Investigacion de Incidentes Accidentes

ACCIDENTE DE TRABAJO
Todo suceso repentino que sobrevenga por causa o con ocasión del
trabajo y que produzca al trabajador una lesión orgánica,
perturbación funcional, invalidez o la muerte. Decreto 1295 de
1994. Ministerio de trabajo y seguridad social.
• Un acontecimiento no deseado que puede resultar en daños a las

personas, daño a la propiedad o perdidas en el proceso y/o
alteraciones al medio ambiente.
INCIDENTE
También conocido como “casi accidente”, es un acontecimiento
no deseado, que bajo circunstancias ligeramente diferentes pudo
haber resultado en daño físico, lesión o enfermedad, daño a la
propiedad o al ambiente.
“Los incidentes son causados; no son producto del azar”.

CAUSAS DE LOS ACCIDENTES
Los accidentes se producen por el contacto con una substancia o fuente de

energía, por encima de la capacidad limite del cuerpo o estructura.
Lesiones causadas por una emisión de energía por encima de la capacidad limite de
parte o de todo el organismo.
Tipo de energía liberada

Lesión primaria producida:
¿ CÓMO PODRÍAN REPRESENTAR TODOS LOS MOMENTOS QUE INTERVIENEN EN
UNA PÉRDIDA ?
S
ICA
AS
BAS
T
DIA
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M T E
IN N
AS E
ID
CAU
US C
CONTROL CA AC
LESION-DAÑO
SECUENCIA DEL ACCIDENTE
• Perdidas
• Personas
Causas básicas y Víctima • Medio ambiente
Desviaciones Incidente absorbe
falta de control energía • Propiedad
• Proceso
• Materiales
ENTRADA PROCESO SALIDA

PÉRDIDA
Es el resultado de un accidente, donde las pérdidas más obvias son el
daño a las personas, la propiedad, al proceso o al ambiente.

Pérdida
El efecto puede ir desde algo insignificante hasta lo catastrófico.

“Las causas de las pérdidas se pueden identificar y controlar”.
TIPOS DE PÉRDIDA
• Daño a las personas
• Daño a los edificios
• Daño al equipo y herramienta
• Daño al proceso
• Tiempo
• Interrupciones del trabajo
• Gastos legales
• Arriendo de equipos de reemplazo
• Costo del personal de reemplazo
• Pérdida de imagen
Pérdida:
Pérdida:Derroche
Derrocheinnecesario
innecesariode
decualquier
cualquierrecurso
recurso
INCIDENTE/CONTACTO
Es el suceso anterior a la perdida, el contacto que podría causar

Incidente / contacto
o que causa lesión o daño. Es la transferencia de energía
Cuando se permite que existan condiciones subestándar (tales como

maquinas o herramientas desprotegidas) o cuando se permiten los actos
subestándar existe siempre la posibilidad de contacto e intercambios de
energía que dañan a las personas, la propiedad y/o el proceso.
INCIDENTE/CONTACTO
Tipos mas comunes de Transferencia de energía
 Golpear contra (corriendo hacia o tropezando con).

 Golpeado por (objeto en movimiento).
 Caída a distinto nivel (ya sea que el cuerpo caiga o que el objeto caiga y
golpee el cuerpo).
 Caída al mismo nivel (resbalar y caer, volcarse).
 Atrapado por (puntos filosos o cortantes).
 Atrapado en (agarrado, colgado).
 Atrapado entre (aplastado o amputado).
 Contacto con (electricidad, calor, frío, radiación, substancias cáusticas,
tóxicas, ruido).
 Sobretensión / sobresfuerzo / sobrecargo.
CAUSAS INMEDIATAS
Son las circunstancias que se presentan justamente antes del evento, por lo general
son observables y se hacen sentir (SÍNTOMAS).
Esta causas son:
Actos Subestandar
Causas inmediatas
Condiciones Subestandar
CAUSAS INMEDIATAS
Acto Subestandar
Todo acto que realiza un trabajador de manera insegura o inapropiada y que facilita la
ocurrencia de un accidente de trabajo.
ACTOS SUBESTANDARES
• No usar o emplear en forma inadecuada el equipo de protección personal
(EPP)
• Usar los EPP de manera incorrecta
• Usar EPP defectuoso
• Operar a velocidad inadecuada
• Falla en asegurar adecuadamente
• Poner fuera de servicio los dispositivos de seguridad (o eliminarlos)
CAUSAS INMEDIATAS
Acto Subestandar
ACTOS SUBESTANDARES
 No señalar o advertir
 Operar equipos sin autorización
 Almacenar de manera incorrecta
 Instalar carga de manera incorrecta
 Levantar objetos en forma incorrecta
 Adoptar una posición inadecuada para hacer la tarea
 Realizar mantenimiento a los equipos mientras se encuentran operando
 Trabajo bajo la influencia del alcohol y/u otras drogas.
CAUSAS INMEDIATAS
Condición Subestandar
Situación que se presenta en el lugar de trabajo y que se caracteriza por la presencia
de riesgos no controlados que pueden generar accidentes de trabajo o enfermedades
profesionales.
CONDICIONES SUBESTANDARES
• EPP inadecuados o insuficientes
• Protecciones y resguardos inadecuados
• Herramientas, equipos o materiales defectuosos
• Espacio limitado para desenvolverse
• Orden y limpieza deficientes en el lugar de trabajo
CAUSAS INMEDIATAS
Condición Subestandar
CONDICIONES SUBESTANDARES
 Peligro de explosión o incendio
 Sistemas de advertencia insuficientes
 Condiciones ambientales peligrosas: gases, polvos, humos, vapores, emanaciones
metálicas
 Exposiciones a ruidos
 Exposiciones a radiaciones ionizantes y/o no ionizantes
 Exposiciones a temperaturas altas o bajas
 Iluminación excesiva o deficiente
 Ventilación insuficiente.
CAUSAS BÁSICAS
Las causas básicas corresponden a las enfermedades o

