Sindromesurticarianos 230227061419 14a54627

Hospital Civil de Culiacán
Centro de Investigación y Docencia en Ciencias de la Salud

Servicio de Dermatología
Síndrome
urticariano
• Edwin Daniel Maldonado Domínguez
• Residente de segundo año de Dermatología
Temas a revisar:
o Urticaria aguda
o Urticaria crónica
• Urticaria crónica espontánea
• Urticaria inducible
Definición de URTICARIA
Es una condición caracterizada por ronchas o habones que
son placas eritematosas, edematosas, pruriginosas y
transitorias de centro pálido que cubren la piel y las
membranas
Puede ocurrir con o sin angiodema el cual es un edema
subcutáneo, localizado, que puede ser doloroso
APF. 2011; 83(9): 1078-1085.

50 % de los casos muestran ambas manifestaciones
40% solo manifiesta habones
10% manifiesta solo angioedema
Revista Alergia México. 2014; 61(2): 117-193.

Clasificación Urticaria
Se clasifica en:
Espontánea Inducible
FÍSICAS:
Aguda Crónica • Dermografismo
NO FÍSICAS:
• Colinérgica
<6 semanas >6 semanas • Por presión retardada • Acuagénica
• Por frío • Por contacto
• Por calor
• Solar
Pueden coexistir • Urticaria crónica espontánea • Por vibración
2 o más subtipos
Rev Cent Dermatol Pascua. 2022; 31 (1-2): 16-25 / Allergy Asthma Clin Immunol. 2018; 14(2): 115-126
Clasificación Angioedema
Con habones Sin habones
Inducible Espontáneo Histaminérgico No histaminérgico
Urticaria No Adquirido
Alérgico Físico Alérgico Hereditario
crónica alérgico
Rev Alerg Mex. 2016;63(4):373-384.

Fisiopatología
El mastocito…
• Leucocito que deriva de células mieloides
• Abunda en tejidos conectivos
• Forma redonda, diámetro entre 8-20 µm
• Tienen núcleo central, citoplasma cargado con
gránulos con propiedades metacromáticas
Delves PJ, et al. Roitt: Inmunología. Fundamentos. 12a Ed. 2014. Editorial Panamericana.
Los mastocitos expresan un repertorio de receptores
muy variado:
• Les permite
responden a gran
cantidad de
estímulos
• Primeras células en
activarse durante
respuesta
inflamatoria
Delves PJ, et al. Roitt: Inmunología. Fundamentos. 12a Ed. 2014. Editorial Panamericana.
Mecanismos de degranulación de mastocitos:
Alergia
CRH-R
Int J Mol Sci. 2017 Jun 7;18(6):1223.

Mediadores dentro de los gránulos del mastocito:
=
+
Allergy Clin Immunol Pract. 2019 Apr;7(4):1097-1106.

Una roncha tiene las siguientes características:
1.- Hinchazón central superficial
bien delimitado de forma y tamaño
variable, rodeado de eritema reflejo
2.- Sensación de prurito o, a veces,

ardor
3.- Naturaleza fugaz, con piel

volviendo a su apariencia normal,
dentro de 30 minutos a 24 horas
Allergy . 2022 Mar;77(3):734-766.

El angioedema se caracteriza por:
1.- Hinchazón profunda repentina,
pronunciada, eritematosa o del color
de la piel, en dermis inferior o
mucosas
2.- Sensación de hormigueo, ardor,

opresión y, a veces, dolor en lugar
de prurito
3.- Resolución más lenta que la

roncha (hasta 72 horas)
Allergy . 2022 Mar;77(3):734-766.

URTICARI
A AGUDA
Podemos decir que se trata de urticaria aguda cuando
tenemos:
Urticaria que Eventos de

Urticaria con
se presenta urticaria
duración <6
por primera agudos
semanas
vez recurrentes
Annals of Allergy, Asthma, & Immunology. 2000. 85: 525-531.

Epidemiología
Niños británicos
Mayor prevalencia Mayor prevalencia
prevalencia entre 4.5
en mujeres en niños
y 15%
Un 10% de la 20-45% de los

población la La prevalencia anual pacientes
padecerá en algún es del 1.8% desarrollarán
momento urticaria crónica
Rev Alerg Mex. 2014; 61(2): 117-193 / J Am Acad Dermatol. 2018; 79(4): 599-611.
Etiología Hasta en el 50% de los casos se
desconoce la causa
Muchos factores son responsables de la etiología.
Los más comunes son:
Fármacos Alimentos Alérgenos Infecciones
(9.2%) (0.9%) respiratorios (40%)
Urticaria de Mordedura de Factores Enfermedades

contacto insectos psicológicos sistémicas
North Clin Istanb. 2019; 6(1): 93-99 / J Am Acad Dermatol. 2018; 79(4): 599-611.
Dentro de las Infecciones virales las más
causas frecuentes, sobre todo en niños
infecciosas
Causa hasta del 37% de las
urticarias agudas (57% en niños)
Las más comunes: nasofaringitis y

digestivo
Allergy, Asthma & Clinical Immunology. 2009; 5: 10.

Cuadro Roncha
clínico
La lesión elemental
es la roncha o el
habón
Allergy. 2018; 73: 1393-1414.

Habones Pueden tener
múltiples
formas y variar
en tamaño
Algunos autores
las llaman
“habones”
cuando miden
>10 cm
Revista Alergia México

2014;61(Supl. 2):S117-
S193
Topografía:
Más común en
tronco y
extremidades
Cualquier parte
puede estar
afectada

Rev Pediatr Aten Primaria. 2019;21:401-3.
Urticaria multiforme:
Entidad benigna y autolimitada que aparece en lactantes
y niños pequeños (4 meses – 4 años)
Habones pruriginosos anulaes y policíclicos, de centro

violáceo, evanescentes, con edema acral sin afectar
mucosas y buen estado general
Puede estar asociado a proceso febril (infecciones como

micoplasma, adenovirus, y estreptococo), medicamentos
(amoxicilina, cefalosporinas) y vacunas
Se trata con antihistamínicos

• Niña de 3 años
• 1 semana antes cuadro

infeccioso
• Exantema anular policíclico

con ronchas y centros
equimóticos
• Dermografismo +
• Tratada con Difenhidramina

con mejoría al día 6 sin
secuelas
N Eng J Med. 2016;375(5):470.

