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Proceso Infeccioso General

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PROCESO INFECCIOSO GENERAL (ADULTOS O NIÑOS

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Definición: Proceso infeccioso general (PIG) es el término que se emplea para identificar un síndrome febril de origen presumiblemente infeccioso, de varios días de duración (usualmente más de tres a cinco días), en la que no existe un foco infeccioso identificable. Con esta definición se trata de diferenciar PIG de los procesos febriles agudos localizados, como infecciones de piel y celular subcutáneo, neumonías o infección urinaria, que también se presentan agudamente. Bacterias, virus, parásitos y hongos pueden ser causa del PIG. En los niños la mayoría de los agentes responsables del PIG son virus, mientras que en adultos bacterias, parásitos y hongos son más frecuentes. Las enfermedades infecciosas bacterianas que más comúnmente se presentan como PIG son: Fiebre tifoidea, brucelosis aguda y tuberculosis. Otras infecciones bacterianas como leptospirosis, sífilis secundaria y bartonellosis son menos frecuentes. Hepatitis viral, mononucleosis infecciosa, infección por citomegalovirus, dengue clásico e infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH, durante la fase sintomática inicial o síndrome retroviral agudo), son las infecciones virales que más comúnmente se diagnostican a partir de un PIG. Las enfermedades parasitarias que pueden presentarse como PIG son malaria y toxoplasmosis; en las micóticas están histoplasmosis y paracoccidiodomicosis. Malaria es endémica en cerca del 80% del territorio del Perú, siendo las áreas de mayor prevalencia la selva alta y baja y los departamentos de Piura y Tumbes. Fiebre tifoidea es prevalente en todo el Perú, en cambio brucelosis es más frecuente en Lima, Callao y San Martín. Bartonellosis es endémica en Ancash, Cajamarca, Lima y últimamente en áreas de selva alta de Amazonas, Cusco, Cajamarca y Huánuco. Desde 1990 hay dengue clásico o benigno, endémico en toda la selva. Evaluación y Diagnóstico: Historia: 1. Proceso febril de por lo menos tres a cinco días de duración (en ocasiones de más de una a dos semanas) con síntomas generales inespecíficos como cefalea, anorexia, malestar general y decaimiento. 2. Los antecedentes epidemiológicos y de otro tipo pueden ser importantes: a. Viajes recientes o residencia en áreas endémicas de malaria, dengue, micosis profundas o bartonelosis. b. Ingesta reciente de queso fresco (o leche no pasteurizada) de cabra debe hacer sospechar en brucelosis. c. Contacto cercano con pacientes con tuberculosis demostrada. d. Ingesta de alimentos en puestos de venta callejeros, especialmente vegetales o alimentos no apropiadamente cocidos, puede ser una manera de adquirir tifoidea, hepatitis viral A o hepatitis viral E. e. Exposición a orina de roedores o contacto con aguas servidas o estancadas sugiere leptospirosis. f. Antecedente de ulcera genital indolora sugiere sífilis.

Cefalea marcada e insomnio en tifoidea. f. no debe prestarse atención al título de aglutinación para el antígeno H. Escalofríos intensos en malaria. Exposición a inyecciones intramusculares debe sugerir hepatitis viral B. las aglutinaciones febriles con títulos u 1/160 para el antígeno O sugieren fuertemente el diagnóstico. en leptospirosis. para confirmar el diagnóstico se recomienda tomar dos hemocultivos. dengue. Anemia e ictericia puede verse en bartonelosis y malaria. o de fiebre por varios días seguida de periodos afebriles como en leptospirosis y brucelosis. en dengue. pero esplenomegalia es más común en brucelosis. 6. 2. infección por VIH. Examen Físico: 1. Algunos síntomas concurrentes pueden orientar al diagnostico: a. 9. Dolor retrocular y óseo. c. e. Disociación pulso-temperatura (ausencia de taquicardia como respuesta a fiebre) puede verse en fiebre tifoidea. en ocasiones. h. Dolor a la presión muscular (especialmente en pantorrillas) es comúnmente observado en leptospirosis. Mialgias. Visceromegalia se observa en la mayoría de infecciones asociadas a PIG. C o infección por VIH. 2.g. b. Pacientes con brucelosis presentan recuento de leucocitos normales o en pacientes con formas graves puede verse linfopenia absoluta. sin embargo. g. Anemización progresiva con astenia y dísnea a esfuerzos en bartonelosis. 7. 10. Artritis periférica o axial (espondilitis. pues suele presentar reacción cruzada con otros antígenos de bacterias entéricas Gram negativas. leptospirosis y dengue. En paracoccidiodomicosis hay lesiones mucosas sangrantes y dolorosas con pérdida de piezas dentarias. 3. malaria y mononucleosis infecciosa. 5. . Puede observarse el estado tifoso de la fiebre tifoidea: El paciente luce "tóxico" y somnoliento pero da información sobre la historia. El patrón de presentación de fiebre no suele ser de ayuda pues la mayoría de las veces es vespertina y diaria. especialmente en pantorrillas. d. infección por citomegalovirus. Exámenes Auxiliares: 1. El examen de piel puede revelar roseola tífica (máculas rosadas evanescentes y efímeras observadas hacia la segunda semana de la enfermedad no tratada) en fiebre tifoidea. mononucleosis infecciosa o citomegalovirus. Sudoración nocturna y perdida de peso en tuberculosis. más que articular. 8. Pacientes con fiebre tifoidea suelen presentar leucopenia con desviación izquierda y ausencia de eosinófilos en el hemograma. sacroileítis) puede verse en brucelosis. 1. 3. toxoplasmosis y tuberculosis. rash inespecífico en algunas enfermedades virales como hepatitis viral. puede obtenerse historia de fiebre interdiaria característica de malaria (aproximadamente en el 30% de los casos en zonas endémicas). Artralgias y sudoración profusa y parcelar en brucelosis. Comportamiento sexual de riesgo incrementa la probabilidad de VIH y sífilis. Linfadenomegalia cervical o generalizada con visceromegalia puede observarse en mononucleosis infecciosa. 4. Ictericia con inyección conjuntival se puede observar en leptospirosis. títulos en el test de aglutinación en placa u 1/100 sugieren brucelosis.