Causas básicas
causas reales que se manifiestan detrás de los síntomas:

A las razones por las cuales ocurren los actos y condiciones
subestándares.
A aquellos factores, que una vez identificados, permiten un control
administrativo significativo.
Las causas básicas ayudan a explicar el porque la gente comete actos
subestandares y porque existen condiciones subestandares

CAUSAS BÁSICAS
CATEGORÍAS DE LAS CAUSAS BÁSICAS
FACTORES PERSONALES.
Causas básicas
FACTORES DEL TRABAJO (MEDIO AMBIENTE

LABORAL)
CAUSAS BÁSICAS. FACTORES PERSONALES
 Capacidad física/fisiológica inadecuada.
 Capacidad mental/psicológica inadecuada.
 Tensión física o fisiológica.
 Tensión mental o psicológica
 Falta de conocimiento
 Falta de habilidad
 Motivación deficiente
Capacidad física/fisiológica inadecuada.
 Altura, peso, talla, fuerza, etc., Inadecuados.

 Capacidad corporal de movimiento inadecuado.
 Sensibilidad a ciertas sustancias químicas.
 Capacidad limitada para mantenerse en determinada posiciones corporales.
 Sensibilidad a determinados extremos sensoriales (temp. Ruido, etc.).
 Visión defectuosa.
 Audición defectuosa.
 Otras deficiencias sensoriales (tacto, gusto, olfato, equilibrio, etc.).
 Incapacidad respiratoria.
 Otras incapacidades físicas permanentes.
 Incapacidades temporales
Capacidad mental / psicológica inadecuada.
 Temores, fobias.
 Problemas emocionales.
 Enfermedad mental.
 Nivel de inteligencia.
 Incapacidad de comprensión.
 Falta de juicio.
 Escasa coordinación.
 Bajo tiempo de reacción.
 Aptitud mecánica deficiente.
 Baja aptitud de aprendizaje.
 Problema de memoria
Tensión física o fisiológica.
 Lesión o enfermedad.
 Fatiga debido a la carga o duración de la tarea.
 Fatiga debido a la falta de descanso.
 Fatiga debido a sobrecarga sensorial.
 Exposición a riesgos contra la salud.
 Exposiciones a temperaturas extremas.
 Insuficiencia de oxigeno.
 Variaciones en la presión atmosférica.
 Restricción de movimiento. Insuficiencia de azúcar en la sangre.
Tensión mental o psicológica
 Sobrecarga emocional.
 Fatiga debida a la carga o las limitaciones de tiempo de la tarea mental.
 Obligaciones que exigen un juicio o toma de decisiones extremas.
 Rutina, monotonía,
 Exigencias para un cargo sin trascendencia.
 Exigencia de una concentración / percepción profunda.
 Actividades insignificantes o degradantes.
 Ordenes confusas.
 Solicitudes conflictivas.
 Preocupación debido a problemas.
 Frustraciones.
 Enfermedad mental
Falta de conocimiento
 Falta de experiencia.
 Orientación deficiente.
 Entrenamiento inicial inadecuado.
 Reentrenamiento insuficiente.
 Ordenes mal interpretadas

Falta de habilidad
 Instrucción inicial insuficiente.
 Practica insuficiente.
 Operación esporádica.
 Falta de preparación.
Motivación deficiente
 El desempeño subestandar es mas gratificante.