Urticaria en el contexto de una reacción
alérgica o anafilaxia
El 80% de las
anafilaxias
cursan con
síntomas
cutáneos
(urticaria o
eritema)
Rev Alerg Mex. 2019;66 Supl 2:1-39

Diagnóstico
Es un diagnóstico clínico
¿Se deben realizar abordaje en urticaria aguda?
La respuesta en general es NO.

Solo está indicado si:
 Se sospecha urticaria aguda por hipersensibilidad tipo I a alimentos o AINEs
Allergy. 2018; 73: 1393-1414.

Lo que debemos investigar en cada paciente es:
1.- Tiempo de aparición de la enfermedad
2.- Forma, tamaño, frecuencia/distribución de los habones
3.- Angioedema asociado o no
4.- Síntomas asociados como dolor articular, fiebre
5.- Historia familiar o personal de angioedema
6.- Inducción por agentes físicos o ejercicio
7.- Aparición en el día, noche, ciclo menstrual, viajes
8.- Relación con alimentos o medicamentos
9.- Relación con infecciones o estrés
10.- Alergias previas, infecciones, enfermedades autoinmunes, enfermedad intestinal
11.- Ocupación
12.- Tratamientos previos y respuesta a los mismos
Allergy. 2018; 73: 1393-1414.

Podemos considerar solicitar:
Biometría hemática con diferencial
Urianálisis
Reactantes de fase aguda
Pruebas de función hepática

Diagnóstico diferencial
Eritema multiforme menor Vasculitis urticarial Penfigoide bulloso
Puede estar solo localizada a la Inicialmente lesiones

Etiología similar
piel o síntomas sistémicos urticariformes
Fiebre, mal estar general
Lesiones que duran >24 horas Posteriormente aparecen
Lesiones en diana ampollas tensas
Lesiones petequiales, púrpura

Enfermedad del suero Mastocitocis Angioedema hereditario
Hipersensibilidad por Urticaria pigmentosa, Episodios recurrentes de

complejos IgM/IgG mastocitoma, mastocitosis angioedema sin urticaria
Exposición a fármacos sistémica Dolor abdominal
Artralgias, fiebre, Flushing, urticaria, Antecedentes
linfadenopatía hormigueo heredofamiliares
Aparece días a semanas Datos sistémicos No responde a anti H1
después de estímulo Signo de Darier

Tratamiento
Explicar al paciente que es la urticaria y que no
siempre es “una alergia”
Eliminar la Fármacos
Dieta
causa • Antihistamínicos H1
• Glucocorticoides
Allergy. 2009; 64: 1427-1443 / Clinical and Experimental Immunology. 2008; 153: 151-161.
Alimentos histaminoliberadores
Fresa
Alimentos que causan
liberación de histamina o
Tomates Quesos
que tienen gran cantidad
de histamina que
desencadenan síntomas
Langosta Espinaca
Mecanismo NO
inmunológico Berenjena

Ejemplo de lista de
alimentos
histaminoliberadores
Moderar su consumo
por algunas semanas,
hasta que urticaria
resuelva
Tratamiento farmacológico
Antihistamínicos
Pueden ser Primera generación: Segunda generación:
empleados a doble efectos sedantes y menos efectos
dosis o hasta 4 veces anticolinérgicos que sedantes
la dosis usual duran 12 horas De 1a elección
Allergy. 2009; 64: 1427-1443.

Glucocorticoides
Se emplean SOLO
cuando hay angioedema
No impiden la Suprimen varios
o si los síntomas
degranulación de mecanismos
persisten por varios días
mastocitos inflamatorios
sin control con
antihistamínicos
• Dosis: 0.5 – 1 mg/kg/día por 10 a 14 días

• En ese tiempo establecido, no requieren dosis reducción
North Clin Istanb. 2019; 6(1): 93-99

Corticoesteroides tópicos
No se recomiendan para urticaria aguda X

Reducida eficacia
Posibles eventos adversos

Embarazo:
Se puede aplicar el mismo orden de algoritmo
Fármacos categoría B: clorfenamina, loratadina,

cetirizina, levocetirizina
Los demás antihistamínicos son categoría C
North Clin Istanb. 2019; 6(1): 93-99

Flujograma de tratamiento de urticaria aguda

Pronóstico
 Urticaria aguda es típicamente autolimitada
 Desaparece si se evita el estímulo nuevamente
 90% de los casos es urticaria aguda, solo 10%

progresan a urticaria crónica
AFP. 2017; 95(11): 717-723.

URTICARI
A
Definición
La urticaria crónica se define como ronchas
(habones), angioedema, o ambos, que han
estado presentes de forma continua o
intermitente durante al menos 6 semanas
N Engl J Med . 2022 Sep 1;387(9):824-831.

Epidemiología
Prevalencia del 0.23% en Afecta a 500,000 personas
la población en general en EUU
Más frecuente en mujeres Más frecuente en >40 años
N Engl J Med . 2022 Sep 1;387(9):824-831.

Patogénesis Los anticuerpos están presentes
en 30-50% de pacientes
La activación patológica de mastocitos ocurre

por 2 mecanismos
Reacción tipo I
1) Defectos de señalización intracelular

Reacción tipo IIb
2) Enfermedad autoinmune con anticuerpos

IgG contra FcεR1 (Gell & Coombs IIb)
También fenómeno de autoalergia: IgE contra

autoaintígenos como TPO (peroxidasa
tiroidea) degranulan el mastocito
Front Immunol . 2019 Mar 29;10:627.

