Fisiopatología de diarrea

Wilmer Guzmán Ventura

INTERNISTA - NEFRÓLOGO
Absorción y secreción intestinal de electrólitos
 Absorción y secreción
intestinal

CFTR, regulador de conductancia transmembrana de la

fibrosis quística
NHE, intercambiador sodio-hidrógeno
SLC26A3, transportador de solutos
SLC26A6 (conocido anteriormente como PAT-1 [posible
transportador de aniones])
Estructura funcional de la mucosa intestinal
Absorción de sodio en vellosidad
Secreción cloro en cripta
 Mediadores intracelulares de la secreción intestinal
SEGUNDOS MENSAJEROS Y CANAL CLORURO
Componentes que regulan el transporte de iones en el intestino

(1) Neuronas sensibles a estímulos

mecánicos y químicos
intraluminales (alimentos,
ácidos biliares o enterotoxinas)
(2) Interneuronas de los plexos
mientéricos o submucosos
(3) Neuronas secretoras de
acetilcolina (ACh)
(4) Interacciones: neuronas
secretoras – células
inmunitarias y células
paracrinas
 AGENTES QUE ALTERAN TRANSPORTE INTESTINAL

Agentes que aumentan la absorción intestinal e inhiben la secreción Agentes que disminuyen la absorción y estimulan la secreción

Nutrientes -Toxinas bacterianas

. Glucosa . Toxina del Vibrión colérico
. Aminoácidos . Toxinas de Escherichia coli
. Péptidos - Contenidos del lumen intestinal
. Ácidos grasos volátiles (colon) . Ácidos biliares
. Ácidos grasos de cadena larga (colon)
Neurotransmisores o neuromodulares - Neurotransmisores o neuromoduladores
. Neuropéptido Y . Acetilcolina ,
. Noradrenalina . Prostaglandinas
. Dopamina . Leucotrienos
. Somatostatina . Serotonina
. Encefalinas . Histamina
. Angiotensina . Péptido intestinal vasoactivo
. Glucocorticoides . Neurotensina Colecistokinina
. Secretina Glucagón
. Bradicinina Sustancia P
. Radicales libres de oxígeno
. Factor de activación plaquetaria (FAP)
. Bombesina Trifosfato de adenosina (ATP)
Diarrea aguda Diarrea persistente Diarrea crónica

Menos 2 semanas De 2 a 4 semana Dura más de 4 semanas

Secretora, osmótica,
90% infecciosa Usual infecciosa esteatorrea, inflamatoria,
dismotilidad

10% fármacos, toxinas,

isquemias Giardia, C. difficile, E.
histolytica, Cryptosporidium, Usual no infecciosa
Campylobacter
1° Causa de diarrea aguda: infecciones
2° Causas de diarrea aguda no infecciosa:

EFECTOS MEDICAMENTOS: antibióticos, antiarrítmicos, antihipertensivos, AINEs, antidepresivos, los

antineoplásicos, broncodilatadores, antiácidos y laxantes

COLITIS ISQUÉMICA: > 50 años, dolor agudo, diarrea líquida, abundante, sanguinolenta

DIVERTICULITIS de colon

ORGANO FOSFORADOS, ARSÉNICOS

AMANITA Y OTRAS SETAS

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL inicial

Rev Cubana Pediatr 1999;71(2):86-115
Mecanismos patogénicos de
Invasión mucosa, proliferación intraepitelial y
INVASIVIDAD penetración en lámina propia

diarrea infecciosa PRODUCCIÓN Causan daño celular directo inhibiendo

CITOTOXINAS síntesis proteínas

PRODUCCIÓN Altera balance agua y sodio, mantienen

ENTEROTOXINAS morfología celular

ADHERENCIA Aplana microvellosidad, altera función.