 El desempeño estándar causa desagrado.
 Falta de incentivos.
 Demasiadas frustraciones.
 Falta de desafíos.
 No existe intención de ahorro de tiempo y esfuerzo.
 No existe interés para evitar la incomodidad.
 Sin interés por sobresalir.
 Presión indebida de los compañeros.
 Ejemplo deficiente por parte de la supervisión.
 Retroalimentación deficiente en relación al desempeño.
 Falta de esfuerzo positivo para el comportamiento correcto.
 Falta de incentivos de producción.
CAUSAS BÁSICAS
FACTORES DEL TRABAJO

 Liderazgo y supervisión deficientes.
 Ingeniería inadecuada.
 Deficiencia en las adquisiciones.
 Manutención deficiente.
 Herramientas, equipos y materiales inadecuados.
 Estándares de trabajo deficientes.
 Uso y desgaste.
 Abuso o maltrato.
CAUSAS BÁSICAS / FACTORES DEL TRABAJO
Liderazgo y supervisión deficientes.
 Relaciones jerárquicas poco claras o conflictivas.

 Asignación de responsabilidades poco clara o conflictivas.
 Delegación insuficiente o inadecuada.
 Definir políticas, procedimientos, practicas, o líneas de acción inadecuadas.
 Programación o planificación insuficiente del trabajo.
 Instrucción, orientación y/o entrenamiento insuficientes.
 Entrega insuficiente de documentos de consultas, de instrucciones y de publicaciones guías.
 Identificación y evaluación deficientes de las exposiciones a perdidas.
 Falta de conocimiento en el trabajo de supervisión/administración.
 Ubicación inadecuada del trabajador, de acuerdo a sus cualidades y a las exigencias que demanda
la tarea.
 Medición y evaluación deficiente del desempeño.
 Retroalimentación deficiente o incorrecta en relación al desempeño.
Ingeniería inadecuada.
 Evaluación insuficiente de las exposiciones a pérdidas.
 Preocupación deficiente de las exposiciones a pérdidas.
 Preocupación deficiente en cuanto los factores humanos/ergonómicos.
 Estándares, especificaciones y/o criterios de diseños inadecuados.
 Control e inspecciones inadecuados de las construcciones.
 Evaluación deficiente para el comienzo de una operación.
 Evaluación insuficiente respecto a los cambios que se produzcan.

CAUSAS BÁSICAS/FACTORES DEL TRABAJO
Deficiencia en las adquisiciones
 Especificaciones deficientes en cuanto a los requerimientos.

 Investigación insuficiente respecto a los materiales y equipos.
 Especificaciones deficientes para los vendedores.
 Modalidad o ruta de embarque inadecuada.
 Inspecciones de recepción y aceptación deficientes.
 Comunicación inadecuada de las informaciones sobre aspectos de seguridad y salud.
 Manejo inadecuado de los materiales.
 Transporte inadecuado de los materiales.
 Almacenamiento inadecuado de los materiales.
 Identificación deficiente de los itemes que implican riesgos.
 Sistemas deficientes de recuperación o de eliminación de desechos .
Mantención deficiente
 Aspectos preventivos inadecuados para:

 Evaluación de necesidades.
 Lubricación y servicios.
 Ajuste/ensamblaje.
 Limpieza o pulimento.
 Aspecto correctivos inapropiados para:
 Comunicación de necesidades.
 Programación de trabajo.
 Revisión de las piezas.
 Reemplazo de parte defectuosas
Herramientas y equipos inadecuados.
 Evaluación deficiente de las necesidades y de los riesgo.

 Preocupación deficiente en cuanto a los factores humanos / ergonómicos.
 Estándares o especificaciones inadecuadas.
 Disponibilidad inadecuada.
 Ajuste / reparación / Mantención deficientes.
 Sistema deficiente de reparación y recuperación de materiales.
 Eliminación y reemplazo inapropiados de piezas defectuosas.
Estándares deficientes de trabajo.
 Desarrollo inadecuado de normas:

 Inventario y evaluación de las exposiciones y necesidades .
 Coordinación con quienes diseñan el proceso.
 Compromiso del trabajador.
 Estándares / procedimientos / reglas inconsistentes.
 Comunicaciones inadecuada de las normas;
 Publicación. Distribución.
 Adaptación a las lenguas respectivas.
 Entrenamiento.
 Reforzamiento mediante afiches, códigos de colores y ayudas de trabajo.
 Mantención inadecuada de las normas;
 Seguimiento del flujo de trabajo.
 Actualización.
 Control del uso de normas / procedimientos / reglamentos.
Uso y desgaste.
 Planificación inadecuada del uso.
 Prolongación excesiva de la vida útil del elemento.
 Inspección y/o control deficientes.
 Sobrecarga o proporción de uso excesivo.
 Mantención deficiente.
 Empleo del elemento por personas no calificadas o sin preparación.
 Empleo inadecuado para otros propósitos.