Cuadro clínico
• Topografía: cualquier parte del
cuerpo
• Morfología: ronchas con eritema

circunferencial, que varían de pocos
mm a cm de diámetro y resuelven
en <24 horas
N Engl J Med . 2022 Sep 1;387(9):824-831.

• 2/3 de los pacientes
pueden tener
angioedema (edema
de dermis profunda y
tejidos subcutáneos)
• Afecta cara,
extremidades o torso
• Duración hasta 72
horas
N Engl J Med . 2022 Sep 1;387(9):824-831.

Angioedema
Diagnóstico
Historia clínica
Circunstancias y
Frecuencia Patrón de recurrencia
desencadenantes
Duración y
Síntomas: dolor o Respuesta al
localización de los
prurito tratamiento
ataques
Clinical & Experimental Allergy. 2015; 45: 547-565.

Preguntas que debemos realizar para considerar una
causa “alérgica”
¿Relacionado a algún medicamento que el paciente esté tomando? (AINES, IECAS)
¿Ocurre en los primeros 60 minutos (usualmente 20 minutos) después de algún

alimento? Excepción la carne y mariscos
¿Ocurre después de algún alimento en particular (trigo) después de ejercicio?
¿Ocurre después del contacto con un alérgeno al que el paciente esté sensibilizado?
(animales, pasto, látex, etc.)

Preguntas que debemos realizar para considerar un proceso
vasculítico
¿La urticaria o angioedema persisten más que ser evanescentes o autolimitados?
¿Las lesiones duran más de 24 horas?
¿Las lesiones causan más dolor que prurito?
¿La piel muestra señales de hemorragias como petequias o púrpura?
¿Síntomas sistémicos como fiebre, malestar general, artralgia, hipertensión y

hematuria o proteinuria?

Exámenes de gabinete
No se recomiendan de rutina, solo si se sospecha una posible
causa
Pruebas de alergia
• Test de Prick o IgE específica no se recomiendan de rutina
• Cuando hay síntomas con ejercicio: IgE específica para alérgenos alimentarios
como gliandina omega 5 o nsLTP
• En algunas áreas búsqueda de hipersensibilidad por Anisakis simplex

¿Qué tal útiles son los exámenes de laboratorio si no
tenemos datos de alarma?
Se realizaron 1872
Estudio con 356 paciente
exámenes, media de 6
con urticaria crónica
por pacientes
Posteriormente el 8.4% Solo 1 paciente tubo un

17% de los pacientes de los pacientes se cambio en el manejo que
tuvieron pruebas sometieron a pruebas condujo a una mejora de
anormales adicionales la urticaria crónica
Allergy Asthma Proc. 2014. 35:10–16.

Los miembros del “Joint Council of Allergy/ Immunology Practice
Parameters Task Force” recomiendan los siguientes laboratorios en
pacientes sin datos atípicos o sin hallazgos en el examen físico de pacientes
con urticaria crónica:
Velocidad de La EAACI /
Hemograma completo
sedimentación globular EuroGuiDerm 2022
con diferencial
(UC TIIb) además recomienda:
• IgE total (UC TI)

Enzimas hepáticas TSH • IgG anti peroxidasa
(UC TI)
Allergy Asthma Proc. 2014. 35:10–16 / Allergy . 2022 Mar;77(3):734-766

Función tiroidea y autoanticuerpos
• 20% de pacientes con urticaria crónica
tienen autoanticuerpos antitiroideos vs. 6%
de población en general
• La presencia de autoanticuerpos
antitiroideos sugiere urticaria autoinmune
• Si están eutiroideos, requieren seguimiento,

más no tratamiento

Otros exámenes de laboratorio:
• Cuando se sospecha vasculitis
Biopsia de piel: • Síntomas como: fiebre, artralgias, lesiones >24 horas,
asociadas a dolor o petequias y púrpura
• Inyección intradérmica de
suero del paciente
• Prueba + traduce la
Suero autólogo presencia de
autoanticuerpos contra el
receptor de alta afinidad de
IgE

¿Búsqueda de infecciones por parásitos?
• Tasa de infección <10%
• Los parásitos más identificados fueron Anisakis

simplex, Blastocystis hominis y Fasciola hepática
• Después del tratamiento antiparasitario, se observó

mejoría en el 36.7%
• Conclusión: causa subyacente poco común de urticaria crónica
• Buscar parasitosis cuando existen síntomas gastrointestinales, antecedente de infecciones

parasitarias previas, viajes al extranjero y eosinofilia inexplicable
Allergy. 2016 Mar;71(3):308-22.

Urticaria/angioedema crónico espontáneo
URTICARIA Con/sin ANGIOEDEMA

Exclusión de todas las
ANGIOEDEMA causas conocidas
Lesiones duran >24 Trastorno Consistente con alergia Fármaco conocido como Inhibidor Niveles bajos Niveles bajos
h o síntomas autoinmune mediada por IgE como causante o agravante de de ECA de C4 y/o C1 de C4 con
sistémicos, como asociado látex, animales, alimentos urticaria con/sin inhibidor paraproteína
artralgias angioedema normal o
bajo
Considerar otros test Considerar Probable

como biopsia cutánea prueba con asociado a
retiro de fármacos
fármaco SUSPENDER Angioedema Deficiencia
Vasculitis Urticaria autoinmune el IECA hereditario adquirida de
urticariana posible esterasa de C1
inhibidor
(angioedema
Urticaria/Angioedema inducida por adquirida)
No fármacos
vasculitis
Considerar urticaria
retardada de presión
Algoritmo diagnóstico de urticaria y angioedema
Diagnóstico diferencial
Enfermedad Características
Anafilaxia Habones / angioedema generalizado, con involucro de otros
órganos como pulmón, tracto gastrointestinal o sistema
cardiaco
Penfigoide ampolloso Pápulas pruriginosas y placas que se transforman en ampollas
Deficiencia de C1 Angioedema recurrente sin urticaria