SUPERFICIE MUCOSA Depende pelos, vellos, glicoproteínas
Factores patogénicos en diarrea
Shigella, E coli enterohemorrágica, Giardia o Entamoeba: 10 a 100,
TAMAÑO INÓCULO
Vibrio cholerae: 105 a 108, Salmonella variable
aguda infecciosa

V. cholerae, E. coli enterotoxígena, enterotoxina. E. coli

ADHERENCIA
enteropatógena, E. coli enterohemorrágica

V. cholerae, E. coli enterotoxigénica, Shigella dysenteriae tipo 1,

PRODUCCION TOXINAS
Clostridium difficile

INVASIÓN Shigella y E. coli enteroinvasora, Salmonella, Yersinia enterocolitica

Defensas hospedador en diarreas MICROBIOTA INTESTINAL
99% son bacterias anaerobias dependen de pH ácido y
ácidos grasos volátiles generados por los microorganismos

Ante menor acidez invaden: Salmonella, G. lamblia.

ÁCIDO GÁSTRICO
Rotavirus sobrevive acidez
infecciosas

MOTILIDAD INTESTINAL Alterado por menor motilidad: atropina, opiácidos

INMUNIDAD Celular y humoral (IgG, IgM, IgA)

GS “O” susceptibilidad a: V. cholerae, Shigella, E. coli

DETERMINANTES GENÉTICOS
O157 y norovirus.
Patógenos y mecanismo de diarrea infecciosa aguda
Agentes causales y el cuadro clínico de la diarrea infecciosa aguda
Intoxicación alimentaria por bacterias
 E. coli patógena intestinal
Rasgo molecular Elemento genético
Tipo patológico Epidemiología Síndrome clínico definitorio causante
STEC Alimento, agua, persona- Colitis hemorrágica, síndrome Toxina Shiga Bacteriófago codificante de
Productora de toxina Shiga persona; todas las edades, hemolíticourémico Stx1 semejante a λ o Stx2
Enterohemorrágica países industrializados

ETEC Alimento, agua; niños Diarrea del viajero Enterotoxinas termoestable y Plásmidos de virulencia
Enterotoxigénica pequeños y viajeros a países termolábil, factores de
en desarrollo colonización

EPEC Persona-persona; niños Diarrea acuosa, diarrea Adherencia localizada, lesión Isla de patogenicidad por
Enteropatógena pequeños y recién nacidos en persistente por adhesión y borramiento plásmido de factor de
países en desarrollo en el epitelio intestinal adherencia EPEC (locus para
borramiento de enterocito
[LEE])

EIEC Alimentos, agua; niños de Disentería Invasión de células epiteliales Múltiples genes contenidos
Enteroinvasora países en desarrollo y los colónicas, multiplicación sobre todo en un plásmido
viajeros en ellos intracelular, diseminación de grande de virulencia
una célula a otra

EAEC ¿Alimentos, agua? Niños de
Enteroagregante países en desarrollo y los
viajeros en ellos; todas las
edades, países
industrializados
Diarrea del viajero, diarrea Adherencia agregante/difusa, Genes de adherencia y toxina
aguda, diarrea persistente factores de virulencia cromosómicos o de plásmidos
regulados por AggR
 Causas de diarrea del
viajero
Turista alemán que visita el Cuzco desde hace 4 días. Presenta diarrea acuosa, 5-7 veces día
acompañado de dolor abdominal, náuseas y vómitos. Recibe hidratación y sintomáticos. Se identificó E
coli enterotoxigénica por método ELISA
 Diarrea secretora infecciosa: Vibrio cholerae

Pérdida agua y electrólitos con igual osmolaridad,

abundante, deshidrata, altera electrolitos y ácido
básico
Vibrio cholerae, E coli enterotoxigénica, shigella spp,
Yersinia enterocolítica y aeromonas

Se adhiere a superficie enterocito

Subunidad B se une gangliósido GM1 de membrana y
libera subunidad A en citosol, activa adenilato ciclasa
que incrementa AMPc intracelular que estimula canal
cloro e inhibe cotransporte sodio y cloro de
vellosidades
Estimula producción prostaglandinas
Activa sistema nervioso entérico
Estimula mayor secreción por 5-HT
 Diarrea osmótica:
rotavirus
Infecta y destruye enterocitos de vellocidad
Lesiona la vellosidad en parche
Migran enterocitos de cripta a vellosidad
Incremento de disacáridos en lumen
intestinal (OSMÓTICA)
Activa sistema nervioso autónomo de pared
intestinal (SECRECIÓN)
MENOR ABSORCIÓN Y MAYOR SECRECIÓN
DIARREA OSMÓTICA Y SECRETORA
 DIARREA OSMÓTICA
Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum, Ciclospora cayetanensis y Microsporidios