Abuso o maltrato.
 Permitidos por la supervisión;
 Intencional.
 No intencional.
 No permitidos por la supervisión;
 Intencional.
 No intencional.
FALTA DE CONTROL
El control es una de las 4 funciones esenciales de la

administración: planeación, organización, dirección y
Falta de control
control.
Estas funciones corresponden a la labor que debe
desempeñar cualquier administrador.
FALTA DE CONTROL
Existen tres razones comunes que originan la falta de control:
1.PROGRAMAS INADECUADOS.
Un programa de seguridad / control de perdidas puede ser inadecuado,
debido a una insuficiente cantidad de actividades del programa.

FALTA DE CONTROL
2.ESTÁNDARES INADECUADOS.
Una causa común de confusión y de fracaso, lo constituyen los estándares
formulados de manera poco especifica, poco clara y que no planteen un nivel
de excelencia lo suficientemente exigente.

FALTA DE CONTROL
3.CUMPLIMIENTO INADECUADO DE LAS NORMAS.
Una razón común para que se origine una falta de control, lo constituye el
incumplimiento de los estándares establecidos.

FALTA DE CONTROL
 Una razón común para que se origine una falta de control, lo constituye el incumplimiento
de los estándares establecidos.
 Liderazgo y administración.
 Entrenamiento en la administración.
 Inspecciones planeadas.
 Análisis y procedimientos de trabajo/tareas.
 Investigación y análisis de accidente / incidentes.
 Observaciones planeadas de trabajo / tareas.
 Preparación para emergencias.
 Reglamentos de la organización.
FALTA DE CONTROL
 Entrenamiento de los trabajadores.

 Elementos de protección personal.
 Controles y servicios de salud.
 Sistemas de evaluación del programa.
 Controles de ingeniería.
 Comunicaciones personales.
 Comunicaciones con grupo.
 Promoción general.
 Contratación y colocación.
 Controles de adquisiciones.
 Seguridad fuera del trabajo.
 Investigación de accidentes/incidentes.
INTRODUCCIÓN.
 El propósito que se persigue al realizar una investigación es, a menudo, mal entendido.
 Como resultado, estas investigaciones pueden degenerar en practicas que terminan
señalando con el dedo,
buscando a los culpables
y a los que cometen los errores,

muy rara vez llegan a identificar las causas reales del acontecimiento o permiten encontrar
una solución efectiva para los problemas que se suscitan.
INTRODUCCIÓN.
De una investigación efectiva se pueden lograr varias cosas.
1. Descripción del acontecimiento.
Nos hace posible establecer con precisión lo que exactamente aconteció.

INTRODUCCIÓN.
2. Identificación de las causas reales.
Es un hecho lamentable que gran parte de las investigaciones son tan superficiales que se
tornan inútiles.
Como las causas reales nos informan de la realidad del origen del suceso y estas en
algunas investigaciones no se llegan a determinar nunca o se determinan en forma
incompletas, los beneficios que se obtienen del tiempo invertido en esta actividad son
prácticamente nulos.
Es importante
determinar las causas
reales.
INTRODUCCIÓN.
3. Determinación de los riesgos.

Las investigaciones efectivas pueden proporcionar la base para decidir la probabilidad de recurrencia y el
potencial de perdida grave, considerados dos factores críticos para determinar el monto de tiempo y
dinero que se invertirá en las acciones correctivas.
Identificación de los peligros
ANALISIS
ANALISIS Magnitud
Magnitud
EVALUACIÓN Estimación de los riesgos
EVALUACIÓN Probabilidad
Probabilidad
GESTIÓN
GESTIÓN Terminar
Terminar
DE
DE LA
LA A.R.
A.R. Análisis metodológico Tratar
Tratar
Transferir
Transferir
Implementación
Tolerar
Tolerar
Control periódico
INTRODUCCIÓN.
4. Desarrollo de los controles.

 Los controles adecuados para minimizar o eliminar un problema, solo pueden provenir de
una investigación efectiva que halla resuelto verdaderamente el problema.
 De otra manera este aparece una y otra vez, pero con síntomas diferentes.
INTRODUCCIÓN.
5. Identificación de las tendencias.
Cuando se analiza un numero significativo de buenos informes, se hace posible identificar
las tendencias que se evidencian, lo cual permite tratarlas adecuadamente.

INTRODUCCIÓN.
6. Demostración de interés.
Los accidentes le dan a las personas una imagen vivida de los peligros que
amenazan su bienestar. Las investigaciones bien realizadas contribuyen a
un clima laboral positivo entre los trabajadores.