inhibidor
Acta Derm Venereol 2017; 97: 149–158

Mastocitosis cutánea Signo de Darier positivo
Alergia a insectos o Exposición previa, urticaria aparece de forma inmediata

alimentos
Angioedema por ingesta Angioedema sin urticaria, especialmente de labios y lengua; se

de IECA puede presentar incluso años después de terapia con IECA
Vasculitis urticariana Lesiones no desaparecen a la presión, se asocian con dolor,

dejan área de hiperpigmentación residual, duración >24 h

Mucke Wells Anormalidades renales y sordera
NOMID (Enfermedad Signos de sobrecrecimiento óseo, retraso mental, edema de
inflamatoria multisistémica papila
de inicio neonatal)
Síndrome de Gleich Ataques episódicos de angioedema profundo con

hipereosinofilia
Síndrome de Schnitzler Habones de larga duración en asociación con fiebre

intermitente, dolor óseo, artralgias, mialgias y gammapatía
IgM> IgG

Penfogoide ampolloso Lupus eritematoso cutáneo
Mastocitosis cutánea Vasculitis urticariana
Mucke Wells Síndrome de Gleich
Tratamiento Puntaje UAS7
=0
Objetivos: Búsqueda y
Tratamiento
eliminación de
farmacológico
causas
Evitar
desencadenantes
Allergy . 2022 Mar;77(3):734-766.

Antihistamínicos H1
Tratamiento de primera línea desde 1950
Se utilizan los de segunda generación
Los de primera generación (Hidroxicina, Difenhidramina)

tienen efectos adversos en SNC
Los de segunda generación son mínimamente o no

sedantes, y sin efectos anticolinérgicos
Allergy . 2022 Mar;77(3):734-766.

¿Cuál es el mejor antihistamínico para el tratamiento de
urticaria?
La evidencia respalda el uso de:
Bilastina Cetirizina Desloratadina Ebastina
Fexofenadina Levocetirizina Loratadina Rupatadina
NINGUNO TIENE MAYOR EVIDENCIA DE EFECTIVIDAD EN URTICARIA

CRÓNICA
¿Cuáles se pueden dar • Bilastina • Ebastina • Rupatadina
hasta 4 veces la dosis • Cetirizina • Fexofenadina
habitual? • Desloratadina • Levocetirizina
Se administran cada 12 horas Allergy . 2022 Mar;77(3):734-766.
Antihistamínicos empleados en el tratamiento de urticaria crónica
Medicamento Dosis aprobada Otros comentarios Presentación
Acrivastina 8 mg (3 veces al día) 2da generación. No sedante. Por razón necesaria No disponible en México
•
Bilastina 20 mg 2da generación •
Blaxitec 20 mg (10 tabs $347)
Labixten 20 mg (10 tabs $323)
•
Cetirizina 10 mg 2da generación •
Genérico 10 mg (10 tabs $69)
Virlix 10 mg (10 tabs $389)
• Zyrtec 10 mg (10 tabs $380)
•
Clorfenamina 4 mg (4 veces al día) 1ra generación. No uso prolongado. Inyectable. Sedante. Cloro-Trimetón 4 mg (20 tabs $101)
•
Desloratadina 5 mg 2da generación •
Liberdux 5 mg (14 comp $327)
• Avant 5 mg (10 tabs $428)
•
Fexofenadina 120-180 mg 2da generación •
Genérico 120 mg (10 comp $127)
Genérico 180 mg (10 comp $162)
• Allegra 120 mg (10 comp $285)
• Allegra 180 mg (10 tabs $398)
• Pirquet 120 mg (10 comp $234)
• Pirquet 180 mg (10 comp $200)
•
Hidroxicina 25-100 mg/día 1ra generación. No uso por lago tiempo. Sedante •
Atarax 10 mg (30 tabs $445)
• Atarax 25 mg (30 tabs $634)
• Execut 25 mg (25 tabs $462)
•
Levocetirizina 5 mg 2da generación •
Xuzal 5 mg (10 tabs $446)
• Levigrix 5 mg (10 tabs $280)
• Zyxem 5 mg (10 TABS $255)
•
Loratadina 10 mg 2da generación •
Sensibit 10 mg (10 tabs $206)
Mizolastina 10 mg 2da generación No disponible en México
Prometazina 10-20 mg (2 veces día) 1ra generación. No uso prolongado. Inyectable. Sedante No disponible en México
•
Rupatadina 10 mg 2da generación Repafet 10 mg (10 tabs $440)

¿Cuánto tiempo debe durar el tratamiento?
Iniciar con doble dosis y reducir a dosis habitual cuando se controlen los síntomas
El tratamiento se recomienda en la mayoría de los pacientes por 3-6 meses
Pacientes con historia de larga evolución de urticaria y angioedema: 6 a 12 meses con

disminución gradual
Pacientes con síntomas infrecuentes: en caso necesario o profiláctico

Omalizumab
Mecanismo de acción
1.- Disminuye niveles séricos de IgE y regula a la baja el receptor de IgE
Aprobado desde 2.- Reduce el potencial de degranulación del mastocito
2014 para el 3.- Incrementa el número de basófilos y mejora la función del receptor de IgE en
estos
tratamiento de 4.- Disminuye la actividad de los autoanticuerpos IgE contra el Fc3RI
urticaria crónica que 5.- Reduce la actividad de la IgE “anormal”
no responde a 6.- Regula a la baja la afinidad de los autoanticuerpos IgE contra autoantígenos
antihistamínicos 7.- Previene la liberación de mediadores inflamatorios al disminuir los sitios de
orales en >12 años unión de IgE
8.- Disminuye el impacto del sistema de la coagulación en la enfermedad
J Am Acad Dermatol. 2018; 79(4): 617-633.

