PROCESO INFECCIOSO GENERAL (ADULTOS O NIÑOS

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Definición: Proceso infeccioso general (PIG) es el término que se emplea para identificar un síndrome febril de origen presumiblemente infeccioso, de varios días de duración (usualmente más de tres a cinco días), en la que no existe un foco infeccioso identificable. Con esta definición se trata de diferenciar PIG de los procesos febriles agudos localizados, como infecciones de piel y celular subcutáneo, neumonías o infección urinaria, que también se presentan agudamente. Bacterias, virus, parásitos y hongos pueden ser causa del PIG. En los niños la mayoría de los agentes responsables del PIG son virus, mientras que en adultos bacterias, parásitos y hongos son más frecuentes. Las enfermedades infecciosas bacterianas que más comúnmente se presentan como PIG son: Fiebre tifoidea, brucelosis aguda y tuberculosis. Otras infecciones bacterianas como leptospirosis, sífilis secundaria y bartonellosis son menos frecuentes. Hepatitis viral, mononucleosis infecciosa, infección por citomegalovirus, dengue clásico e infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH, durante la fase sintomática inicial o síndrome retroviral agudo), son las infecciones virales que más comúnmente se diagnostican a partir de un PIG. Las enfermedades parasitarias que pueden presentarse como PIG son malaria y toxoplasmosis; en las micóticas están histoplasmosis y paracoccidiodomicosis. Malaria es endémica en cerca del 80% del territorio del Perú, siendo las áreas de mayor prevalencia la selva alta y baja y los departamentos de Piura y Tumbes. Fiebre tifoidea es prevalente en todo el Perú, en cambio brucelosis es más frecuente en Lima, Callao y San Martín. Bartonellosis es endémica en Ancash, Cajamarca, Lima y últimamente en áreas de selva alta de Amazonas, Cusco, Cajamarca y Huánuco. Desde 1990 hay dengue clásico o benigno, endémico en toda la selva. Evaluación y Diagnóstico: Historia: 1. Proceso febril de por lo menos tres a cinco días de duración (en ocasiones de más de una a dos semanas) con síntomas generales inespecíficos como cefalea, anorexia, malestar general y decaimiento. 2. Los antecedentes epidemiológicos y de otro tipo pueden ser importantes: a. Viajes recientes o residencia en áreas endémicas de malaria, dengue, micosis profundas o bartonelosis. b. Ingesta reciente de queso fresco (o leche no pasteurizada) de cabra debe hacer sospechar en brucelosis. c. Contacto cercano con pacientes con tuberculosis demostrada. d. Ingesta de alimentos en puestos de venta callejeros, especialmente vegetales o alimentos no apropiadamente cocidos, puede ser una manera de adquirir tifoidea, hepatitis viral A o hepatitis viral E. e. Exposición a orina de roedores o contacto con aguas servidas o estancadas sugiere leptospirosis. f. Antecedente de ulcera genital indolora sugiere sífilis.

Comportamiento sexual de riesgo incrementa la probabilidad de VIH y sífilis. 3. Algunos síntomas concurrentes pueden orientar al diagnostico: a. leptospirosis y dengue. dengue. en leptospirosis. f. 7. Exámenes Auxiliares: 1. infección por citomegalovirus. pues suele presentar reacción cruzada con otros antígenos de bacterias entéricas Gram negativas. malaria y mononucleosis infecciosa. mononucleosis infecciosa o citomegalovirus. d. Mialgias. e.g. 3. h. 8. Artralgias y sudoración profusa y parcelar en brucelosis. El examen de piel puede revelar roseola tífica (máculas rosadas evanescentes y efímeras observadas hacia la segunda semana de la enfermedad no tratada) en fiebre tifoidea. las aglutinaciones febriles con títulos u 1/160 para el antígeno O sugieren fuertemente el diagnóstico. El patrón de presentación de fiebre no suele ser de ayuda pues la mayoría de las veces es vespertina y diaria. Exposición a inyecciones intramusculares debe sugerir hepatitis viral B. 4. Escalofríos intensos en malaria. Linfadenomegalia cervical o generalizada con visceromegalia puede observarse en mononucleosis infecciosa. especialmente en pantorrillas. 1. g. C o infección por VIH. no debe prestarse atención al título de aglutinación para el antígeno H. más que articular. o de fiebre por varios días seguida de periodos afebriles como en leptospirosis y brucelosis. toxoplasmosis y tuberculosis. sacroileítis) puede verse en brucelosis. puede obtenerse historia de fiebre interdiaria característica de malaria (aproximadamente en el 30% de los casos en zonas endémicas). Anemización progresiva con astenia y dísnea a esfuerzos en bartonelosis. En paracoccidiodomicosis hay lesiones mucosas sangrantes y dolorosas con pérdida de piezas dentarias. c. 2. en ocasiones. Artritis periférica o axial (espondilitis. Visceromegalia se observa en la mayoría de infecciones asociadas a PIG. b. Pacientes con fiebre tifoidea suelen presentar leucopenia con desviación izquierda y ausencia de eosinófilos en el hemograma. . Examen Físico: 1. 6. infección por VIH. 10. para confirmar el diagnóstico se recomienda tomar dos hemocultivos. títulos en el test de aglutinación en placa u 1/100 sugieren brucelosis. 9. 2. en dengue. Cefalea marcada e insomnio en tifoidea. sin embargo. Sudoración nocturna y perdida de peso en tuberculosis. Anemia e ictericia puede verse en bartonelosis y malaria. Ictericia con inyección conjuntival se puede observar en leptospirosis. rash inespecífico en algunas enfermedades virales como hepatitis viral. Puede observarse el estado tifoso de la fiebre tifoidea: El paciente luce "tóxico" y somnoliento pero da información sobre la historia. pero esplenomegalia es más común en brucelosis. Dolor a la presión muscular (especialmente en pantorrillas) es comúnmente observado en leptospirosis. Disociación pulso-temperatura (ausencia de taquicardia como respuesta a fiebre) puede verse en fiebre tifoidea. Pacientes con brucelosis presentan recuento de leucocitos normales o en pacientes con formas graves puede verse linfopenia absoluta. Dolor retrocular y óseo. 5.

