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NEUMONA INTRAHOSPITALARIA

Dr. Jorge Morn Acua


HOSPITAL NACIONAL DOS DE MAYO SERVICIO DE NEUMOLOGIA

NIH
DEFINICION: Nuevos infiltrados pulmonares que ocurren luego de 48 horas de ingreso hospitalario. NAV: Neumonia asociada a la ventilacion mecanica, es la NIH que aparece en pacientes tratados con ventilacion mecanica.

NIH
SUBGRUPOS:
TEMPRANO, cuando aparece en los primeros 5 dias de ingreso hospitalario o de la VM. * Causada por germenes de la comunidad (neumococo, H.influenzae, atipicos,etc). TARDIA, se desarrolla despus de 5 das de hospitalizacin. Causada por patgenos hospitalarios.

NIH
NEUMONIA CIERTA: Infiltrados pulmonares con secreciones traqueales purulentas: a) Cavitacion,(RxT, TAC), y cultivo de material de puncin. b) Evidencia histolgica de neumona (Biopsia o necropsia) y cultivo + de parnquima

NIH
NEUMONIA PROBABLE: Infiltrados pulmonares con secreciones traqueales purulentas: a) Cultivo cuantitativo, CP>103 ufc/ml, BAL >104 ufc/ml. b) Aislamiento de microorganismo por hemocultivo. c) Aislamiento de microorganismo en liquido pleural. d) Evidencia histolgica de neumona.

INCIDENCIA Y PREVALENCIA
NIH: 5-10 casos X 1000 ingresos hospitalarios. Pacientes en VM: 15% con una mediana de 3 das de VM para su comienzo. 1-3% por da de VM.

ETIOLOGIA Y PATOGENIA
Colonizacin por flora normal o patgenos hospitalarios. Dichos grmenes presentes en la orofaringe y estructuras contiguas colonizan las secreciones bronquiales. Aspiracin de secreciones contaminadas que finalmente alcanzan parnquima pulmonar.

ETIOLOGIA Y PATOGENIA
Otros mecanismos:
*Inhalacin de material aerosolizado. *Siembra de hematgenos *Diseminacin desde estructuras contiguas

Los patgenos varan segn:


* La poblacin en estudio * La enfermedad de base * Tiempo de exposicin al riesgo * El lugar de ingreso

ETIOLOGIA Y PATOGENIA
Las etiologas cambian segn los pases, ciudades, hospitales y hasta entre diferentes reas dentro de un mismo hospital.

PATOGENO GRAM NEGATIVOS


Pseudomona aeruginosa Acinetobacter spp Stenotrophomonas maltophilia Enterobacterias Haemophilus spp Moraxella catarrhalis Legionella spp Otros bacilos gramnegativos

NUMERO (%)
1205 (21.4) 479 (8.5) 120 (2.1) 1010 (17.9) 350 (6.2) 29 (0.5) 9 (0.2) 150 (2.7)

PATOGENO GRAM POSITIVOS


Estafilococo aureus Estafilococo coagulasa ( ) Estreptococo pneumoniae Otros Estreptococos sp Enterococos sp FLORA DE LA VA SUPERIOR ANAEROBIOS HONGOS VIRUS OTROS PATOGENOS

NUMERO (%)
1226 (21.7) 89 (1.6) 185 (3.3) 340 (6.0) 38 (0.7) 144 (2.5) 30 (1.5) 119 (2.1) 22 (0.4) 157 (2.8)

ASPECTOS PRINCIPALES Y RECOMENDACIONES DIAGNSTICAS


1) HC til: - Para deginir severidad - Para excluir otros focos de infeccin - Para revelar la presencia de condiciones especficas que puedan influenciar en probables patgenos etiolgicos

ASPECTOS PRINCIPALES Y RECOMENDACIONES DIAGNSTICAS


2) Rx P-A y Lateral: - Severidad - Complicaciones

3) Traqueobronquitis purulenta: Puede imitar NIH y NAVM ATB? 4) Sat O2 Aporte adecuado O2