Dosis de Omalizumab:
Tanto 150 como 300 mg de Omalizumab son efectivos en reducir prurito,

sin embargo la dosis de 300 mg/mes parece más efectiva
Aproximadamente 35 a 40% de pacientes logran un alivio completo a los

3-6 meses
Se recomienda comenzar con 300 mg/mes por 4-6 meses

Ligelizumab
Se designó como “terapia innovadora” en 2021 por la FDA para tratamiento de urticaria crónica
Indicación: pacientes que no responden a terapia con antihistamínicos H1
Anticuerpo monoclonal anti IgE de nueva generación que bloquea la vía IgE / FcεRI
Se ha demostrado una resolución mejor de los habones comparado con Omalizumab (PEARL 1 y
PEARL 2)
Dosis: 72 a 240 mg cada 4 semanas
https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03580369 N Engl J Med. 2019;381(14):1321-1332.

Ciclosporina
Inmunosupresora y efecto Tercera línea de
sobre liberación de tratamiento, si no
mastocitos responde a Omalizumab
Indicación fuera de
Dosis: 3.5 – 5 mg/kg/día
etiqueta
Solo para pacientes con

Riesgo/beneficio mayor
enfermedad grave y
comparado con esteroides
refractaria
Allergy . 2022 Mar;77(3):734-766.

Antihistamínicos H2
• Cimetidina
• Ha demostrado efecto limitado en combinación con
antihistamínicos H1
• No se recomienda en las guías internacionales
• Posible efecto: incrementar la vida media de los
antihistamínicos H1
Acta Derm Venereol. 2017; 97: 149–158.

Corticoesteroides orales
Se emplean en pacientes no controlados con antihistamínicos
50% de los pacientes resistentes a antihistamínico responden a esteroide
25 mg/día 3 días, luego 12.5 mg/día 3 días y 6.25 mg/día 4 días
Un 9% responden a un segundo ciclo
Se emplean durante exacerbaciones (Dosis: 0.5 – 1 mg/kg/día máximo 2 semanas)

Antagonistas de receptor de leucotrieno
Se han reportado efectivos

Mayor evidencia con
Montelukast o Zafirlukast en monoterapia o en
Montelukast 10 mg/día
combinación con anti H1
USOS:
Algunos muestran • En combinación con antiH1
superioridad a • Urticaria autoinmune
Los resultados de estudios
antihistamínicos, otros • Urticaria crónica con reto
clínicos son inconsistentes
incluso falta de respuesta positivo a alimentos, aditivos o
comparado con placebo Aspirina
• Urticaria por presión

Otros fármacos utilizados en urticaria
Doxepina
- Antidepresivo tricíclico Hidroxicloroquina
- 775 veces más potente que
Difenhidramina - Estudio doble ciego con 21 pacientes
- Doxepina 10 mg al día se asocia con - Mejora en la calidad de vida y
mejores resultados comparado con síntomas comparado con placebo
Difenhidramina (74 vs 10%) - Valoración por Oftalmólogo al año
- Opción para quienes no responden a
terapia combinada

Estanozolol
- Esteroide anabólico, propiedades similares a Testosterona
- 58 pacientes con urticaria crónica refractaria recibieron 2 mg con
Cetirizina 10 mg/día o Placebo
- A las 12 semanas hubo una completa resolución de urticaria en
pacientes con Estanozolol
- 2 pacientes con elevación de enzimas hepáticas

Tacrolimus
- Inhibidor de Calcineurina Azatioprina
- Pacientes con urticaria crónica - Pacientes con suero autólogo positivo
refractaria - Estudio demostró que dosis de
- Dosis varía entre 0.05 y 0.2 mg/kg/día Azatioprina (50 mg/día) durante 8
en 2 dosis durante 12 semanas semanas disminuyó intensidad de
- 70% de los pacientes alcanzan enfermedad
respuestas clínicas

Ácido tranexámico
- Antifibrinolítico
Parece ser útil en pacientes con
Micofenolato Mofetil
angioedema, sobre todo cuando no existe - Estudios abiertos sugieren que 1000 mg
urticaria 2 veces al día es útil
- Inhibe la conversión de plasminógeno - El inicio de acción es más lento que con
en plasmina y por lo tanto la producción Omalizumab y Ciclosporina
de bradicinina
- Evidencia anecdótica

Fármacos rara vez empleados en urticaria crónica
Medicamento Grado Indicación específica / comentarios
Icatibant B Ataques agudos de angioedema hereditario
Dapsona D Algunos reportes de caso reportan éxito en tratamiento de

urticaria vasculítica
Metotrexate D Benéfico para pacientes con urticaria crónica dependiente de

esteroide (2 pacientes)
Danazol C Benéfico en pacientes con urticaria crónica refractaria (junto

con Cetirizina)
Sulfasalazina D Exitoso en 2 pacientes con urticaria retardada por presión y

angioedema. Uno era dependiente de esteroide
Warfarina C Mejoría en 6 a 8 semanas en pacientes que no responden a

antihistamínicos

Fototerapia
La fototerapia disminuye la liberación de histamina por los
mastocitos
Fototerapia con luz ultravioleta B de banda ancha (BB-UVB) y

banda estrecha (NB-UVB) son las más prometedoras
Estudios: 5 veces a la semana por 2 meses hasta 2 años

Algoritmo de tratamiento basado en las guías 2022
(EAACI/GA²LEN/EuroGuiDerm/APAAACI)
Iniciar con dosis estándar de antihistamínico H1 de 2da generación
Si se necesita:
Bajo la supervisión de un especialista
Incrementar dosis de antihistamínico de 2da generación (hasta 4 veces la dosis)
Valorar en 2-4 semanas o antes si los

síntomas son intolerables
Agregar, junto con el antihistamínico de 2da generación: Omalizumab (300 mg c/4 semanas)
Si se necesita:
Incrementar la dosis y/o recortar el intervalo de aplicación (600 mg c/2 semanas)
Si existe inadecuado control en 6 meses o

antes si los síntomas son intolerables
Agregar al antihistamínico H1 de 2da generación: Ciclosporina (máximo 5 mg/kg/día)
Allergy . 2022 Mar;77(3):734-766.