TID por 14 días. 5. infección por el VIH. VO. mononucleosis infecciosa. el tratamiento de tuberculosis deberá revisarse en la guía específica. VO. luego 25mg/k completar 14 días o Amoxicilina 1g. No se recomienda dieta específica. usualmente el paciente presenta anorexia. un frotis de sangre periférica permite el diagnóstico de bartonelosis. o Cotrim (TMP)/800mg (SMZ). alternativas 50mg/kg/día. 7. dengue y toxoplasmosis. examen de orina con microscopía de campo oscuro permite observar Leptospira interrogans en la fase llamada leptospiriúrica (usualmente 5 ± 10 días de iniciada la enfermedad). Raspado de lesiones mucosas o examen de esputo con hidróxido de potasio permite observar levaduras con gemación múltiple características de Paracaccocidiodes braziliensis. 2. 4. Examen de orina y cultivo de orina permite identificar pielonefritis aguda que puede debutar como un proceso febril sin signos de localización. 8. tifoidea y brucelosis). transaminasas y fosfatasa alcalina permiten diferenciar entidades que cursan con necrosis hepatocelular (hepatitis) de aquellas que cursan con patrón colestásico (enfermedades granulomatosas como tuberculosis. La mayoría de las enfermedades por agentes virales no tienen tratamiento específico. Tabla 1. virus de hepatitis. VO. en niños pequeños que no expectoran se recomienda un aspirado gástrico en ayunas y además aplicar PPD y tomar una radiografía de tórax. La Tabla 1 presenta las recomendaciones actuales para el tratamiento de las causas bacterianas y parasitarias más comunes de PIG. Niños: Cloramfenicol 50mg/kg/día hasta permanecer un día afeb . Enfermedad Fiebre Tifoidea Antibiótico de elección y esquema Adultos: Ciprofloxacina 500mg. Examen de esputo con coloración Ziehl-Neelsen permite el diagnóstico de tuberculosis. Farmacológico: 1. Diagnostico Diferencial: La evaluación diagnóstica de un PIG es en sí mismo el diagnóstico diferencial de todas las posibles causas. Tratamiento: General: 1. Pruebas hepáticas incluyendo bilirrubina. Corregido según: "Fe de Erratas". El examen de gota gruesa puede permitir el diagnóstico de malaria identificando la especie infectante.3. infección por citomegalovirus. 6. el examen de hematocrito y hemoglobina pueden mostrar anemia en ambas entidades. 2. Tratamiento de enfermedades bacterianas y parasitarias más comunes que se presentan como Proceso Infeccioso General. TID por 14 días. Medios físicos para reducir la temperatura son recomendados especialmente en niños y ancianos. Serología específica es necesaria para el diagnóstico de leptospirosis. QID hasta permanecer un día afebril. BID por 10 días.

