Historia Clínica Neonatal

Dr. Edilberto Pérez Torres

Medico – Pediatra
CMP. 52502 – RNE. 23206
Historia clínica del Recién
Nacido
 Filiación
Materna y Paterna:
 Nombres y apellidos
 Edad
 Domicilio
 Procedencia
 Lugar y fecha de nacimiento
 Grado de instrucción
 Actividad
 Antecedentes pre- gestacionales

Antecedentes familiares:
 Antecedentes hereditarias
 Infecciones
 Malformaciones
 Gestaciones multiples

Antecedentes del padre

 Antecedentes personales generales
maternos
 Socioeconómicos: Grado de instrucción, nivel
socioeconómico, estado nutricional.
 Médicos: Infecciones, diabetes, enfermedades
cardio-respiratorias, renales, metabólicas,
malformaciones, infertilidad, etc.
 Quirúrgicos: Cirugías previas, fechas
 Hábitos: Alcohol, tabaco, drogas, estimulantes.
 Tratamientos recibidos en el último año: anavulatorios, DIU,
anticonvulsivantes, sedantes, antidiabeticos,
antihipertensivos
 Antecedentes obstétricos

 Número de gestaciones
 Paridad: Número de partos a termino, número
de prematuros, número de abortos y número
de hijos vivos en la actualidad.
 Detalles de embarazos previos: Fecha y lugar
del parto, duración y características del
embarazo, tipo de parto o aborto, sexo, peso
y estado del RN, tipo de lactancia y puerperio,
fecha del ultimo parto.
 Embarazo actual

 Antecedentes prenatales: FUR, FPP, EG, Patologías

(gestación múltiple, HTA, toxemia, cardiopatías,
diabetes, infecciones, hemorragias, tratamientos
recibidos, hospitalizaciones, exposición a
radiaciones, drogas, alcohol, tabaco, etc.
 Embarazo actual: Examen clínico
materno

 General: Talla, peso previo y evolución, PA, examen

general.
 Ginecológico: Genitales externos, especuloscopía,
tacto vaginal, examen de mamas.
 Obstétrico: Exploración externa (AU, FCF,
movimimientos fetales), pelvimetría.
 Exámenes auxiliares: Grupo y Rh, hemograma, Hb,
Hcto.Glicemia, serologicas, ECO, PAP, colposcopía
examen fetal (ecografía, amniocentecis, etc).
 Dosis de vacuna antitetánica recibida
 Parto: Control del periodo dilatante:

 Inicio del trabajo del parto: Hora y tipo (espontáneo o inducido)

 Duración de cada periodo del trabajo del parto
 Evolución de la dilatación y borramiento cervical
 Evolución de la variedad de posición y altura de presentación.
 Control de la dinámica uterina: evolución de la frecuencia,
duración e intensidad de las contracciones.
 Estado de las membranas: Hora y tipo de rotura (espontánea o
artificial) características del liquido amniótico.
 Control de la FCF: aceleraciones y desaceleraciones.
 Controles maternos: signos vitales, fármacos administrados
(analgésicos, anestésicos, oxitócicos, antibióticos. etc.)
 Datos del periodo expulsivo

 Terminación del parto: Hora y tipo (eutocico o

distócico, tipo de distocia), episiotomía, desgarros.
 Medicación recibida.
 Complicaciones: hemorragia, fiebre, convulsiones,
etc.
 Características del LA, placenta y anexos.
 Datos del puerperio:

 Controles de funciones vitales de la madre

 Involución uterina
 Características de los loquios
 Recién nacido

 Sexo,
 APGAR (al minuto y a los 5 minutos).
 Medidas de reanimación.
 Edad gestacional
 Peso, adecuación del peso para la EG
 Somatometría
 Examen físico
 Enfoque de riesgo:

 Si tiene algún factor de riesgo consignar cual, para

facilitar que se tomen las decisiones destinadas a
garantizar una óptima condición de salud del RN
Gracias