Tratamiento por escalones de
US Practice Parameters
Paso 2
Paso 1 Uno o más de los siguientes: Paso 4
- Incrementar dosis de antihistamínicos de 2da
generación
Paso 3 - Ciclosporina u
- Antihistamínicos de - Agregar otro antihistamínico de 2da Omalizumab
2da generación - Incrementar la
generación dosis de - Otros
- Evitar factores - Agregar antagonista H2 antihistamínicos H1 inmunosupresores,
físicos y fármacos de 1ra generación antiinflamatorios o
(AINES) - Agregar un antagonista de receptor de biológicos
leucotrienos
- Agregar un antagonista H2 de 1ra generación
antes de acostarse
Ciclo corto de esteroide: 1 a 3 semanas

De acuerdo a
Guía
Mexicana
para el
tratamiento
de Urticaria
(2014):
Rev Alerg Mex. 2014;61(Supl.

2):S117-S193.
Seguimiento Valora la actividad de la
enfermedad
Importante medir la actividad de la urticaria durante el inicio y durante las

visitas posteriores
UAS (Urticaria Activity Score)

Existe el UAS7 que es
Se utiliza para medir y
la suma de la UAS
Herramienta validada controlar actividad de la
informada por el
enfermedad
paciente por 7 días

0-42 PUNTOS
Instrumento
alternativo
informado por
el paciente
Utiliza 4
preguntas
Valora el
control de la
enfermedad
Tratamiento basado en el control de la
enfermedad
UCT = 16
• UCT UCT = 12-15

score UCT <12
Completamente
• Nivel de No controlado Bien controlado controlado
control
Incrementar dosis:
• 1-4 veces dosis de AH
Continuar terapia y tratar Reducir la dosis o
• Acción de 2da generación 7-28
de optimizar extender el intervalo
días
• Omalizumab 3 meses
Allergy . 2022 Mar;77(3):734-766.

Pronóstico
 Promedio de duración de la enfermedad es de 2 a 5 años
 Remisión del 17% al año
 Remisión del 39% a los 3 años
 Remisión del 67% a los 5 años
 La enfermedad más grave tiende a durar más
 Algunas comorbilidades se asocian con enfermedad persistente
como hipertensión
Recent Patents on Inflammation & Allergy Drug Discovery. 2019. 13; 27-37.
URTICARIA
INDUCIBLE
Definición
Se caracteriza por desencadenantes definidos y
específicos para el desarrollo de ronchas, angioedema o
ambos. Estos desencadenantes son específicos porque
cada subtipo de urticaria inducible tiene su
desencadenante relevante, y este no provoca otras formas
de urticaria inducible
Allergy . 2022 Mar;77(3):734-766.

Clasificación
FÍSICAS: NO FÍSICAS:
• Dermografismo • Colinérgica
• Por presión retardada • Acuagénica
• Por frío • Por contacto
• Por calor
• Solar
• Por vibración
Rev Cent Dermatol Pascua. 2022; 31 (1-2): 16-25.
Generalidades
Afecta alrededor del
De las urticarias crónicas, el 5-25%
0.5% de la población
tienen urticaria inducible
general
Tiene duración más prolongada que

Más frecuente en adultos urticaria crónica espontánea
jóvenes
Pero las ronchas
duran menos que en
la UCE
Indian J Skin Allergy 2022;1:2-6.
Fisiopatología
Biomédica. 2016; 36:10-21.

Dermografismo
sintomático
También llamado urticaria facticia o urticaria
demográfica, la más frecuente de las urticarias
inducibles
Topografía: más común en tronco y

extremidades
Morfología: ronchas pruriginosas en forma de

franjas en áreas expuestas al roce o rascado

Diagnóstico: historia clínica y prueba de
provocación
¿Cómo se realiza la prueba?

- Se frota la piel del antebrazo o parte
superior de espalda
- Objeto liso y romo o con
dermografómetro (36 g/mm2)
- Ronchas (pruriginosas) aparecen >10
minutos y duran 1.5 – 2 horas
- El dermografismo simple dura menos
y no es pruriginoso El paciente NO debe haber consumido antihistamínicos
en la última semana

Se recomienda solicitar Tiene un curso largo (6.5
BH, VSG y PCR años promedio)
Tratamiento de 1ª línea:
También responde a:
antihistamínicos H1 de
ciclosporina, montelukast
segunda generación hasta
y omalizumab
4 veces la dosis

Urticaria
colinérgica
Se caracteriza por ronchas papulares dolorosas
o pruriginosas que se desarrollan con el
aumento de temperatura corporal
Los principales estímulos: ejercicio físico,

baños calientes y estrés emocional
Afecta al 20% de adultos con urticaria
Am J Clin Dermatol . 2023 Jan;24(1):41-54.