Adhesión de protozoos a vellocidad enterocito

Bloqueo entrada agua, electrólitos y micronutrientes
Exceso carbohidratos en lumen intestinal
Bacterias producen ácido láctico
Diarrea ácida con marcado eritema perianal
Produce enterotoxina Shiga
DIARREA DISENTÉRICA INVASIVA
Activa adenilatociclasa Shigella
Causa diarrea secretora
Invade enterocitos y activa respuesta
inmune inflamatoria (célula M)
Subunidad A: inactiva ribosomas e
inhibe síntesis de proteínas: apoptosis
Subunidades B citolítica ataca enterocito
Actúa como neurotoxina y produce
edema y hemorragias en vasos
pequeños
Ocasiona lesiones y ulceraciones íleon y
colon produce diarrea inflamatoria
Las toxinas Shiga son traslocadas del
intestino a circulación. Se unen a células
efectoras en riñón y ocasionan
síndrome hemolítico-urémico
 DIARREA DISENTÉRICA NO INVASIVA
Escherichia coli enterohemorrágica serotipo O157H7

Adherencia por un plásmido que codifica sus

fimbrias
Produce 1 ó 2 enterotoxinas similares Shiga I
y II (SLT-1 y SLT-2)
Inhiben síntesis de proteínas y causan daño
directo enterocito
(DIARREA DISENTÉRICA)
Causa síndrome hemolítico urémico (anemia
microangiopática, trombocitopenia e
insuficiência renal)
Ingestión de esporas de C. difficile toxígeno
Colonizan parte inferior tubo digestivo
Tiene toxina A (enterotoxina) y toxina B (citotoxina) DIARREA DISENTÉRICA NO
Glucosilan proteínas de GTP que regulan citoesqueleto de actina
Pérdida forma celular, adherencia y uniones ocluyentes
INVASIVA
Aumento de permeabilidad y fuga LEC Colitis por Clostridium difficile:
Toxina A es factor quimiotáctico neutrófilos, macrófagos,
mastocitos y neutrófilos
Liberación PG E2, LT B4 y C2, IL 1, IL 8, FAP, histamina
Formación pseudomembrana colónica con restos necróticos,
moco y células inflamatorias que fluyen afuera de superficie
mucosa
 Complicaciones
post diarreas
infecciosas agudas
 Alteraciones transporte líquidos y electrólitos. Voluminosas, acuosas,
SECRETORA: indoloras y persistente ayuno.
Fármacos, resección intestinal, hormonas,

DIARREA CRÓNICA OSMÓTICA

Osmoles no absorbibles, desaparece sin osmoles.
Laxantes osmóticos, malabasorción carbohidratos

Heces, grasosas (> 14g), fétidas, pérdida de peso.

ESTEATORREA Vibrio cholerae, fibrosis quística, enf, celiaca, espurue tropical.

Dolor, fiebre, sangrados, inflamación, malabsorción e hipermotilidad.

INFLAMATORIA Enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa crónica

Transito intestinal acelerado, diarrea secretora, esteatorrea leve.

