EXPEDIENTE CLINICO

Tipo, nombre y domicilio del establecimiento y, en su caso, nombre de la institucin a la que pertenece; En su caso, la razn y denominacin social del propietario o concesionario; Nombre, sexo, edad y domicilio del usuario; y Los dems que sealen las disposiciones sanitarias debern conservarlos por un periodo mnimo de 5 aos, contados a partir de la fecha del ltimo acto mdico. informacin contenida en el expediente clnico ser manejada con discrecin y confidencialidad, atendiendo a los principios cientficos y ticos que orientan la prctica mdica y slo podr ser dada a conocer a terceros mediante orden de la autoridad competente, o a CONAMED, para arbitraje mdico se integrar atendiendo a los servicios prestados de: consulta externa (general y especializada), urgencias y hospitalizacin.

NOTAS MEDICAS
.Historia Clnica Nombre completo del paciente, edad y sexo y, en su caso, nmero de cama o expediente. debern expresarse en lenguaje tcnico mdico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado Interrogatorio: ficha de identificacin, antecedentes heredo familiares, personales patolgicos (incluido exfumador, ex-alcohlico y ex-adicto), y no patolgicos, padecimiento actual (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones) e interrogatorio por aparatos y sistemas; Exploracin fsica.Deber tener como mnimo: habitus exterior, signos vitales (pulso, temperatura, tensin arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), as como datos de cabeza, cuello, trax, abdomen, miembros y genitales; Resultados previos y actuales de estudios de laboratorio, gabinete y otros; Teraputica empleada y resultados obtenidos, Diagnsticos o problemas clnicos.

Del expediente en consulta externa Nota de evolucin. Nota de Interconsulta Evolucin y actualizacin del cuadro clnico (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones); Signos vitales; Resultados de los estudios de los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento; Diagnsticos y Tratamiento e Indicaciones mdicas, en el caso de medicamentos, sealando como mnimo: dosis, va y periodicidad; En el caso de control de embarazadas, nios sanos, diabticos, hipertensos, entre otros, las notas debern integrarse conforme a lo establecido en las Normas Oficiales Mexicanas respectivas. Criterios diagnsticos; Plan de estudios; Sugerencias diagnsticas y tratamiento; y Dems que marca el numeral 7.1.

Nota de referencia/traslado. Establecimiento que enva; Establecimiento receptor; Resumen clnico, que incluir como mnimo: I. Motivo de envo; II. Impresin diagnstica (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones); III. Teraputica empleada, si la hubo.

Notas Mdicas en Urgencias Inicial Nota de evolucin. Fecha y hora De referencia/ en que se traslado otorga el servicio; Signos vitales; Motivo de la consulta; Resumen del interrogatorio, exploracin fsica y estado mental en su caso; Diagnsticos o problemas clnicos; Resultados de estudios de los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento; Tratamiento y Pronstico.

De las notas mdicas en Hospitalizacin De ingreso Nota Pre-operatoria Historia clnica Signos vitales; Fecha de la ciruga; Nota de evolucin Resumen del Diagnstico; interrogatorio, Nota de referencia/traslado Plan quirrgico; exploracin fsica y estado mental, en su Tipo de intervencin caso; quirrgica; Resultados de estudios en los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento; Tratamiento; y Pronstico. Riesgo quirrgico (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones); Cuidados y plan teraputico preoperatorios; y Pronstico.

Nota Post-operatoria Diagnstico pre-operatorio; Operacin planeada; Operacin realizada; Diagnstico post-operatorio; Descripcin de la tcnica quirrgica; Hallazgos transoperatorios; Reporte de gasas y compresas; Incidentes y accidentes; Cuantificacin de sangrado, si lo hubo; Estudios de servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento transoperatorios; y Ayudantes, instrumentistas, anestesilogo y circulante, Estado post-quirrgico inmediato; Plan de manejo y tratamiento postoperatorio inmediato; Pronstico; Envo de piezas o biopsias quirrgicas para examen macroscpico e histopatolgico; Otros hallazgos de importancia para el paciente relacionados con el quehacer mdico; y Nombre completo y firma del responsable de la ciruga.

Nota de egreso Fecha de ingreso/egreso; Motivo del egreso; Diagnsticos finales; Resumen de la evolucin y el estado actual; Manejo durante la estancia hospitalaria; Problemas clnicos pendientes; Plan de manejo y tratamiento; Recomendaciones para vigilancia ambulatoria; Atencin de factores de riesgo (incluido tabaquismo, alcoholismo y otras adicciones); Pronstico;

Nota Preanestsica, vigilancia y registro anestsico.