QUE INVESTIGAR.
 Cualquier perdida se debe investigar en forma oportuna y exhaustiva. Esto incluye
lesiones, enfermedades profesionales, daño a material, proceso, derrames, incendios,
robo, vandalismo, etc.
 Cada incidente/accidente debe ser investigado
para evaluar su potencial de perdida, para facilitar
un control adecuado al problema

QUIEN DEBE INVESTIGAR.
 Asignar correctamente la responsabilidad por la investigación a una persona o
un equipo constituye el primer paso critico en el proceso.
 La primera elección obvia recaerá sobre la

persona con mas interés en el problema. La
persona con mas interés o con un interés real
siempre encuentra soluciones practicas y
objetivas.
LOS SUPERVISORES DE LÍNEA.
Existen varias razones por lo cuales los supervisores deberían investigar los
accidentes/incidentes.
1.Poseen un interés personal.
2.Conocen el trabajador y las condiciones de trabajo.
3.Saben mejor que nadie donde y como obtener la información necesaria.
4.Están en condiciones de iniciar o realizar la acción necesaria.
5.Pueden lograr un beneficio de la investigación.

1. Demuestra preocupación.
2. Aumenta la productividad.
3. Reduce los costos operativo.
4. Demuestra que los supervisores ejercen control.
LA ADMINISTRACIÓN DE NIVEL MEDIO O SUPERIOR.
Algunas veces, las investigaciones requieren de la participación de los mandos del nivel
medio o superior.
Estas situaciones se producen cuando:
Existe una perdida grave o un incidente con un alto potencial.
Las circunstancias se mezclan con las áreas de otros

supervisores.
Las acciones correctivas poseen un alcance amplio o tienen

costos significativos
ELPERSONAL ASESOR
Ocasionalmente, se necesitara de un conocimiento especial para algunas investigaciones.

Estos podría ocurrir ante la presencia de nuevos procesos, a la sospecha de fallas en los
equipos, al uso de materiales peligrosos o debido a una situación compleja.
 Ejecutivos de niveles apropiados.
 Personal de salud ocupacional y seguridad industrial
 Personal HSEQ.
 Otros involucrados en el suceso (ARP).
 Comités de seguridad y salud ocupacional (COPASOS)

ETAPAS EN LA INVESTIGACIÓN.
Hay muchas cosas que se deben hacer cuando ocurre un accidente.
 Hay que prestar atención al cuidado de los heridos, a la prevención de los accidentes secundarios,
como incendios y explosiones, al examen del lugar de los hechos, a la entrevista de los testigos, a la
revisión de los equipos y documentación, al análisis de las causas, a escribir informes, a tomar las
medidas correctivas y también hacer que la gente retorne a su trabajo.

 No se puede aplicar ningún método de investigación sin la reflexión y la
versatilidad necesaria.
 Sin embargo, los programas que han tenido éxito en la investigación de accidente
tiene muchas cosas en común.
Estas se reflejan de la siguiente forma:
1. Reaccionar a la emergencia en forma oportuna y positiva.

 Concurrir inmediatamente al lugar del incidente/accidente.
 Dar las ordenes claras y precisas al personal especifico.
 Decidir el auxilio a prestar al lesionado.
 Controlar daños, etc.
 Seleccione lo que ya averiguo, lo que necesita averiguar
y lo que puede dar por supuesto, con base al potencial de perdidas.

2. Reunir la información pertinente acerca del accidente/incidente.
 Que es lo que parece haber sucedido.
 A quien se debería entrevistar.
 Que no esta en su lugar; personas equipos, etc.
 Que cosas podrían haber fallado o están funcionando mal.
 Que requiere usted conocer en cuanto a entrenamiento, reparaciones,

mantenimiento y otros aspectos que se encuentran en los archivos de información.
3. Analizar todas las causas significativas.
 Identifique primero las lesiones y el daño.
 Luego determine los tipos de contacto con energía o substancias.
 Los actos y condiciones subestandar.
 Los factores personales y los factores del trabajo que intervinieron en cada acto y
condición.
 La falta de control administrativo.
4. Desarrollar y tomar medidas correctivas.
 Si es necesario hay que interrumpir o cerrar áreas para evitar que ocurra a
continuación otro accidente.
 Puede ser necesario el tener que poner barreras, limpiar, utilizar medidas de
prevención y/o medidas de protección, etc.
 Es posible originar ordenes de trabajo.
 Recomendaciones para producir cambios de ingeniería.
 Preparar requisitos de compras.

5. Analizar las conclusiones y recomendaciones.

 Cada investigación debería ser analizada por el siguiente nivel superior de la
administración.
 Con el propósito de verificar que se haya identificado y resuelto el problema en
cuestión.
 Para decidir quien debería estar en antecedentes de estas gestiones.
 Para analizar el porque el programa de seguridad y salud ocupacional no le ha otorgado

un control adecuado al riesgo involucrado.

