NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-

004-SSA3-2012
DEL EXPEDIENTE CLÍNICO
La NOM-004-SSA3 establece los criterios,
objetivos y obligaciones del expediente
clínico para todos los prestadores de
servicios de salud público, social y privado
(incluido consultorios).
 Objetivo
Establece los criterios científicos, éticos,
tecnológicos y administrativos obligatorios en la
elaboración, integración, uso, manejo, archivo,
conservación, propiedad, titularidad y
confidencialidad del expediente clínico.
 Generalidades
● Atención médica: Conjunto de servicios que
se proporcionan al individuo, con el fin de
promover, proteger y restaurar su salud.
Expediente clínico
(la mejor defensa del médico)

Conjunto único de información y datos

personales de un paciente, que se integra dentro
de todo tipo de establecimiento para la atención
médica.
 Consta de documentos:
● Escritos
● Gráficos
● Imagenológicos
● Electrónicos
● Magnéticos
y de cualquier otra índole
 En los cuales el personal de salud deberá hacer:
● Registros
● Anotaciones
● Constancias
● Certificaciones correspondientes a su intervención en la
atención médica del paciente
Con apego a las disposiciones jurídicas aplicables
 Puntos clave para el cumplimiento de la NOM-004-
SSA3:
● Los expedientes clínicos son propiedad de la
institución o del prestador de servicios médicos que
los genera.
 Prestadores de servicio
(otorgan información verbal)

Resumen clínico
● Debe ser solicitado por escrito
● Especificando motivo de la solicitud
● Lo solicita:
○ Paciente
○ Familiar
○ Patria potestad / tutela / representante legal
○ Representante jurídico
○ Autoridad competente
Autoridades competentes
(pueden solicitar los expedientes clínicos)

● Autoridad judicial
● Órganos de procuración de salud
● Autoridades sanitarias
 Expediente clínico debe contener
Datos del establecimiento:
● Tipo
● Nombre
● Domicilio
● Nombre de la institución a la que pertenece
● Razón
● Denominación social del propietario o concesionario
 Expediente clínico debe contener
Datos del paciente:
● Nombre
● Sexo
● Edad
● Domicilio
● Además de cualquier otro que señalen las disposiciones sanitarias
 Expediente clínico
● Guardar durante 5 años la historia clínica del
paciente contados a partir de la fecha del último
acto médico.
 Expediente clínico
Cualquier nota en el expediente debe ser expresada en:
● Lenguaje técnico-médico
● Sin abreviaturas
● Letra legible
● Sin enmendaduras, ni tachaduras
● Conservarse en buen estado
 Expediente clínico
● La historia clínica debe realizarse por personal médico y
otros profesionales del área de la salud.
 Expediente clínico en consulta general y de especialidad
La historia clínica debe contener:
● Interrogatorio que incluya:
○ Ficha de identificación
○ Grupo étnico
○ Antecedentes heredo-familiares
○ Antecedentes personales patológicos y no patológicos
○ Padecimiento actual
○ Interrogatorio por aparatos y sistemas
 Expediente clínico en consulta general y de especialidad
La historia clínica debe incluir exploración física:
● Habitus exterior
● Signos vitales
● Peso y talla
● Tensión arterial
● Frecuencia cardiaca y respiratoria
 Expediente clínico en consulta general y de especialidad
La historia clínica debe incluir:
● Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y
otros
● Diagnósticos o problemas clínicos
● Pronóstico
● Indicación terapéutica
● Notas de evolución
 Expediente clínico
● Los datos personales contenidos en el expediente clínico
deben orientar la práctica médica y no podrán ser divulgados
o dados a conocer.
● Cuando en un mismo establecimiento para la atención médica
se proporcionen varios servicios, deberán integrarse en un
solo expediente clínico por paciente.
 Expediente clínico
Todas las notas del expediente clínico deberán tener:
● Firma autógrafa del médico, o en su caso de manera
electrónica o digital.
 Expediente clínico en nota de evolución
Lo elaborarla el médico cada vez que proporciona atención al
paciente ambulatorio.
Debe incluir:
● Evolución y actualización del cuadro clínico
● Signos vitales (si es necesario)
● Resultados relevantes solicitados previamente
● Diagnósticos o problemas clínicos
● Pronóstico
● Tratamiento e indicaciones médicas
○ Medicamentos
■ Dosis
■ Vía de administración
■ Periodicidad
 Expediente clínico en nota de interconsulta
La solicitud deberá elaborarla el médico cuando se requiera y la
nota deberá elaborarla el médico consultado.
Debe incluir:
● Criterios diagnósticos
● Plan de estudios
● Sugerencias diagnósticas y tratamiento
● Fecha y hora en que se otorga el servicio
● Signos vitales
● Motivo de la atención
● Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental
● Resultados relevantes de estudios solicitados previamente
● Diagnósticos o problemas clínicos
● Tratamiento y pronóstico
 Expediente clínico en nota de referencia/traslado
De requerirse, deberá elaborarla un médico del
establecimiento y deberá anexarse copia del resumen
clínico con que se envía al paciente.
Debe incluir:
● Establecimiento que envía
● Establecimiento receptor
● Resumen clínico, que incluirá como mínimo:
○ Motivo de envío
○ Impresión diagnóstica
○ Terapéutica empleada, si la hubo
 Expediente clínico de notas médicas en urgencias
Deberá elaborarla el médico.
Debe incluir:
● Fecha y hora en que se otorga el servicio
● Signos vitales
● Motivo de la atención
● Resumen del interrogatorio, exploración física y estado mental
● Resultados relevantes de estudios solicitados previamente
● Diagnósticos o problemas clínicos
● Tratamiento y pronóstico
 Referencias
● Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012
Del Expediente Clínico. México: Diario Oficial de
la Federación; 15-10-2012.(
https://dof.gob.mx/nota_detalle_popup.php?codig
o=5272787
)