De los reportes del personal profesional, tcnico y auxiliar Hoja de enfermera. De los servicios auxiliares de diagnstico y tratamiento Habitus exterior; Grfica de signos vitales; Ministracin de medicamentos, fecha, hora, cantidad y va; Procedimientos realizados; y Observaciones. Incidentes si los hubo; Identificacin del personal que realiza el estudio; y Nombre completo y firma del personal que informa. Fecha y hora del estudio; Identificacin del solicitante; Estudio solicitado; Problema clnico en estudio; Resultados del estudio;

Otros documentos Cartas de Consentimiento bajo informacin. Nombre de la institucin a la que pertenezca el establecimiento, en su caso; Nombre, razn o denominacin social del establecimiento; Ttulo del documento; . Lugar y fecha en que se emite; Acto autorizado; Sealamiento de los riesgos y beneficios esperados del acto mdico autorizado; Autorizacin al personal de salud para la atencin de contingencias y urgencias derivadas del acto autorizado, atendiendo al principio de libertad prescriptiva; y Nombre completo y firma de los testigos. eventos mnimos que requieren de carta de consentimiento bajo informacin sern Ingreso hospitalario; Procedimientos de ciruga mayor; Procedimientos que requieren anestesia general; Salpingoclasia y vasectoma; Trasplantes; Investigacin clnica en seres humanos; De necropsia hospitalaria; Procedimientos diagnsticos y teraputicos considerados por el mdico como de alto riesgo. Cualquier procedimiento que entrae mutilacin. Hoja de egreso voluntario Hoja de notificacin al Ministerio Pblico

Nombre y direccin del establecimiento; Fecha y hora del alta; Nombre completo, edad, parentesco, en su caso, y firma de quien solicita el alta; Resumen clnico que se emitir con arreglo en lo previsto en el apartado 5.8. de la presente Norma; Medidas recomendadas para la proteccin de la salud del paciente y para la atencin de factores de riesgo; En su caso, nombre completo y firma del mdico que otorgue la responsiva; Nombre completo y firma del mdico que emite la hoja; y Nombre completo y firma de los testigos.

Nombre, razn o denominacin social del establecimiento notificador; Fecha de elaboracin; Identificacin del paciente; Acto notificado; Reporte de lesiones del paciente, en su caso: Agencia del Ministerio Pblico a la que se notifica; y Nombre completo y firma del mdico que realiza la notificacin.

Atencin mdica, al conjunto de servicios que se proporcionan al individuo, con el fin de promover, proteger y restaurar su salud. Cartas de consentimiento bajo informacin, a los documentos escritos, signados por el paciente o su representante legal, mediante los cuales se acepte, bajo debida informacin de los riesgos y beneficios esperados, un procedimiento mdico o quirrgico con fines de diagnstico o, con fines diagnsticos, teraputicos o rehabilitatorios. Establecimiento para la atencin mdica, a todo aqul, fijo o mvil; pblico, social o privado, que preste servicios de atencin mdica ya sea ambulatoria o para internamiento, cualquiera que sea su denominacin; incluidos los consultorios. Expediente clnico, al conjunto de documentos escritos, grficos e imagenolgicos o de cualquier otra ndole, en los cuales el personal de salud, deber hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervencin, con arreglo a las disposiciones sanitarias. Hospitalizacin, al servicio de internamiento de pacientes para su diagnstico, tratamiento o rehabilitacin. Interconsulta, procedimiento que permite la participacin de otro profesional de la salud a fin de proporcionar atencin integral al paciente, a solicitud del mdico tratante. Paciente, al beneficiario directo de la atencin mdica. Referencia-contrarreferencia, al procedimiento mdico administrativo entre unidades operativas de los tres niveles de atencin para facilitar el envo-recepcinregreso de pacientes, con el propsito de brindar atencin mdica oportuna, integral y de calidad. Resumen clnico, al documento elaborado por un mdico, en el cual se registrarn los aspectos relevantes de la atencin mdica de un paciente, contenidos en el expediente clnico. Deber tener como mnimo: padecimiento actual, diagnsticos, tratamientos, evolucin, pronstico, estudios de laboratorio y gabinete. Urgencia, a todo problema mdico-quirrgico agudo, que ponga en peligro la vida, o la prdida de un rgano o una funcin y requiera atencin inmediata. Usuario, a toda aquella persona, paciente o no, que requiera y obtenga la prestacin de servicios de atencin mdica