ASPECTOS PRINCIPALES Y RECOMENDACIONES DIAGNSTICAS


4) * AGA Si sospecha de deseq. Ac-B y en todos los que ingresaron a VM. * Electrolitos
* Hg completo * Bioq. Renal * Bioq. Heptica Determinaran DISFUNCIN MULTIORGANICA Ayuda definir SEVERIDAD

ASPECTOS PRINCIPALES Y RECOMENDACIONES DIAGNSTICAS


5) Hemocultivos (principal NAVM) 6) Si derrame pleural Toracocentesis (derrame paraneumonico, Enpiema) 7) Muestra de secreciones del Tracto respiratorio bajo (TRB), antes del cambio de ATB: * Aspirado endotraqueal * BAL * Cepillo protegido

ASPECTOS PRINCIPALES Y RECOMENDACIONES DIAGNSTICAS


8)* Si cultivos (-)s Casi descarta Excepto virus,Legionella NIH * Si tienen sg. Clnicos de Infx. Investigar focos extrapulmonares de Infx.
9) Paciente con SDRA (difcil demostrar deterioro radiolgico), al

menos uno de los 3 criterios clnicos, debieran conducir a test. Diagnsticos.


I) INESTABILIDAD HEMODINAMICA II) DETERIORO EN AGA III) OTROS SIGNOS DE NEUMONA

FACTORES DE RIESGO PARA PATOGENOS MDR QUE CAUSAN NIH Y NAVM


Tx antimicrobiano en los ltimos 90 das Hospitalizacin actual de 5 das o ms Alta frecuencia de resistencia ATB en la comunidad o en la unidad especfica del hopsital

FACTORES DE RIESGO PARA PATOGENOS MDR QUE CAUSAN NIH Y NAVM


Presencia de factores de riesgo para HACP (asociada a cuidados de salud). - Hospitalizacin por 2 ms en los ltimos 90 das - Residencia en acilos o casas de reposo. - Tx de infusin domiciliaria (incluyendo ATBs) - Dilisis crnica en ltimos 30 das. - Cuidado de heridas en casa. - Miembros de la familia con patgenos MDR Enfermedad y/o Tx inmunosupresora.

ESTRATEGIA DE MANEJO EN SOSPECHA DE NIH, NAVM, HACP


La decisin para descontinuar ATB puede diferir dependiendo del tipo de muestra recolectada (PSB, BAL o aspirado endotraqueal) y si los resultados son reportados en trminos cuantitativos o semicuantitativos.

Sospecha de NIH. NAVM,HCAP

Obtener muestras de TR bajo para cultivo (cuantitativo o semicuantitativo) y microscopa

A menos que existan ambos, una sospecha clnica baja para neumona Y microscopa negativa de TR bajo, empezar terapia antimicrobiana Empieza usando algoritmo Fig. 2 y datos microbiolgicos locales

Mejora clnica en 48-72 horas


NO SI

Fig. 1

NO
CULTIVOS (+)

CULTIVOS (-)

Investigar otros patgenos Complicaciones, otros Dxs u otros sitios De infeccin

Investigar otros patgenos Complicaciones, otros Dxs u otros sitios De infeccin

FIG 1
SI

Cultivos (-)

Cultivos (+)

Considerar detener ATB

De-escalonar ATB Si es posible Tx a pctes seleccionados Por 7-8 das y detener

Fig.2

ALGORITMO PARA INICIAR TX ATB AMPRICA PARA NIH, NAVM, HCAP

Sospecha de NIH, NAVM, HCAP

Inicio tardo (5 das) o factores de riesgo Para patgenos MDR (tabla2)

NO

SI
Tx ATB de espectro Ampliado para Patgenos MDR

Tx ATB de Espectro limitado

Tab3

Tx ATB emprico inicial para NIH, NAVM, HCAP, sin factores de riesgo conocidos para patgenos MDR, inicio temprano y sin enfermedad severa
PATGENO POTENCIAL Estreptococo neumoniae Haemophilus influenzae Estafilococo Meticilina sensible bacilos G(-) entricos sensibles a ATB Eschericha coli Klebsiella neumoniae Enterobacter especiaes Proteus especies Serratia marcenses ATB SUGERIDO Ceftriaxona Levofloxacino, Norflox. Ciprofloxacina Ampicilina/Sulbactam