6. Seguimiento a la puesta en practica de las medidas de control
Esto se hace para velar por que las acciones tomadas o recomendadas se cumplan.
Recopilación de la información.
Como resultado de los accidentes/incidentes se requiere recopilar una gran cantidad de
información.
 Escrita.
 Fotos.
 Videos
 Testimonios
 Otros.
LAS HERRAMIENTAS MAS IMPORTANTES SON:
1. Fórmese un cuadro general de la situación.
2. Entrevista a los testigos.
3. La entrevista.
4. La reconstitución de los hechos.
5. Examen del equipo.
6. Revisión de la documentación.
7. Fotos del accidente.
8. Análisis de las fallas del material.

1. Fórmese un cuadro general de la situación.
Examine el lugar de los hechos y el ambiente que lo rodea.
El cuadro general es una orientación para percibir de que forma las personas,
los equipos, los materiales y el medio ambiente se encuentran comprometidos.
A partir de estos irán apareciendo las preguntas que necesitan respuestas.

2. Entrevista a los testigos.

Un testigo es una persona que sabe todo lo relacionado con lo que sucedió.
Los primeros detalles aportados por estos testigos, le entregan al supervisor los
síntomas del problema.

Corresponden al punto de partida en el camino hacia las causas básicas.
LAS HERRAMIENTAS MÁS IMPORTANTES SON:
3. La entrevista.
DATOS DE DATOS DE
ENTRADA PROCESO SALIDA
ETAPAS CONCLUSIONES
OBJETIVOS
Resultados
Preguntar Efectividad
Información Escuchar
Reformular Eficacia
Tomar Notas Objetivos
Agradecer Requisitos
Riesgos y consecuencias
3. La entrevista.
La memoria de la gente, como también su deseo de información pueden verse afectados por la forma
como se les interrogue.
Uno de los métodos que mas funciona es el siguiente:
A.Entreviste en forma individual.

 Cada entrevista debe ser los mas privada posible.
 La entrevista por separado evitan que la gente se influencien mutuamente en lo que recuerda.
B.Entreviste en un lugar adecuado.

 Si en el lugar de los hechos no corre ningún peligro entreviste en ese mismo sitio.
 Estando en la escena misma el testigo puede mirar a su alrededor para ayudarse a recordar los
hechos.
3. La entrevista.
C. Haga que la persona se sienta cómoda.
Esto ayuda a que la persona se exprese libremente.
Una actitud amistosa y comprensiva, puede obrar milagros para establecer una atmósfera que
permita un intercambio cooperativo de opiniones.
No descuide el lenguaje corporal.
D. Logre la versión personal del individuo.
Comience la entrevista con un “por favor, ?podría contarme algo acerca de?.
Deje que la persona relate los hechos tal como lo recuerda.
No lo interrumpa a menos que se desvíe del tema.
No exprese juicio de apreciación personal, como en realidad fue un error haber hecho eso”.
3. La entrevista.
E. Plantee las preguntas necesarias en el momento oportuno.

 Estas preguntas se pueden hacer para sugerir nuevos detalles a los
comentarios. ???
?
?? ??
 Para buscar respuestas a las preguntas se venga a la
 mente al observar el lugar de los hechos o se escucha
 al testigo.
 Eviten preguntas que dirijan las respuestas del testigo,
 lo pongan a la defensiva o responda con un “si” o un “no”.
3. La entrevista.
F. Bríndele retroinformación al testigo.

 Repita algunos de los comentarios del testigo, destacando algunos aspectos claves
 Estos le brinda algunas ventajas como son:
 Permite asegurarse que comprendió lo que le dijo el testigo.
 Da al testigo la oportunidad de corregir los detalles.
 Proporción una participación activa por parte del entrevistador y del testigo.
 Da al testigo la oportunidad de organizar sus ideas.
3. La entrevista.
3. La entrevista.
I. Finalice en forma positiva.
 Agradézcale a la persona su tiempo y esfuerzo.
 Solicite sugerencias acerca de como se podrán evitar incidentes similares.
 Otórguele reconocimiento e infórmele oportunamente cuando sus sugerencias se hayan puesto

en práctica.
J. Mantenga un contacto permanente.

 Solicítele al testigo se le acerque a informar si recordó algún detalle de importancia.
 Complemente con preguntas adicionales, si se producen contraindicaciones entre las distintas

observaciones y comentarios de los testigos.
4. La reconstrucción de los hechos.

