Diabetes Mellitus
Epidemia
Mundial
Diabetes. Una Epidemia Global
1 8
3 6 1 4 9 3 7
6 1
0 9
9 0
1
2
3
4
5
6
7
8
Diabéticos en el mundo
0 8 0 7 7 5 5 1 1
4
3
2
6
5
7
Pacientes con complicaciones
Prevalencia de DM
En América Latina
8-9% en mayores de
20 años
16 - 20 % entre los 60 y los 80 años
En Argentina
35 - 50 % no diagnosticados
Prevalencia de diabetes según sexo y edad
S. Wild, G. Roglic, A. Green, R. Sicree, H. King. Diabetes Care 27:1047-1053,
Diseño muestral. Probabilístico multietápico. Población de > 18 años. Se incluyeron 32365 personas.
Diabetes Mellitus
Subdiagnóstico
Diagnóstico tardío
Tratamiento inadecuado
Diabetes Mellitus
Definición
“Grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas
por hiperglucemia resultante de una alteración en la acción,
la secreción de la insulina, o ambas”
Diagnóstico de DM
Síntomas de DM + glucemia al azar 200 mg/dL
Glucemia de ayunas 126 mg/dL
Glucemia 2 h. 200 mg/dL
PTOG
* Glucemia en plasma venoso
** Estos criterios se deben confirmar repitiendo alguna de
las 3 determinaciones
ADA 1997
Clasificación Etiológica de DM
I. Diabetes tipo 1
- Autoinmune
- No autoinmune
II.Diabetes tipo 2
III.Otros tipos específicos de diabetes
- Defectos genéticos de la célula β (MODY)
- Defectos genéticos de la acción de la insulina
- Enfermedades del páncreas exócrino
- Endocrinopatías
- Inducida por tóxicos o agentes químicos
- Infecciones
- Formas no comunes de diabetes inmunomediada
- Otros sindromes genéticos asociados ocasionalmente con
DM
IV. Diabetes Mellitus Gestacional
DIABETES
OTROS
DBT2
DBT1
M O DY1
DBT1
M O DY2
M O DY3
DBT2 M O DY4
M O DY5
M O DY6
Diabetes Tipo 1
Características clínicas
Características fisiopatológicas
El dilema de Laurel & Hardy
• ¿La secreción de insulina
será parecida?.
• ¿La resistencia a la
insulina será igual?.
• ¿Elegiré la misma
medicación
hipoglucemiante?.
GLUCEMIA
Aporte exógeno de glucosa
Consumo y eliminación
periférica de glucosa
GLUCEMIA
Producción endógena
de glucosa
Caso clínico
• Paciente de sexo masculino de 66 años de edad,
con diabetes tipo 2 de 16 años de evolución. Edad
de comienzo 50 años.
• Tratamiento: no recuerda.
• Laboratorio: GR: 4750000, GB: 7600, Hto: 40, Hb:
13, Glucemia 236 mg/dl, Urea 56 mg/dl, Creatinina
1.4 mg/dl. Hepatograma normal
• Sedimento de orina: Glucosa ++
Varios Sitios Intervienen en el
Mantenimiento del Balance de la
Glucosa 1
Riñones
Células α
Intestino
Tejido Páncreas
adiposo
Homeostasis
Células β
de la
glucosa
Cerebro
Hígado
Músculo
Derechos de autor 2009 de la Asociación Americana de Diabetes. De Diabetes®, Vol. 58, 2009, 773-775. Reproducido con permiso de la American
Diabetes Association. 1. Adaptado de DeFronzo RA. Diabetes 2009;58(4):773-795.
Varios Sitios Intervienen en el Mantenimiento del Balance de
la Glucosa 1
↑Reabsorción de glucosa
↓ Incretinas
↓
Intestino Riñones F
r
e
Tejido n Páncreas
adiposo o
s
Hiperglucemia e Células β
↑Lipólisis c
↓Secreción de insulina
↓Captación de glucosa r
↓Masa de células β
Alteración de señales de las e
adipocinas c
i
ó Hígado
n
Cerebro Músculo
Señalización neuronal d
a ↓Captación de glucosa e ↑Gluconeogénesis
lterada
g
l
u Vol. 58, 2009, 773-775. Reproducido con permiso de la
Derechos de autor 2009 de la American Diabetes Association. De Diabetes®,
American Diabetes Association. 1. Adaptado de DeFronzo RA. Diabetesc2009;58(4):773-795.
Manejo de la Hiperglucemia
en el paciente con DM2
Postura de la ADA/EASD
2015
Diabetes Care. 2015 Jan;38(1):140‐
STAN LAUREL
• Inglés (1898 – 1965).
• Famoso cómico que formó el
dúo el gordo y el flaco
(como el flaco).
• Desarrolla diabetes en el año
1949 (a los 50 años de
edad).
• Contrajo matrimonio en 7
oportunidades.