• Morfología: ronchas puntiformes (1-
3 mm) de corta duración (15-60 min)
• Topografía: cualquier parte del

cuerpo excepto palmas, plantas y
axilas. Lo más común es tronco
• Puede haber datos de anafilaxia,

disnea o dolor intenso
provocación

- El paciente hace ejercicio en bicicleta
o cinta rodante por 30 minutos
- Aparición posterior de ronchas
- Si la prueba es positiva, al día
siguiente se somete a baño a 42°C
por 15 min y vuelven aparecer
ronchas (diferencia entre urticaria por
calor y colinérgica)

Clasificación de la urticaria colinérgica:
2) Folicular con prueba de suero autólogo

1) Asociada a alergia al sudor
Alergia tipo 1 a su propio sudor. Prueba de suero positivo
autólogo negativa. Sin predominio de sexo. Ronchas eritematosas perifoliculares. Se sugiere que es
Moderada severidad causada por un factor sérico y acetilcolina que activan
mastocitos. La menos severa
3) Con angioedema palpebral 4) Con anhidrosis o hipohidrosis

Angioedema de párpados, riesgo de anafilaxia y
Se asocia a alteración del sudor. No histaminérgica. Más
asociada a atopia. Aparece sobre lesiones de
común en hombres. Disminución de receptor colinérgico en
dermatitis atópica. Se propone reacción al sudor por
glándulas sebáceas, lo que aumenta acetilcolina y estimula
fuga en piel dañada por atopia. Más común en
directamente al mastocito. Oclusión de folículos. Severa
mujeres. Severa

Am J Clin Dermatol . 2023
Jan;24(1):41-54.
Tratamiento de urticaria colinérgica:
Urticaria colinérgica SIN anhidrosis o Urticaria colinérgica CON anhidrosis o
hipohidrosis hipohidrosis
1ª línea: antihistamínico H1 de segunda Leve: antihistamínico H1 de segunda

generación generación (hasta 4 veces dosis)
Regular
actividades que
2ª línea: subir dosis de antihistamínico Severa: pulsos con esteroide (500-1000
provoquen
H1 de segunda generación hasta 4 veces mg de Metilprednisolona)
sudoración
3ª línea: omalizumab o antihistamínico

H2 Otra terapia: omalizumab,
queratolíticos, inmunosupresores orales,
pilocarpina oral
Desensibilización con sudor autólogo

Urticaria por frío
Ronchas después de contacto con frío
Puede poner en peligro la vida
Adquirida o hereditaria (AD en 50%)
50% mejoran a los 5 años
Sin predominio de sexo, se presenta entre los

18 y 27 años

provocación

- Prueba del cubito de hielo (a través
de bolsa) o con un TempTest®
- Se aplica frío por 5 minutos en
antebrazo
- A los 10 minutos se realiza lectura de
la prueba
- Aparición de ronchas = prueba
positiva

Tratamiento de urticaria por frío:
Se puede asociar con síndromes: familiar autoinflamatorio

por frio y crioglobulinemia
Busqueda de crioglobulinas e infecciones crónicas
1ª línea: antihistamínicos H1 de 2da generación (hasta 4

veces la dosis). Otros: omalizumab, anakinra o
etanercept. Desensibilización al frío

Urticaria por presión
retardada
Ronchas o edema subcutáneo después del
estímulo de presión
Topografía: sitios de presión (hombros, cintura,
tobillos)
Morfología: lesiones a las 4-6 h del estímulo y
duran hasta 48 horas
Menos del 5% de la urticaria inducible, la
enfermedad dura de 6-9 años

provocación

- Suspensión de peso sobre el hombro
(7 kg, con ancho de correa de 3 cm ó
10% de peso corporal del paciente)
durante 15 minutos
- Lectura a las 6 horas
- La aparición de eritema o
angioedema se considera positiva

Buena respuesta a
Poca respuesta a
Montelukast (que se combina
antihistamínicos
con antihistamínico)
Omalizumab también se ha
reportado eficaz. Otros: Inmunoglobulina IV o
dapsona, cloroquina y agentes anti TNF-alfa
sulfasalazina
Biomédica. 2016; 36:10-21.

Urticaria solar
Se asocia a fotosensibilidad
Topografía: áreas expuestas al sol
Morfología: ronchas que aparecen después de

exposición solar, puede haber síntomas
sistémicos (debilidad, cefalea)
Representa el 0.5% de urticaria inducible. Más

frecuente en mujeres. Menores de 35 años

provocación

- Fototest (UVA, UVB y fuentes de luz
visible)
- Se administran diferentes dosis de
radiación desde fuentes de luz a 10-
TRATAMIENTO:
15 cm de la piel
- Se evalúa cada 10 minutos durante 1 • Medidas de fotoprotección
• Antihistamínicos H2 de segunda
hora
- Prueba positiva: aparición de ronchas generación (hasta 4 veces la dosis)
• Omalizumab
Indian J Skin Allergy 2022;1:2-6 / Rev Alerg Mex. 2017;64(3):371-375

Urticaria por calor
Ronchas y eritema pruriginosos al contacto con aire o
superficies calientes
Puede ser localizada o generalizada, asociada a

angioedema
Las ronchas aparecen de 30 min a 2 horas después de

calor y se resuelven en 1-3 horas
Uno de los tipos más raros de urticarias inducibles.

Puede tener patrón hereditario (AD) o ser adquirido

provocación

- Fuente de calor o o con un
TRATAMIENTO:
TempTest® a 44 °C durante 5
• Antihistamínicos H1 de segunda
minutos en antebrazo
- La lectura se realiza a los 10 minutos generación (responden el 58%)
• Otros: Indometacina, glucocorticodes,
- Prueba positiva: aparición de ronchas
cochicina, montelukast y ciclosporina
• Desensibilización al calor

Urticaria acuagénica
Ronchas secundario a la exposición a agua
Topografía: más común en tronco y parte superior de

brazos. Respeta palmas y plantas
Morfología: ronchas pequeñas foliculocéntricas

pruriginosas de 1-3 mm rodeadas de eritema (1-3 cm)
pruriginosas o asociadas a dolor que aparecen 20-30
minutos después de contacto con agua de cualquier forma o
temperatura (incluso lágrimas y sudor)
Forma muy rara de urticaria inducible

provocación

- Se coloca compresa o toalla
empapada en agua a 35-37° C o
solución salina sobre el tronco
- Se retira después de 40 minutos o si
aparece roncha o prurito
- Prueba positiva = aparición de
ronchas a los 10 minutos de quitar la
toalla o compresa

Tratamiento de urticaria acuagénica:
Antihistamínicos H1 de segunda generación, con éxito

variable
Evitar inmersión en piscinas, ríos o lagos
Otros medicamentos: propranolol (10-40 mg/día),

andrógenos atenuados (estanozolol) o fototerapia UVB
de banda estrecha
Biomédica. 2016; 36:10-21.