el tratamiento de tuberculosis deberá revisarse en la guía específica. La Tabla 1 presenta las recomendaciones actuales para el tratamiento de las causas bacterianas y parasitarias más comunes de PIG. infección por citomegalovirus. La mayoría de las enfermedades por agentes virales no tienen tratamiento específico. TID por 14 días. alternativas 50mg/kg/día. Raspado de lesiones mucosas o examen de esputo con hidróxido de potasio permite observar levaduras con gemación múltiple características de Paracaccocidiodes braziliensis. mononucleosis infecciosa. Niños: Cloramfenicol 50mg/kg/día hasta permanecer un día afeb . luego 25mg/k completar 14 días o Amoxicilina 1g. VO. Diagnostico Diferencial: La evaluación diagnóstica de un PIG es en sí mismo el diagnóstico diferencial de todas las posibles causas. 2. VO. 6. 5. 7. Farmacológico: 1. tifoidea y brucelosis). o Cotrim (TMP)/800mg (SMZ). 2. Tabla 1. Tratamiento de enfermedades bacterianas y parasitarias más comunes que se presentan como Proceso Infeccioso General. No se recomienda dieta específica. el examen de hematocrito y hemoglobina pueden mostrar anemia en ambas entidades. 8. virus de hepatitis. Pruebas hepáticas incluyendo bilirrubina. infección por el VIH. Examen de esputo con coloración Ziehl-Neelsen permite el diagnóstico de tuberculosis. dengue y toxoplasmosis. QID hasta permanecer un día afebril. Examen de orina y cultivo de orina permite identificar pielonefritis aguda que puede debutar como un proceso febril sin signos de localización.3. TID por 14 días. Tratamiento: General: 1. Enfermedad Fiebre Tifoidea Antibiótico de elección y esquema Adultos: Ciprofloxacina 500mg. un frotis de sangre periférica permite el diagnóstico de bartonelosis. Medios físicos para reducir la temperatura son recomendados especialmente en niños y ancianos. Corregido según: "Fe de Erratas". usualmente el paciente presenta anorexia. en niños pequeños que no expectoran se recomienda un aspirado gástrico en ayunas y además aplicar PPD y tomar una radiografía de tórax. examen de orina con microscopía de campo oscuro permite observar Leptospira interrogans en la fase llamada leptospiriúrica (usualmente 5 ± 10 días de iniciada la enfermedad). 4. transaminasas y fosfatasa alcalina permiten diferenciar entidades que cursan con necrosis hepatocelular (hepatitis) de aquellas que cursan con patrón colestásico (enfermedades granulomatosas como tuberculosis. VO. El examen de gota gruesa puede permitir el diagnóstico de malaria identificando la especie infectante. Serología específica es necesaria para el diagnóstico de leptospirosis. BID por 10 días.