Si las circunstancias lo justifican, use el siguiente método:
 Busque la persona mejor calificada y que esta observe la reconstrucción y que la detenga en
caso necesario.
 Haga que le trabajador explique paso a paso lo que sucedió, pero que no demuestre.
 Esto se hace con el fin de darle a usted y al observador, una idea de como sucedieron los hechos
que condujeron al incidente/accidente.
 Asegúrese que las cosas se encuentren inactivas, tapadas, bien drenadas, aseguradas, etc.
 Haga que el trabajador repita el proceso, solo a medida que vaya paso a paso explicando lo
sucedido.
 Asegúrese que no debe tocar ni operar nada.
Haga que el trabajador represente el accidente sólo hasta cierto punto, pero sin actuar aquella
ultima etapa correspondiente al momento en que se produce el accidente.
Asegúrese que esto se debe hacer en cámara lenta, paso a paso.
El trabajador explica y el observador lo aprueba y luego le dice que puede seguir con el
siguiente paso.
En cada oportunidad y antes de conceder su aprobación, asegúrese que no

corresponda al ultimo paso.
De por finalizada la reconstitución, tan pronto como haya obtenido la

información necesaria o que necesitaba.
5. Dibujos y diagramas.
Dibujos y diagramas. Los dibujos ayudan a visualizar lo que sucedió y los diagramas
documentan la información importante.
Cada cosa incluida se debe medir teniendo mínimo dos
puntos de referencia para certificar su posición exacta.

6. Examen del equipo.
 Una buena investigación básica va a necesitar de un examen a las herramientas, a los

equipos y materiales que las personas se encontraban utilizando.
Las actas, la programación., los registros de capacitación del personal y otros tipo de archivos poseen
información que puede ayudar a identificar las causas básicas del problema.
A.Registros de capacitación.
Revise la documentación para ver si la persona recibió instrucción para hacer su trabajo.
De los elementos de seguridad.
Los procedimientos de trabajo.
B.Registro y libros de mantenimiento.

Mantenimiento adecuado.
Mantenimiento preventivo y predictivo.

C. Programación.
 Averigüe si existe una programación adecuada de actividades.
D. Practicas y procedimientos de trabajo.
 Los procedimientos obsoletos y pocos claros, pueden causar acciones inadecuadas.
 Encárguese de averiguar si existen normas actualizadas para ese procedimiento o el
trabajo que se esta realizando.

8. Fotos del accidentes – Videos del accidente
Las fotos o videos que se tomen son muy útiles, pueden revelar muchas cosas acerca del evento y
ahorran gran cantidad de tiempo tomando notas y diagramando situaciones.
A.Fotografíe o grabe el lugar de los hechos desde todos los ángulos.
B.Emplee una secuencia de acercamiento.

Tome una foto o grabe la escena general.
Una para mostrar el equipo o lugar de trabajo.
Una toma de cerca para mostrar el daño o la deficiencia que desea mostrar.
Preocúpese de colocar un lápiz como objeto de contraste para dar una idea correcta del tamaño distancia y
perspectiva.
C.Procure lograr buenas exposiciones.

9. Análisis de las fallas del material.
 Hay veces que el problema se encuentra en la falla del equipo o estructuras.
 Estos deben ser investigados por un ejecutivo de nivel superior y mediante asesoría
técnica.
LA TOMA DE MEDIDAS CORRECTIVAS.
MEDIDAS PROVISORIAS.
 Como corresponden a su responsabilidad y deben investigar los incidentes, los supervisores
deberían tener en cuenta la pregunta, “que puedo hacer en este momento

para evitar que esto pueda ocurrir nuevamente”.
 Gran parte de las medidas provisorias solo corrigen los síntomas, es decir las condiciones y
actos subestandar.
 Estas acciones no corresponden a una etapa definitiva, por cuanto ellas no corrigen los
problemas básicos.
LA TOMA DE MEDIDAS CORRECTIVAS.
MEDIDAS DEFINITIVAS.
Estos corrigen las causas básicas;
Factores personales y del trabajo.
También llegan a corregir las fallas y omisiones en los programas, en los estándares y
velan por su cumplimiento.
Causas inmediatas
Causas básicas
Falta de control
Incidente
Pérdida
EVALUACIÓN DEL RIESGO.
Puede ayudar a guiar al investigador en la confección de recomendaciones practicas.
De este modo cada recomendación se deberá orientar en base al riesgo que implica la
situación y en relación a cuanto lo puede llegar a reducir la acción recomendada.
Los accidentes e incidentes que tengan un alto potencial de gravedad y una alta
probabilidad de que puedan ocurrir nuevamente deben recibir una mayor acción
correctiva.
REDACCIÓN DEL INFORME DE LA INVESTIGACIÓN.
Es importante redactar el informe respectivo y presentarlo a la mayor brevedad

posible.
El informe reúne toda la investigación en un breve resumen.
Comunica los hechos críticos a la gente cuya responsabilidad es
actuar sobre ellos.