DISMOTILIDAD Hipertiroidismo, síndrome carcinoide, procinéticos, síndrome de
colon irritable (dismotilidad a diversos estímulos)
CAUSAS DE DIARREA CRÓNICA SEGÚN MECANISMO
Fisiopatología de neumonía
Componentes
alveolares
Macrófagos
NEUMOCITOS I: planas, intercambian
O2 y CO2. 95%.
NEUMNOCITOS II: dan sostén y
producen surfactante
 Definición
Infección microbiana del
parénquima pulmonar
(región realiza hematosis)
alvéolos, conductos
alvéolos y bronquiolos
respiratorios y la respuesta
contra ellos del
hospedador
Proteínas A y D de sustancia tensioactiva

Partículas menores de 5 μm de diámetro llegan al alveolo. El tamaño de muchas bacterias es 1 μm o más

Mycoplasma, Chlamydophila y Coxiella son entre 5 y 100 veces más pequeñas
Vías de ingreso gérmenes
a) Aspiración desde la orofaringe
b) Inhalación gotitas contaminadas
c) Extensión pleural o mediastínica
d) Diseminación hematógena
 Disfunción macrófagos alveolares y neumonía

Receptores tipo Toll generan oxido

nítrico y EROs
Tabaquismo, anemia crónica,
postración, hipoxemia y las
infecciones virales
Alteraciones de granulocitos,
linfocitos, inmunodeficiencias
congénitas o adquiridas
 Respuesta inmune y
manifestaciones clínicas
Macrófagos inician respuesta inflamatoria
IL 1, FNT ocasionan fiebre
IL-8 y factor estimulante granulocitos causan neutrofilia
pulmonar y periférica y secreciones purulentas
Eritrocitos atraviesan membrana alveolocapilar:
hemoptisis
Mediadores inflamatorios ocasionan fuga alveolo capilar
Fuga capilar ocasiona síndrome de consolidación
pulmonar y hallazgos radiográficos
Sobrecarga capilar ocasiona hipoxemia
La hiperventilación causa alcalosis respiratoria
Disnea ocurre por disminución del volumen y la
distensibilidad pulmonares por la fuga capilar, hipoxemia,
la intensificación del impulso respiratorio, el mayor
volumen de secreciones y a veces el broncoespasmo por
la propia infección
Grave si ocurre disminuciones en volumen y
distensibilidad pulmonar con desviación intrapulmonar de
sangre y causa muerte
SÍNTOMAS
Sindrome de consolidación pulmonar
Proceso de aumento de densidad de parénquima pulmonar por
procesos inflamatorios
Estados fisiopatológicos de la
neumomnía neumocócica
 Estado de congestión o edema

Corresponde respuesta inflamatoria

inicial
Exudado proteináceo y a menudo
bacterias en los alvéolos
Tiempo 1 a 2 días
 Estado de hepatización roja

Parénquima pulmonar rojo, duro y de

consistencia similar a hígado
Exudado proteináceo forma bandas de
fibrina con abundantes neutrófilos y
con extravasación de eritrocitos
Dura 2 a 4 días
 Estado de hepatización gris

Parénquima pulmonar duro,

deshidratado y gris por lisis y
degradación de eritrocitos
Predominan neutrófilos y abundan
depósitos de fibrina y han
desaparecido las bacterias.
Microorganismos escasos
Dura 4 a 7 días
 Estado de resolución

Por acción enzimática degrada la fibrina y se

restablece paulatinamente el aire alveolar
Macrófagos predominan en alveolos
Los exudados y fluidos pulmonar son
eliminados por expectoración y drenaje
linfático
Dura 3 semanas
Etiología de neumonías adquiridas en la comunidad típicas y atípicas

NEUMONÍA LUEGO DE
INFECCIONES VIRALES PREVIAS

Predisponen a colonizacion neumococica

Existe daño mucosa nasofaríngea
Citocinas circuncritas aumenta factores de adhesión
Neumococo se adhiera a través de diversas moleculas
(neumolisina y neuraminidasas)
Etiología de neumonías adquiridas en la comunidad
 Factores epidemiológicos que sugieren posibles causas de la neumonía
extrahospitalaria
Factor Patógenos posibles
Alcoholismo Streptococcus pneumoniae, anaerobios de la boca, Klebsiella pneumoniae, especies
de Acinetobacter, Mycobacterium tuberculosis
EPOC, tabaquismo o ambos Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa, especies de Legionella, S.
pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Chlamydia pneumoniae