Urticaria / angioedema
vibratorio
Forma rara de urticaria inducible, asociada a
ronchas pruriginosas o ardorosas en sitios de
vibración
Desencadenantes: correr, andar en vehículos,

montar a caballo o trabajar con maquinaria
vibratoria
Lesiones aparecen a los pocos minutos y

desaparecen en <24 horas, con posible reacción
tardía a las 4-6 horas
provocación

- Se sujeta el antebrazo del paciente
sobre una placa plana colocada sobre
el vibrador de vórtice funcionando a
1000 rpm durante 5 minutos
- Lectura a los 10 minutos TRATAMIENTO:
- Prueba positiva = aparición de roncha • Evitar estímulos vibratorios
o angioedema • Antihistamínicos H1 de segunda generación,
con resultados no siempre satisfactorios
Indian J Skin Allergy 2022;1:2-6 / Biomédica. 2016; 36:10-21

Urticaria de contacto Agentes causales: látex, epitelio de
animales, pólenes, medicamentos o
cosméticos
Ronchas después del contacto con un agente

desencadenante
Reacción de hipersensibilidad tipo 1 (alergia)
después de sensibilización previa
Aparece inmediatamente al estímulo y
desaparece en <24 horas
También puede ser de tipo no inmune: por
irritantes como productos químicos

provocación

- Pruebas cutáneas (de Prick) con los
alérgenos sospechosos (por
Alergología)
- Suspender 3 días antes
antihistamínicos y esteroides 7 días
antes de la prueba
- Resultado positivo: roncha >3 mm
que el control negativo a los 15-20
minutos
Indian J Skin Allergy 2022;1:2-6

Tratamiento de urticaria de contacto:
Antihistamínicos H1 de segunda generación
Identificar y evitar desencadenantes
¿Inmunoterapia alérgeno específico?
Biomédica. 2016; 36:10-21.

Conclusiones
o Enfermedad muy frecuente
o No se trata de una “alergia” en la mayoría de los casos
o La historia clínica es clave, la mayoría de pacientes acuden a valoración
sin lesiones
o Realizar pruebas complementarias solo en caso necesario
o Los antihistamínicos H2 de segunda generación son la terapia de
primera línea para TODAS las formas de urticaria
o Es una enfermedad que remite con el tiempo
Gracias por
su atención

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Hospital Civil de Culiacán

Centro de Investigación y Docencia en Ciencias de la Salud

APF. 2011; 83(9): 1078-1085.

40% solo manifiesta habones

10% manifiesta solo angioedema

Revista Alergia México. 2014; 61(2): 117-193.

Inducible Espontáneo Histaminérgico No histaminérgico

Rev Alerg Mex. 2016;63(4):373-384.

Int J Mol Sci. 2017 Jun 7;18(6):1223.

Allergy Clin Immunol Pract. 2019 Apr;7(4):1097-1106.

2.- Sensación de prurito o, a veces,

3.- Naturaleza fugaz, con piel

Allergy . 2022 Mar;77(3):734-766.

2.- Sensación de hormigueo, ardor,

3.- Resolución más lenta que la

Allergy . 2022 Mar;77(3):734-766.

Urticaria que Eventos de

Annals of Allergy, Asthma, & Immunology. 2000. 85: 525-531.

Un 10% de la 20-45% de los

Urticaria de Mordedura de Factores Enfermedades

Las más comunes: nasofaringitis y

Allergy, Asthma & Clinical Immunology. 2009; 5: 10.

Allergy. 2018; 73: 1393-1414.

Revista Alergia México

Annals of Allergy, Asthma, & Immunology. 2000. 85: 525-531.

Habones pruriginosos anulaes y policíclicos, de centro

Puede estar asociado a proceso febril (infecciones como

Se trata con antihistamínicos

• 1 semana antes cuadro

• Exantema anular policíclico

• Tratada con Difenhidramina

N Eng J Med. 2016;375(5):470.

Rev Alerg Mex. 2019;66 Supl 2:1-39

La respuesta en general es NO.

Allergy. 2018; 73: 1393-1414.

Allergy. 2018; 73: 1393-1414.

Biometría hemática con diferencial

Reactantes de fase aguda

Pruebas de función hepática

Annals of Allergy, Asthma, & Immunology. 2000. 85: 525-531.

Eritema multiforme menor Vasculitis urticarial Penfigoide bulloso

Puede estar solo localizada a la Inicialmente lesiones

Annals of Allergy, Asthma, & Immunology. 2000. 85: 525-531.

Hipersensibilidad por Urticaria pigmentosa, Episodios recurrentes de

Annals of Allergy, Asthma, & Immunology. 2000. 85: 525-531.

Annals of Allergy, Asthma, & Immunology. 2000. 85: 525-531.

Allergy. 2009; 64: 1427-1443.

• Dosis: 0.5 – 1 mg/kg/día por 10 a 14 días

North Clin Istanb. 2019; 6(1): 93-99

No se recomiendan para urticaria aguda X

Posibles eventos adversos

Revista Alergia México. 2014; 61(2): 117-193.

Fármacos categoría B: clorfenamina, loratadina,

Los demás antihistamínicos son categoría C

North Clin Istanb. 2019; 6(1): 93-99

Revista Alergia México. 2014; 61(2): 117-193.

 Desaparece si se evita el estímulo nuevamente

 90% de los casos es urticaria aguda, solo 10%

AFP. 2017; 95(11): 717-723.

N Engl J Med . 2022 Sep 1;387(9):824-831.

Más frecuente en mujeres Más frecuente en >40 años

N Engl J Med . 2022 Sep 1;387(9):824-831.