Diabetes Tipo 2
Características clínicas
Características fisiopatológicas
HISTORIA NATURAL DE LA DIABETES TIPO 2
ETAPAS 1 2 3 4
Glucosa
Glucosa
350 post-prandial
300
Glucosa
mg/dL
250 Disglucemia
en ayunas
200
150
100
Con relación al normal
Resistencia a
250
la insulina
200 Disfunción de la célula bet a
(%)
150
100 Nivel de
En riesgo de
diabetes insulina
50
0 0 5 10 15 20 25 30
Años -10 -5
Fuente UKPDS
Modificado de R.M. Bergenstal, Centro Internacional de Diabetes
Detección de DM 2 debe ser sistemática
en individuos con alto riesgo
- Mayores de 50 años (glucemia/3 años si son normales)
- En más jóvenes o con mayor frecuencia en:
- Obesos (IMC 30 K/m2)
- Familiares de primer grado de un diabético
- Mujeres con antecedentes de recién nacidos de
peso 4.500 K, de DMG o de morbimortalidad
perinatal en embarazos previos
- Hipertensos
- Dislipidémicos
- Antecedentes de TAG o GAA
Estados metabólicos intermedios entre la homeostasis
glucémica normal y la DM
Glucemia de Ayuno Alterada (GAA)
Glucemia de ayunas 100 < 126
mg/dL
Tolerancia Alterada a la Glucosa (TAG)
Glucemia 2 h. PTOG 140 < 200
mg/dL
Deben ser consideradas factores de riesgo ADA 1997
para el desarrollo futuro de DM y de ECV
REGULACION DE LA GLUCOSA
ADA
Glucemia Normal G AA IG DBT
0 minuto < 99 100 – 125 < 99 > 126
mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl
120 < 139 < 139 140 – 199 > 200
minutos mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl
REGULACION DE LA GLUCOSA
SAD
Glucemia Normal GAA IG DBT
0 minuto < 109 110 – 125 < 109 > 126
mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl
120 < 139 < 139 140 – 199 > 200
minutos mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl
PREDIABETES
Prediabetes ¿es todo lo mismo?
Glucemia Normal GAA IG DBT
0 minuto < 109 110 – 125 < 109 > 126
mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl
120 < 139 < 139 140 – 199 > 200
minutos mg/dl mg/dl mg/dl mg/dl
OLIVER HARDY
• Norteamericano (1892-
1957).
• Famoso cómico que formó el
dúo el gordo y el flaco
(como el gordo).
• Presentó 4 episodios de ACV
lo que determinó que
debiera descender de peso
(70 Kg.).
• No desarrolló diabetes.
OLIVER HARDY
- Sobrepeso.
- Hipertensión arterial.
- Dislipidemia.
- PAI 1 (disminución
de
la actividad fibrinolítica).
- Microalbuminuria.
- Disfunción endotelial.
- Marcadores de
inflamación de
ateroesclerosis.
Factores de riesgo para las
complicaciones diabéticas
• Duración de la enfermedad.
• Control metabólico.
• Tensión arterial.
• Predisposición genética
– Para hipertensión.
IMPACTO DE LA DIABETES
COMPLICACIONES MICRO Y
MACROVASCULARES
• Causa más importante de ceguera no
traumática entre los 20 y 72 años de edad.
• Causa más importante de insuficiencia renal.
• Causa de neuropatía en el 60 - 70%.
• Aumenta el riesgo de enfermedad
cardiovascular hasta 4 veces.
• Causa del 48% de las amputaciones
no traumáticas de miembros
inferiores.
Complicaciones presentes al
diagnóstico de la DBT 2
• 20% de retinopatía.
• 9% de neuropatía.
• 8% de nefropatía.
• 50% de enfermedad
coronaria.
COMPLICACIONES CRONICAS
DE LA DIABETES
FACTORES DE PREDISPOSICIÓN COMPLICACIONES
Fase silenciosa Fase sintomática
Genéticos
Complicaciones Complicaciones
tempranas avanzadas
Glucemia (reversibles) (irreversibles)
Estilo de vida y
Otros factores
COMPLICACIONES
CARDIOVASCULARE
S
DIABETES MELLITUS
RETINOPATÍA NEFROPATIA NEUROPATIA
MICROALBUMINURIA
• DBT tipo 1 desde la pubertad o desde los 5
años del diagnóstico.
• DBT tipo 2 desde el diagnóstico y
luego seguimiento anual.
MICROALBUMINURIA
Orina Índice Orina Índice
Albuminuria 24 horas Albuminuria/ 12 horas Proteinuria/
mg Creatininuria mg/g * µg/min Creatininuria
mg/g
Normal < 30 < 30 < 20 < 150
(H < 25 – M < 35)
Microalbuminuria 30 - 299 30 - 299 20 - 200 150 – 300
Macroalbuminuria > 300 > 300 > 200 > 300
* mg/g = µg/mg
CONTROL OFTALMICO
• DBT tipo 1 desde la pubertad o desde los 5
años del diagnóstico.
• DBT tipo 2 desde el diagnóstico y
luego seguimiento anual.
CONTROL OFTALMICO
• Fondo de ojo (eventual
RFG).
• Tensión ocular.
• Agudeza visual.
DCCT
RESULTADOS
• Reducción del riesgo de retinopatía en un 63%.
• Reducción del riesgo de albuminuria en un
54%.
