Ivss – Hospital Dr.

Rafael Calles Sierra

Punto Fijo – Edo.Falcon
Postgrado De Medicina Interna
Universidad Nacional Experimental
“Francisco De Miranda”
Servicio: Medicina Interna

CASO CLINICO

DRA. DIVIANA DAVILA

R2 MEDICINA INTERNA
 Nombre y Apellido: J.A
Edad: 18 años
DATOS DE C.I; 30,892709
IDENTIFICACIÓN Historia # 27-38-46
Dirección: Punto fijo

HISTORIA CLÍNICA

MOTIVO DE CONSULTA: “Debilidad generalizada y fiebre”

ENFERMEDAD ACTUAL: se trata de paciente masculino de 18 años de edad, natural y procedente de la

localidad, sin comorbilidades aparentes cuyo familiar refiere inicio de enfermedad actual hace 2 meses
aproximadamente , caracterizado por presentar astenia, por persistir sintomatología y agregarse al cuadro
clínico tres días previos a su ingreso fiebre en 40, precedida de escalofríos, que cede bajo la administración de
acetaminofén con recidiva a las 2 horas, acude a facultativo de su localidad donde en vista de hallazgos de
laboratorio deciden referir a este centro donde se evalúa se decide su ingreso
 HISTORIA CLINICA
ANTECEDENTES PERSONALES (DATOS APORTADOR POR FAMILIARES):
Refiere intervención quirúrgica por apendicetomía hace 15 años sin complicaciones,
refiere circuncisión hace 8 años sin complicaciones, niega hipertensión arterial sistémica,
diabetes mellitus, asma bronquial y alergia a medicamentos.

ANTECEDENTES FAMILIARES: Madre viva de 49 años aparentemente sana, padre

vivo de 56 años aparentemente sano, 2 hermanos vivos aparentemente sanos.

HABITOS PSICOBIOLÓGICOS: Refiere sueño tranquilo de 8 horas, refiere hábito

etílico hace 1 año tipo cerveza de manera ocasional sin llegar a la embriaguez, niega
hábito cafeico, niega hábito tabáquico, ocupación estudiante, religión cristiano-
evangélico.
 HISTORIA
CLINICA

EXAMEN FISICO DE INGRESO

Paciente que luce en regulares condiciones generales, febril al tacto, eupnéico, llenado
capilar < 2 segundos.

TA: 100/70 MMHG TAM: 80MMHG FC 130LPM FR 18 RPM STO2 98% FiO2 21%
Temperatura: 39.5º

PIEL: Fototipo III, con elasticidad y turgencia conservada, palidez cutáneo mucosa
marcada.
CARDIOPULMONAR: Tórax simétrico, normoexpansibles, ruidos cardiacos rítmicos
sincrónicos con pulsos periféricos sin soplos, vibraciones vocales conservadas en
ambos campos pulmonares, ruidos respiratorios audibles en ambos hemitórax sin
agregados.

ADBOMEN: Plano, ruidos hidroaéreos presentes, blando, depresible, doloroso a la

palpación profunda a nivel de fosa ilíaca y flanco derecho, se palpa masa en fosa iliaca
derecha adherida a planos profundos y hepatoesplenomegalia, se palpan ganglios
linfáticos inguinales hepatometría: LPD: 9 cm LMCD: 10 cm LAAD: 11 cm.

EXTREMIDADES: Simétricas, móviles sin edemas.

NEUROLÓGICO: Vigil, orientado en tiempo espacio y persona, lenguaje claro y

coherente, pupilas isocóricas normo reactivas a la luz, fuerza muscular braquiocrural
bilateral V/V, normo tónico, normorefléxico.
LABORATORIOS 12/01/2023 14/01/2023 17/01/2023 20/01/2023 25/01/2023 01/02/2023 2/2/2023
HEMOGLOBINA 6.5 g/dl 4.7 g/dl 7.7 g/dl 6.6 g/dl 5.8 7.4 7.0
HEMATOCRITO 18.6 % 12.7 % 21.1 % 18.4 % 16.7 19.2 19.4
CTAS BLANCAS 4.200 mm 3
0.500 mm 3
0.600 mm 3
0.400 mm 3
1.200 3.300 1.4
SEG 86.3 % 84 % 72.9 % 23.5 % 21.2 24.5 36.4
LINF 18.9 71.7 72.3 64.9 57.6
PLAQUETAS 23.000 mm 3
13.000 mm 3
3.000 mm 3
4.000 mm 3
12.000 46.000 57.000
GLICEMIA 115

UREA 23.8 mg/dl 51.2 mg/dl 14 mg/dl

CREATININA 0.66 mg/dl 0.80 mg/dl 0.81 mg/dl

SODIO 141.3 mmol/l 131.5 mmol/l

POTASIO 4,94 mmol/l 4.36 mmol/l

CLORO 111.6 105.9

PROTEINAS TOTALES 4.8
ALBUMINA 3.0
GLOBULINA 1.8
RELACION A/G 1.67
TGO 45
TGP 60
BILIRRUBINA TOTAL
BILIRRUBINA DIRECTA
BILIRRUBINA INDIRECTA
TP Paciente 12.9 s 16.30
TPT Paciente 78 22.5
TFG
VAN 720 591 113,4 283
DIAGNÓSTICOS DE INGRESO:

1) Neutropenia febril.
2) Pancitopenia:
2.1) Leucopenia leve.
2.2) Anemia severa normocítica-normocrómica.
2.3) Trombocitopenia severa.

Comentario: se evalúa paciente sin comorbilidades aparentes quien refiere

inicio de enfermedad actual 2 meses previos a su ingreso caracterizado por
presentar astenia concomitantemente cefalea holocraneana de moderada a
fuerte intensidad que alivia con la administración de AINES en vista de
persistir sintomatología y agregarse al cuadro clínico dolor abdominal de
gran intensidad en fosa iliaca derecha que se irradia a flanco derecho sin
acalmia deciden acudir a este centro donde se evalúa y se ingresa
 Evolución Intrahospitalaria:

Paciente que en su primer dia de evolución intrahospitalaria se solicita frotis de

sangre periférica, hemograma, reticulocitos, serología viral, perfil hepático. Ya
que paciente presentaba para el momento de ingreso pancitopenia: descartando
alguna etiología viral, hepática o hematológica como síndrome
linfpproliferativos vs aplasia medular.