Neumopatía estructural (p. ej., bronquiectasia) P. aeruginosa, Burkholderia cepacia, Staphylococcus aureus
Demencia, apoplejía y disminución del nivel de conciencia Anaerobios de la boca, bacterias entéricas gramnegativas
Absceso pulmonar CA-MRSA, aerobios de la boca, hongos endémicos, M. tuberculosis, bacterias atípicas

Viajes a los valles fluviales de Ohio o San Lorenzo Histoplasma capsulatum

Viajes a los estados de la zona suroccidental de EE UU Hantavirus, especies de Coccidioides
Viaje al sudeste asiático Burkholderia pseudomallei, virus de gripe aviar
Ocupación de un hotel o viaje en un crucero en las 2 Especies de Legionella
semanas anteriores
Presencia de gripe (influenza) local Virus de gripe (influenza), S. pneumoniae, S. aureus
Exposición a murciélagos o pájaros H. capsulatum
Exposición a pájaros Chlamydia psittaci
Exposición a conejos Francisella tularensis
Exposición a ovejas, cabras y gatas parturientas Coxiella burnetii
 Neumonía
neumocócica
 S. pneumoniae, causa colonización asintomática, infección
de mucosas o sistémica
 Adaptado adherirse y sobrevivir en nasofaringe.
Infecciones virales predisponen.
 Molecúlas de adhesión, peptidoglicanos y ácidos teicoicos
permiten invasión
 Acidos teicoicos y peptidoglicanos inducen IL-1, IL-6 y FNT
activan complemento y atraen PMN y respuesta
inflamatoria intensa
 Cápsula neumocócica (polisacáridos) es antifagocítica
porque resiste al depósito de complemento
 Neumonía neumocócica

Masculino 62 años inicia escalofríos, fiebre, tos y esputo purulento durante 2 días. Antecedente fumador, alcohólico, HTA con
insuficiencia cardiaca. Mal estado general, T° 39,7 °C, FR 32, PA 106/62 y FC 102. Matidez, diminución murmullo vesicular,
crepitantes base derecha
Radiografía de tórax: zona radiopaca y consolidación. Tinción de Gram de esputo numerosos neutrófilos y diplococos grampositivos
Histología de tejido pulmonar de la autopsia cuando murió a los 2 días del ingreso bajo tratamiento con ceftriaxona y azitromicina y
oxígeno en la unidad de cuidados intensivos
 Neumonía estafilocócica

Masculino 35 años va a emergencia por alza térmica, sin escalofríos y

artromialgias generalizadas de 2 días. Sin antecedentes importantes.
Examen físico T° 38°, resto normal. Se diagnostica resfrío común indica
antitérmicos. Regresa en dos días por fiebre, disnea y dolor torácico. PA
95/60, FC 120, T| 38, FR 30 y SpO 2 del 92% , crepitantes hemitórax
derecho y tercio inferior hemitorax izquierdo. Radiografía infiltrados
alveolares en lóbulo superior, Leucocitos de 3 × 10 9 /l con 90% de
neutrófilos, y creatinina de 1,6 mg/dl. A las dos horas presenta
hipotensión y disfunción respiratoria indicando antibióticos,
vasopresores, intubación endotraqueal y a ventilación mecánica. Se
traslada a UCI. El hemocultivo informa Staphylococcus aureus. En los 3
días siguientes los infiltrados pulmonares progresan a múltiples
cavitaciones y hemoptisis franca. Fallece a los 4 días por fallo
multiorgánico.
 Factores de neumonía asociada al ventilador

 Fisiopatología multifactorial
 Aspiración de secreciones orales y/o gástricas
 Colonización microbiana tubo endotraqueal
 Supresión reflejo de la tos por sedación
 Manifestaciones: reaparición fiebre, leucocitosis
 Aparición radiografía infiltrado inflamatorio
Mecanismo de la disnea

Disnea, Kasper D, Fauci A, Hauser S, Longo D, Jameson J, Loscalzo J. Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e; 2016. En:
https://harrisonmedicina.mhmedical.com/content.aspx?
sectionid=114910878&bookid=1717&jumpsectionID=147725818&Resultclick=2 Recuperado: August 26, 2018 Copyright © 2018
Mecanismo de la tos