Malaria porPlasmodium vivax Adultos: Cloroquina base.3mg/kg/día por 14 días. Fansidar (Sulfadoxina. Enterorragia tífica masiva (sangrado intestinal bajo con hipotensión) puede necesitar transfusión sanguínea y eventualmente resección quirúrgica. 300mg (dos tabletas. 5mg/kg/día) el tercer día + Primaquina base 15mg (tres tabletas) en dosis única. dosis única (25mg/kg de Sulfadoxina y 1. alternativas: Amoxicilina 100mg/kg/día. 10mg/kg/día) el primer y segundo día. Brucelosis Adultos: Doxiciclina 100mg. la medicación necesaria para el tratamiento se consigue actualmente mediante notificación al Ministerio de Salud. BID por seis semanas combinado con Rifampicina 600mg en una sola dosis diaria 2h después de los alimentos por seis semanas o Estreptomicina 1gr IM/día. TID. Quinina 600mg (dos tabletas de Quinina sal de 300mg. no complicada Estado de sensibilidad de P falciparum Sensible a Cloroquina Fármacos recomendados y esquema Cloroquina base. Resistente a Cloroquina Resistente a Cloroquina y Fansidar Nota: Doxiciclina o Tetraciclina no debe administrarse a niños menores de siete años y a gestantes. Abdomen agudo por perforación tífica.mg/kg/día hasta completar 14 días. 600mg (cuatro tabletas. 5mg/kg/día) el tercer día + Primaquina base 15mg/día (3 tabletas). El tratamiento de malaria por Plasmodium falciparum. por 14 días. 600mg (4 tabletas. BID. VO.25mg/kg de Pirimetamina) + Primaquina base 15mg (tres tabletas) en dosis única. VO. Clindamicina 600mg (10mg/kg). se presenta en la Tabla 2. BID o Tetraciclina 500mg (8mg/jg). VO. TID + Doxiciclina 100mg (1. VO. VO. Niños: Cloroquina 10mg/kg (máximo 600mg) + Primaquina 0. VO. VO. 10mg/kg/día) el primer y segundo día. . 25mg por tableta) tres tabletas. VO. 300mg (2 tabletas. 2. Tratamiento de malaria por Plasmodium falciparum. 3. 10mg/kg/dosis). malaria es una enfermedad de notificación inmediata. Niños: Rifampicina 10mg/kg/día. en una sola dosis diaria 2h después de los alimentos por seis semanas + Cotrimoxazole 8mg/kg/día (TMP). por 6 semanas. 500mg/Pirimetamina. Tabla 2. no complicada. Indicaciones Clínicas Para Tratamiento Quirúrgico o Procedimientos Invasivos: 1. VO por 14 días. por dos semanas. TID debe suministrase en su reemplazo.5 ± 2mg/kg). TID + Primaquina base 15mg (tres tabletas) en dosis única.

leptospirosis. eds. ed. shock. Malaria por Plasmodium falciparum. 1997. Sanford J. Programa de Educación Medica Continua Colegio Médico del Perú. Santiago: Editorial Mediterráneo. 5. 3. Cohen J. Manual de Terapia antibiótica. 4. 5. Enfermedades Infecciosas en Pediatría. ENFERMEDAD DE NOTIFICACION INMEDIATA Malaria. Cofré J. Anónimo. 6. Enfermedades Infecciosas en Pediatría. trombocitopenia. Bartonelosis aguda. Gilbert D. eds. complicada y presentación en gestantes y niños. 4. Artrocentesis en pacientes con artritis periférica por brucelosis. 1997. Bilicultivo mediante la técnica de cuerda encapsulada ante la duda diagnóstica de fiebre tifoidea. Reacción adversa a medicamentos. 1994. hepatitis B. Indicaciones Clínicas Para Referir Pacientes: 1. V. En: Guevara JM. Todo paciente con diagnóstico de alguna de estas enfermedades debe ser notificado inmediatamente a la Oficina de Epidemiología de la Dirección de Salud de su jurisdicción. 4. 3. 2.3. . Mielocultivo ante duda diagnóstica de tifoidea o brucelosis.A. Evolución tórpida con desarrollo de complicaciones como hipotensión. Pobre tolerancia oral. 1984:49-68. compromiso de conciencia. Indicaciones Clínicas Para Hospitalización: 1. Aproximación Clínica al Paciente Febril. Epidemiología Básica de las Enfermedades Transmisibles. Referencias Bibliográficas: 1. 2. En: Banfi A. 3. Torres RG. 1994:16-22. México: Intersistemas S. En: Solari J.. Enfermedades Infecciosas y Parasitarias. Manual of Clinical Problems in Infectious Diseases. Lima: Colegio Médico del Perú. Persistencia de fiebre pese a estudio diagnóstico inicial. Pericarditis en el curso de tuberculosis o bartonelosis puede requerir pericardiocentesis. bartonelosis. 5. infección por VIH y el dengue son enfermedades de denuncia obligatoria y notificación inmediata en el Perú. de C. Alvarez MH. Ledermann W. Lima: Servicios de Medicina Provida. Guía de Tratamiento Antimicrobiano. Diagnóstico no precisado a pesar de los exámenes realizados. Fiebre persistente o empeoramiento de los síntomas pese al tratamiento. 2. Sande M. eds. Boston: Little Brown. Gotuzzo E.

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