Ertapenem

Tx emprica inicial para NIH, NAVM en pacientes con Enf. de inicio tardo o factores de riesgo para patgenos MDR y neumona severa
PATOGENOS POTENCIALES

TX ATB COMBINADA
Cefalosporina antipseudomona(ap) (cefepime/ceftazidime) Carbapenem ap (imipenem/meropenem) -lactmico/Inhibidor lactamasa (piperacilina/tazobactam) + Fluoroquinolona ap (ciprofloxacino) Aminoglucsido (Amika, genta, tobra) + Linezolid o vancomicina

Patgenos de Tabla 3 Patgenos MDR Pseudomona aueruginosa Klebsiella neumoniae(ESBL+) Acinetobacter especies

Estafilococo aureus MRSA

DOSIS ENDOVENOSA INICIAL (ADULTOS)


ATB Cefalosporina ap cefepime ceftazidima Carbapenem Imipenem Meropenem lactmico/I!lactamasa Piperacilina-tazobactam DOSIS
1-2g c/8-12h 2 g c/8h 500mg c/6h-1g c/8h 1g c/8h 4.5 g c/6h

DOSIS ENDOVENOSA INICIAL (ADULTOS)


ATB Aminoglucsidos Gentamicina Tobramicina Amikacina Quinolonas ap Ciprofloxacino Vancomicina Linezolid DOSIS
7mg/kg/da 7mg/kg/da 20 mg/kg/da 400mg c/8h 15mg/kg c/12h 600 mg c/12h

COMPLICACIONES
- Descartar enfermedades que imiten NIH * Inflamatorias * Degenerativas - Alteracin de la funcin cardiopulmonar - Procesos sobreimpuestos (Neumonitis por HSV-1)

PRONOSTICO NIH
Depende de: - Funcin cardiopulmonar subyacente - Defensas del husped

PREVENCION
Educacin Vigilancia epidemiolgica Adecuado numero y capacitacin de personal de enfermera y fisioterapia Estrategias para evitar intubacion endotraqueal y ventilacion mecanica Destete en tiempo adecuado Prevencion del contagio de persona a persona. Lavado de manos

PREVENCION
Uso de guantes Prevencion de aspiracion de secreciones contaminadas. Posicion del paciente Evitar grandes volumens gastricos Adecuado uso de alimentacion enteral Prevencion de la contaminacion/aspiracion de secreciones del circuito respiratorio y sus interfases Circuitos externos en condiciones adecuadas

PREVENCION
Cuidado con los fluidos para humidificacin Humidificadores activos e intercambiadores de humedad y temperatura. Aspiracin de secreciones respiratorias. Nebulizadores de pequeo volumen para la administracin de medicacin.

PREVENCION
Consideraciones en relacin a tubo endotraqueal y traqueostomia. Prevencin de hemorragias por ulceras de stress. Uso de antispticos y antibiticos Decontaminacion selectiva del tubo digestivo Antibiticos sistmicos profilcticos Vacunacin Inmunomoduladores/Ganma globulina

MORTALIDAD
Varia entre el 24 y 76% Los pacientes con NIH por ventilacin mecnica presentan un riesgo de muerte entre 2 y 10 veces mayor que los pacientes sin VM.

FACTORES DE RIESGO
LOS MAS IMPORTANTES: - Intubacin endotraqueal - Ventilacin mecnica invasiva - PREVENIBLES: * Bronco aspiracin * Depresin del sensorio * Uso de anticidos o bloqueadores H2 * Presencia de sonda naso gstrica

FACTORES DE RIESGO
* NO PREVENIBLES:
Edad > 60aos EPOC Alteracin en la VA superior Gravedad (APACHE II) Enfermedades neurolgicas Traumatismos Ciruga

TRATAMIENTO
- Cefalosporinas de 3a Generacin * Ceftazidima - Cefalosporinas de 4a Generacion *Cefepime - Carbapenem: * Imipenem * Meropenem - Piperacilina/Tazobactam - Amikacina - Aztreonam

TRATAMIENTO
Ciprofloxacina Levofloxacino Moxifloxacino Clindamicina Metronidazol Antinfungicos