• Reducción del riesgo de neuropatía en un 60%.
UKPDS
Control estricto de la glucemia.
Reducción del riesgo de las complicaciones
• 12% para cualquier evento relacionado con
la diabetes.
• 25% para cualquier evento microvascular.
• 16% para infarto de miocardio.
• 24% para cirugía de cataratas.
• 21% para retinopatía a los 12 años.
• 33% para albuminuria a los 12 años.
FACTORES DE RIESGO
CARDIOVASCULARES
Estilo de vida Características Características
(modificables) clínicas y bioquímicas personales (no
(modificables) modificables)
Dieta rica en calorías Hipertensión arterial Antecedentes
y grasas saturadas. familiares de ECV
precoz (< 55
años)
Tabaquismo Dislipidemia Sexo
Sedentarismo Hiperglucemia Edad
Alcoholismo Obesidad Enfermedad
cardiovascular
Variabilidad de la glucosa
Hemoglobina glicosilada 7,0 %
Glucemia
Medición constante de la azúcar en la sangre de personas diabéticas, esto se realiza a
través del fluido de las lágrimas, las cuales serán analizadas de forma inmediata y continua
por el aparato.
Los lentes de contacto smart incluirán sensores no invasivos, microchips y componentes
electrónicos muy pequeños que no dañan el ojo y buscarán ser lo más cómodos y tolerables
para el usuario.
Los niveles de glucosa podrán ser transmitidos vía inalámbrica a una computadora externa
y monitoreados por el médico de control. En caso de alteraciones (que suba o baje el azúcar de
forma peligrosa) emitirán una alarma urgente al celular del especialista y familiares.
Implantes de
Microchips
subcutáneos.
Variabilidad glucémica
Consideraciones
• La diabetes es una enfermedad crónica,
evolutiva y de difícil tratamiento.
• No hay un solo tipo de diabetes, y cada
individuo puede tener mejor o peor control de
la misma por motivos genéticos,
ambientales, sociales y de formación.
• Es una de las enfermedades en las que el
paciente juega un rol protagónico
Muchas gracias por su atención
Retinopatía: Recomendaciones
• Para reducir el riesgo o para enlentecer la progresión
de la retinopatía
– Optimizar el control glucémico (A)
– Optimizar el control de la tensión arterial (A)
ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2013;36(suppl 1):S36.
Recomendaciones:
Búsqueda de Retinopatía
(1)
• Examen dilatado y comprensivo del ojo por un
oftalmólogo o un optometrista
– Adultos y niños > 10 años, con DM1
• Dentro de los 5 años luego del comienzo de la DM (B)
– Pacientes con DM2
• Cercano al diagnóstico de la DM (B)
ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2013;36(suppl 1):S35.
Recomendaciones:
Búsqueda de Retinopatía
(2)
• Seguimiento posterior para pacientes con DM1 y DM2 (B)
– Debe repetirse anualmente por un oftalmólogo o un optometrista
• Exámenes menos frecuentes (cada 2–3 años) (B)
– Puede ser considerado luego de uno o más exámenes
oftalmológicos normales
• Exámenes con mayor frecuencia si la retinopatía
está progresando (B)
ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2013;36(suppl 1):S35-S36.
Recomendaciones:
Búsqueda de Retinopatía
(3)
• Fotografías de alta calidad del fondo de ojo
– Puede detectar más retinopatías diabéticas clínicamente
significativas (E)
• Interpretación de las imágenes
– Realizadas por un especialista entrenado (E)
• Si bien las fotos de la retina sirven como una
herramienta de búsqueda de retinopatía, no
pueden reemplazar a un examen oftálmico
comprensivo
– La realización de un examen oftálmico debe ser realizada
por un especialista (E)
ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2013;36(suppl 1):S36.
Recomendaciones:
Búsqueda de Retinopatía
(4)
• Mujeres con DM previa que planean embarazarse o
se encuentran embarazadas (B)
– Examen oftálmico comprensivo
– Aconsejar sobre el riesgo de desarrollo o progresión de la RD
• El examen oftalmológico debe realizarse en el primer
trimestre (B)
– Seguimiento cercano durante el embarazo
– Hasta 1 año post-parto
ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2013;36(suppl 1):S36.
Recomendaciones:
Tratamiento de la Retinopatía (1)
• Derivación urgente a los pacientes con cualquier grado de
edema macular o NPDR severa o con PDR
– A un oftalmólogo experto y experimentado en el tratamiento de
retinopatía diabética (A)
• Fotocoagulación con Láser está indicada (A)
– Para reducir el riesgo de pérdida de visión en pacientes con
• PDR de alto riesgo
• Edema macular edema clínicamente significativo.
• Algunos casos de NPDR severa
ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2013;36(suppl 1):S36.
Recomendaciones:
Tratamiento de la Retinopatía (2)
• El tratamiento con Anti-vascular endothelial growth
factor (VEGF) está indicado para el edema macular
diabético (A)
• La presencia de retinopatía
– No es una contraindicación para la cardioprotección con
aspirina, considerando que esta terapia no aumenta el riesgo
de hemorragia de retina. (A)
ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2013;36(suppl 1):S36.