VO.mg/kg/día hasta completar 14 días. 3. 300mg (dos tabletas. Enterorragia tífica masiva (sangrado intestinal bajo con hipotensión) puede necesitar transfusión sanguínea y eventualmente resección quirúrgica. 5mg/kg/día) el tercer día + Primaquina base 15mg/día (3 tabletas). 10mg/kg/dosis). 500mg/Pirimetamina.3mg/kg/día por 14 días. BID o Tetraciclina 500mg (8mg/jg). TID + Primaquina base 15mg (tres tabletas) en dosis única. Resistente a Cloroquina Resistente a Cloroquina y Fansidar Nota: Doxiciclina o Tetraciclina no debe administrarse a niños menores de siete años y a gestantes.5 ± 2mg/kg). Malaria porPlasmodium vivax Adultos: Cloroquina base. por dos semanas. VO. Niños: Rifampicina 10mg/kg/día. la medicación necesaria para el tratamiento se consigue actualmente mediante notificación al Ministerio de Salud. VO. Quinina 600mg (dos tabletas de Quinina sal de 300mg. no complicada. Clindamicina 600mg (10mg/kg). 5mg/kg/día) el tercer día + Primaquina base 15mg (tres tabletas) en dosis única. TID + Doxiciclina 100mg (1. dosis única (25mg/kg de Sulfadoxina y 1. en una sola dosis diaria 2h después de los alimentos por seis semanas + Cotrimoxazole 8mg/kg/día (TMP). TID debe suministrase en su reemplazo. BID. 2. BID por seis semanas combinado con Rifampicina 600mg en una sola dosis diaria 2h después de los alimentos por seis semanas o Estreptomicina 1gr IM/día. . VO. Indicaciones Clínicas Para Tratamiento Quirúrgico o Procedimientos Invasivos: 1. Brucelosis Adultos: Doxiciclina 100mg. Abdomen agudo por perforación tífica. Fansidar (Sulfadoxina. por 14 días. TID. 10mg/kg/día) el primer y segundo día. 300mg (2 tabletas. VO. 25mg por tableta) tres tabletas.25mg/kg de Pirimetamina) + Primaquina base 15mg (tres tabletas) en dosis única. El tratamiento de malaria por Plasmodium falciparum. alternativas: Amoxicilina 100mg/kg/día. malaria es una enfermedad de notificación inmediata. se presenta en la Tabla 2. VO. VO por 14 días. por 6 semanas. Tratamiento de malaria por Plasmodium falciparum. VO. 600mg (4 tabletas. Niños: Cloroquina 10mg/kg (máximo 600mg) + Primaquina 0. no complicada Estado de sensibilidad de P falciparum Sensible a Cloroquina Fármacos recomendados y esquema Cloroquina base. 600mg (cuatro tabletas. Tabla 2. VO. 10mg/kg/día) el primer y segundo día.

Anónimo. 5. En: Solari J. 5. Manual de Terapia antibiótica. Guía de Tratamiento Antimicrobiano. 4. Pericarditis en el curso de tuberculosis o bartonelosis puede requerir pericardiocentesis. Sanford J. trombocitopenia. Gotuzzo E. 1997. leptospirosis. eds. Sande M. V. . 2. Alvarez MH. 2. Cofré J. Mielocultivo ante duda diagnóstica de tifoidea o brucelosis. compromiso de conciencia. Indicaciones Clínicas Para Referir Pacientes: 1. de C. 5. Todo paciente con diagnóstico de alguna de estas enfermedades debe ser notificado inmediatamente a la Oficina de Epidemiología de la Dirección de Salud de su jurisdicción. Bartonelosis aguda. México: Intersistemas S. hepatitis B. Bilicultivo mediante la técnica de cuerda encapsulada ante la duda diagnóstica de fiebre tifoidea. Santiago: Editorial Mediterráneo. ed. 1984:49-68. Aproximación Clínica al Paciente Febril.. Ledermann W. 4. Artrocentesis en pacientes con artritis periférica por brucelosis. complicada y presentación en gestantes y niños. Enfermedades Infecciosas en Pediatría. Fiebre persistente o empeoramiento de los síntomas pese al tratamiento.A. eds. infección por VIH y el dengue son enfermedades de denuncia obligatoria y notificación inmediata en el Perú. 1994:16-22. Cohen J. Epidemiología Básica de las Enfermedades Transmisibles. Manual of Clinical Problems in Infectious Diseases. En: Guevara JM. 1997. Indicaciones Clínicas Para Hospitalización: 1. Torres RG. 6. Referencias Bibliográficas: 1. Reacción adversa a medicamentos. eds. Diagnóstico no precisado a pesar de los exámenes realizados. bartonelosis.3. Enfermedades Infecciosas y Parasitarias. shock. Persistencia de fiebre pese a estudio diagnóstico inicial. 3. Evolución tórpida con desarrollo de complicaciones como hipotensión. Enfermedades Infecciosas en Pediatría. ENFERMEDAD DE NOTIFICACION INMEDIATA Malaria. 3. 2. 3. 1994. Boston: Little Brown. Lima: Servicios de Medicina Provida. En: Banfi A. Programa de Educación Medica Continua Colegio Médico del Perú. Gilbert D. 4. Lima: Colegio Médico del Perú. Pobre tolerancia oral. Malaria por Plasmodium falciparum.