FORMULARIO ESTANDAR.
La mayoría de las organizaciones cuentan con un formato para el informe de

incidentes/accidentes
Redacción de un informe efectivo.
No es necesario ser escritor para redactar un buen informe.
Un buen informe debe tener:
 Identificación de la información.
 Evaluación.
 Descripción.
 Análisis de causalidad.
 Plan de acción
ANÁLISIS DE LOS INFORMES.
Cada informe de investigación deberá ser analizado por el ejecutivo del nivel
inmediatamente superior.
Esto se debe a varias razones.
Permite que una visión objetiva analice los hallazgos y las recomendaciones.
Fomenta la minuciosidad y la precisión.
Este análisis también debe realizarse por el Grupo Asesor

ANÁLISIS DE LOS INFORMES.
Fomenta compartir la información contenida en el informe.
Llevan el análisis desde la identificación de las causas básicas hasta la detección de las
deficiencias en los programas, en las normas y en su cumplimiento.
Proporciona una oportunidad para que la administración media aplique todo su
bagaje de experiencias y mayor conocimiento en la solución de los problemas.

LA INTEGRACIÓN DE TODAS
LA INTEGRACIÓN DE TODAS
LAS RESPONSABILIDAD A TODOS
LAS RESPONSABILIDAD A TODOS
PERSONAS DE LA EMPRESA LOS NIVELES
PERSONAS DE LA EMPRESA LOS NIVELES
TE
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Cómo Prevenir los Accidentes?

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La Ley de la Prevención!!!
Muchas Gracias

Investigacion de Incidentes Accidentes

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ACCIDENTE DE TRABAJO

• Un acontecimiento no deseado que puede resultar en daños a las

También conocido como “casi accidente”, es un acontecimiento

no deseado, que bajo circunstancias ligeramente diferentes pudo

haber resultado en daño físico, lesión o enfermedad, daño a la

“Los incidentes son causados; no son producto del azar”.

Los accidentes se producen por el contacto con una substancia o fuente de

Tipo de energía liberada

ENTRADA PROCESO SALIDA

Es el resultado de un accidente, donde las pérdidas más obvias son el

daño a las personas, la propiedad, al proceso o al ambiente.

El efecto puede ir desde algo insignificante hasta lo catastrófico.

Es el suceso anterior a la perdida, el contacto que podría causar

o que causa lesión o daño. Es la transferencia de energía

Cuando se permite que existan condiciones subestándar (tales como

 Golpear contra (corriendo hacia o tropezando con).

Esta causas son:

Las causas básicas corresponden a las enfermedades o

causas reales que se manifiestan detrás de los síntomas:

Las causas básicas ayudan a explicar el porque la gente comete actos

subestandares y porque existen condiciones subestandares

CATEGORÍAS DE LAS CAUSAS BÁSICAS

FACTORES DEL TRABAJO (MEDIO AMBIENTE

 Capacidad física/fisiológica inadecuada.

 Capacidad mental/psicológica inadecuada.

 Tensión física o fisiológica.

 Tensión mental o psicológica

Capacidad física/fisiológica inadecuada.

 Altura, peso, talla, fuerza, etc., Inadecuados.

Capacidad mental / psicológica inadecuada.

Tensión física o fisiológica.

Tensión mental o psicológica

 Entrenamiento inicial inadecuado.

 Ordenes mal interpretadas

 Instrucción inicial insuficiente.

 El desempeño subestandar es mas gratificante.

FACTORES DEL TRABAJO

 Relaciones jerárquicas poco claras o conflictivas.

 Evaluación insuficiente de las exposiciones a pérdidas.

 Preocupación deficiente de las exposiciones a pérdidas.

 Preocupación deficiente en cuanto los factores humanos/ergonómicos.

 Estándares, especificaciones y/o criterios de diseños inadecuados.

 Control e inspecciones inadecuados de las construcciones.

 Evaluación deficiente para el comienzo de una operación.

 Evaluación insuficiente respecto a los cambios que se produzcan.

Deficiencia en las adquisiciones

 Especificaciones deficientes en cuanto a los requerimientos.

 Aspectos preventivos inadecuados para:

Herramientas y equipos inadecuados.

 Evaluación deficiente de las necesidades y de los riesgo.

Estándares deficientes de trabajo.

 Desarrollo inadecuado de normas:

 Planificación inadecuada del uso.

 Prolongación excesiva de la vida útil del elemento.

 Inspección y/o control deficientes.

 Sobrecarga o proporción de uso excesivo.

 Empleo del elemento por personas no calificadas o sin preparación.

 Empleo inadecuado para otros propósitos.

 Permitidos por la supervisión;

 No permitidos por la supervisión;

El control es una de las 4 funciones esenciales de la

Existen tres razones comunes que originan la falta de control: