PROCESO INFECCIOSO GENERAL (ADULTOS O NIÑOS

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Definición: Proceso infeccioso general (PIG) es el término que se emplea para identificar un síndrome febril de origen presumiblemente infeccioso, de varios días de duración (usualmente más de tres a cinco días), en la que no existe un foco infeccioso identificable. Con esta definición se trata de diferenciar PIG de los procesos febriles agudos localizados, como infecciones de piel y celular subcutáneo, neumonías o infección urinaria, que también se presentan agudamente. Bacterias, virus, parásitos y hongos pueden ser causa del PIG. En los niños la mayoría de los agentes responsables del PIG son virus, mientras que en adultos bacterias, parásitos y hongos son más frecuentes. Las enfermedades infecciosas bacterianas que más comúnmente se presentan como PIG son: Fiebre tifoidea, brucelosis aguda y tuberculosis. Otras infecciones bacterianas como leptospirosis, sífilis secundaria y bartonellosis son menos frecuentes. Hepatitis viral, mononucleosis infecciosa, infección por citomegalovirus, dengue clásico e infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH, durante la fase sintomática inicial o síndrome retroviral agudo), son las infecciones virales que más comúnmente se diagnostican a partir de un PIG. Las enfermedades parasitarias que pueden presentarse como PIG son malaria y toxoplasmosis; en las micóticas están histoplasmosis y paracoccidiodomicosis. Malaria es endémica en cerca del 80% del territorio del Perú, siendo las áreas de mayor prevalencia la selva alta y baja y los departamentos de Piura y Tumbes. Fiebre tifoidea es prevalente en todo el Perú, en cambio brucelosis es más frecuente en Lima, Callao y San Martín. Bartonellosis es endémica en Ancash, Cajamarca, Lima y últimamente en áreas de selva alta de Amazonas, Cusco, Cajamarca y Huánuco. Desde 1990 hay dengue clásico o benigno, endémico en toda la selva. Evaluación y Diagnóstico: Historia: 1. Proceso febril de por lo menos tres a cinco días de duración (en ocasiones de más de una a dos semanas) con síntomas generales inespecíficos como cefalea, anorexia, malestar general y decaimiento. 2. Los antecedentes epidemiológicos y de otro tipo pueden ser importantes: a. Viajes recientes o residencia en áreas endémicas de malaria, dengue, micosis profundas o bartonelosis. b. Ingesta reciente de queso fresco (o leche no pasteurizada) de cabra debe hacer sospechar en brucelosis. c. Contacto cercano con pacientes con tuberculosis demostrada. d. Ingesta de alimentos en puestos de venta callejeros, especialmente vegetales o alimentos no apropiadamente cocidos, puede ser una manera de adquirir tifoidea, hepatitis viral A o hepatitis viral E. e. Exposición a orina de roedores o contacto con aguas servidas o estancadas sugiere leptospirosis. f. Antecedente de ulcera genital indolora sugiere sífilis.

Artralgias y sudoración profusa y parcelar en brucelosis. Comportamiento sexual de riesgo incrementa la probabilidad de VIH y sífilis. pues suele presentar reacción cruzada con otros antígenos de bacterias entéricas Gram negativas. dengue. Anemia e ictericia puede verse en bartonelosis y malaria. especialmente en pantorrillas. Puede observarse el estado tifoso de la fiebre tifoidea: El paciente luce "tóxico" y somnoliento pero da información sobre la historia. puede obtenerse historia de fiebre interdiaria característica de malaria (aproximadamente en el 30% de los casos en zonas endémicas). Linfadenomegalia cervical o generalizada con visceromegalia puede observarse en mononucleosis infecciosa. 8. d. Sudoración nocturna y perdida de peso en tuberculosis. toxoplasmosis y tuberculosis. sacroileítis) puede verse en brucelosis. Escalofríos intensos en malaria. Exámenes Auxiliares: 1. 1. malaria y mononucleosis infecciosa. e. Algunos síntomas concurrentes pueden orientar al diagnostico: a. h. Disociación pulso-temperatura (ausencia de taquicardia como respuesta a fiebre) puede verse en fiebre tifoidea. 2. las aglutinaciones febriles con títulos u 1/160 para el antígeno O sugieren fuertemente el diagnóstico. Pacientes con fiebre tifoidea suelen presentar leucopenia con desviación izquierda y ausencia de eosinófilos en el hemograma. para confirmar el diagnóstico se recomienda tomar dos hemocultivos. Pacientes con brucelosis presentan recuento de leucocitos normales o en pacientes con formas graves puede verse linfopenia absoluta. El patrón de presentación de fiebre no suele ser de ayuda pues la mayoría de las veces es vespertina y diaria. 10.g. Ictericia con inyección conjuntival se puede observar en leptospirosis. más que articular. 4. Mialgias. 2. c. f. Visceromegalia se observa en la mayoría de infecciones asociadas a PIG. Anemización progresiva con astenia y dísnea a esfuerzos en bartonelosis. Artritis periférica o axial (espondilitis. Cefalea marcada e insomnio en tifoidea. rash inespecífico en algunas enfermedades virales como hepatitis viral. Dolor retrocular y óseo. El examen de piel puede revelar roseola tífica (máculas rosadas evanescentes y efímeras observadas hacia la segunda semana de la enfermedad no tratada) en fiebre tifoidea. b. infección por citomegalovirus. títulos en el test de aglutinación en placa u 1/100 sugieren brucelosis. 7. 6. Examen Físico: 1. sin embargo. 9. Dolor a la presión muscular (especialmente en pantorrillas) es comúnmente observado en leptospirosis. 3. pero esplenomegalia es más común en brucelosis. no debe prestarse atención al título de aglutinación para el antígeno H. . Exposición a inyecciones intramusculares debe sugerir hepatitis viral B. 3. infección por VIH. En paracoccidiodomicosis hay lesiones mucosas sangrantes y dolorosas con pérdida de piezas dentarias. C o infección por VIH. en ocasiones. 5. en dengue. leptospirosis y dengue. mononucleosis infecciosa o citomegalovirus. g. o de fiebre por varios días seguida de periodos afebriles como en leptospirosis y brucelosis. en leptospirosis.

o Cotrim (TMP)/800mg (SMZ). Examen de orina y cultivo de orina permite identificar pielonefritis aguda que puede debutar como un proceso febril sin signos de localización. Farmacológico: 1. tifoidea y brucelosis). Enfermedad Fiebre Tifoidea Antibiótico de elección y esquema Adultos: Ciprofloxacina 500mg. Raspado de lesiones mucosas o examen de esputo con hidróxido de potasio permite observar levaduras con gemación múltiple características de Paracaccocidiodes braziliensis. BID por 10 días. 5. dengue y toxoplasmosis. 8. virus de hepatitis. usualmente el paciente presenta anorexia. Medios físicos para reducir la temperatura son recomendados especialmente en niños y ancianos. el examen de hematocrito y hemoglobina pueden mostrar anemia en ambas entidades. La Tabla 1 presenta las recomendaciones actuales para el tratamiento de las causas bacterianas y parasitarias más comunes de PIG. Pruebas hepáticas incluyendo bilirrubina. infección por citomegalovirus. Examen de esputo con coloración Ziehl-Neelsen permite el diagnóstico de tuberculosis. El examen de gota gruesa puede permitir el diagnóstico de malaria identificando la especie infectante. 6. Tabla 1. No se recomienda dieta específica. transaminasas y fosfatasa alcalina permiten diferenciar entidades que cursan con necrosis hepatocelular (hepatitis) de aquellas que cursan con patrón colestásico (enfermedades granulomatosas como tuberculosis. 7. QID hasta permanecer un día afebril. VO. Diagnostico Diferencial: La evaluación diagnóstica de un PIG es en sí mismo el diagnóstico diferencial de todas las posibles causas. Corregido según: "Fe de Erratas". alternativas 50mg/kg/día. mononucleosis infecciosa. infección por el VIH. un frotis de sangre periférica permite el diagnóstico de bartonelosis. Tratamiento: General: 1. TID por 14 días. Tratamiento de enfermedades bacterianas y parasitarias más comunes que se presentan como Proceso Infeccioso General. el tratamiento de tuberculosis deberá revisarse en la guía específica. luego 25mg/k completar 14 días o Amoxicilina 1g. 2.3. 2. TID por 14 días. Serología específica es necesaria para el diagnóstico de leptospirosis. Niños: Cloramfenicol 50mg/kg/día hasta permanecer un día afeb . examen de orina con microscopía de campo oscuro permite observar Leptospira interrogans en la fase llamada leptospiriúrica (usualmente 5 ± 10 días de iniciada la enfermedad). La mayoría de las enfermedades por agentes virales no tienen tratamiento específico. VO. VO. 4. en niños pequeños que no expectoran se recomienda un aspirado gástrico en ayunas y además aplicar PPD y tomar una radiografía de tórax.

