Snape JAMA 2008; 299: 217-9
18
Profilaxis meningitis
! Indicada solo en caso de infección meningocócica y meningitis
por Haemophilus influenzae
" Inicio las primeras 24 hrs, máximo 10 días
! A quienes indicar profilaxis?
" Personas que vivan en el mismo domicilio o en contacto con el caso
" Asistentes a sala cuna y jardines infantiles
" Colegios y universidades (compañero de banco)
" Personal de salud en contacto con secreciones respiratorias (intubación,
manejo de TE sin protección)
! Con qué ?
" Rifampicina
< 1 m: 5 mg/kg cada 12 h por 2 días, >1 m:10 mg /k cada 12 horas por 2 días
Adultos: 600 mg cada 12 h por 2 días
" Ciprofloxacino
500 mg vo por una vez
" Ceftriaxona
< 15 años: 125 mg im por 1 vez, > 15 años: 250 mg im por 1
vez
Conclusiones
! La meningitis sigue siendo un cuadro grave que requiere un

diagnóstico y tratamiento oportuno
! Es necesario conocer la epidemiología local y la susceptibilidad
antimicrobiana de las cepas prevalentes para indicar el
antimicrobiano adecuado
! Se debe trabajar en grupos colaborativos ad hoc
! Requiere una vigilancia activa y universal para evaluar el
impacto de la introducción de las nuevas vacunas
! Uso de corticoides en niños no disminuye la mortalidad ni las
secuelas neurológicas, si la sordera
19

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! La meningitis aguda bacteriana es una emergencia antimicrobiana

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Situación Spn en el país

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! Comparación de corticoides vs placebo en relación a sordera,

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Brouwer M. et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010; 9: CD004405

Brouwer M. et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010; 9: CD004405

Brouwer M. et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010; 9: CD004405

Brouwer M. et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010; 9: CD004405

Brouwer M. et al. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010; 9: CD004405

Programa de educación médica continua 2011

! Estudio randomizado comparado a placebo

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Puntos de corte susceptibilidad Spn

# #4B 2 5 ' ( #4B 2 5

# #4B 2 5 ' ( #4B 2 5

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Casos de meningitis por Spn niños 0-15 años RM,

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Tratamiento inicial MBA

Período de RN Ampicilina 100 mg/k/día cada 8-6

> 3 meses Cefotaxima 100mg/k /día cada 6

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Ajuste de tratamiento Spn

Penicilina Cefotaxima Tratamiento

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Roine I. Ped Infect Dis J 2000; 19: 219-22

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Clin Infect Dis 2004; 39:1267-84

Cuando repetir una PL

Int J Antimicrob Agents 2005; 26: 408-11

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Agentes de meningitis neonatal

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