no complicada Estado de sensibilidad de P falciparum Sensible a Cloroquina Fármacos recomendados y esquema Cloroquina base. El tratamiento de malaria por Plasmodium falciparum.mg/kg/día hasta completar 14 días.5 ± 2mg/kg). 500mg/Pirimetamina. TID + Primaquina base 15mg (tres tabletas) en dosis única. Malaria porPlasmodium vivax Adultos: Cloroquina base. Tratamiento de malaria por Plasmodium falciparum. VO. 300mg (dos tabletas. VO. 5mg/kg/día) el tercer día + Primaquina base 15mg/día (3 tabletas). Tabla 2. por 14 días. Clindamicina 600mg (10mg/kg). 25mg por tableta) tres tabletas. dosis única (25mg/kg de Sulfadoxina y 1. TID debe suministrase en su reemplazo. BID o Tetraciclina 500mg (8mg/jg). Enterorragia tífica masiva (sangrado intestinal bajo con hipotensión) puede necesitar transfusión sanguínea y eventualmente resección quirúrgica. no complicada. se presenta en la Tabla 2. 2. VO. 10mg/kg/día) el primer y segundo día. Niños: Rifampicina 10mg/kg/día. BID por seis semanas combinado con Rifampicina 600mg en una sola dosis diaria 2h después de los alimentos por seis semanas o Estreptomicina 1gr IM/día. 5mg/kg/día) el tercer día + Primaquina base 15mg (tres tabletas) en dosis única. BID. por 6 semanas.25mg/kg de Pirimetamina) + Primaquina base 15mg (tres tabletas) en dosis única. 3. Resistente a Cloroquina Resistente a Cloroquina y Fansidar Nota: Doxiciclina o Tetraciclina no debe administrarse a niños menores de siete años y a gestantes. 10mg/kg/día) el primer y segundo día. Indicaciones Clínicas Para Tratamiento Quirúrgico o Procedimientos Invasivos: 1. 600mg (cuatro tabletas. 600mg (4 tabletas. VO. Abdomen agudo por perforación tífica. VO por 14 días. TID. Quinina 600mg (dos tabletas de Quinina sal de 300mg. TID + Doxiciclina 100mg (1. . Niños: Cloroquina 10mg/kg (máximo 600mg) + Primaquina 0. VO. Brucelosis Adultos: Doxiciclina 100mg. VO. 300mg (2 tabletas. 10mg/kg/dosis). VO. por dos semanas. Fansidar (Sulfadoxina. malaria es una enfermedad de notificación inmediata.3mg/kg/día por 14 días. alternativas: Amoxicilina 100mg/kg/día. en una sola dosis diaria 2h después de los alimentos por seis semanas + Cotrimoxazole 8mg/kg/día (TMP). la medicación necesaria para el tratamiento se consigue actualmente mediante notificación al Ministerio de Salud. VO.

6. Bartonelosis aguda. Alvarez MH. Cohen J. eds. Boston: Little Brown..3. En: Banfi A. Gilbert D. Programa de Educación Medica Continua Colegio Médico del Perú. Gotuzzo E. Evolución tórpida con desarrollo de complicaciones como hipotensión. En: Solari J. hepatitis B. Sanford J. En: Guevara JM. trombocitopenia. 3. ed. eds. Indicaciones Clínicas Para Referir Pacientes: 1. Reacción adversa a medicamentos. 2.A. 5. Referencias Bibliográficas: 1. de C. Pobre tolerancia oral. infección por VIH y el dengue son enfermedades de denuncia obligatoria y notificación inmediata en el Perú. Mielocultivo ante duda diagnóstica de tifoidea o brucelosis. México: Intersistemas S. Epidemiología Básica de las Enfermedades Transmisibles. Sande M. bartonelosis. complicada y presentación en gestantes y niños. 4. 4. V. Manual de Terapia antibiótica. 5. Anónimo. 1994:16-22. compromiso de conciencia. Diagnóstico no precisado a pesar de los exámenes realizados. 1997. 1994. 5. Lima: Colegio Médico del Perú. Todo paciente con diagnóstico de alguna de estas enfermedades debe ser notificado inmediatamente a la Oficina de Epidemiología de la Dirección de Salud de su jurisdicción. 3. Enfermedades Infecciosas en Pediatría. ENFERMEDAD DE NOTIFICACION INMEDIATA Malaria. Guía de Tratamiento Antimicrobiano. Persistencia de fiebre pese a estudio diagnóstico inicial. 1984:49-68. Fiebre persistente o empeoramiento de los síntomas pese al tratamiento. Pericarditis en el curso de tuberculosis o bartonelosis puede requerir pericardiocentesis. Santiago: Editorial Mediterráneo. Manual of Clinical Problems in Infectious Diseases. 3. shock. Lima: Servicios de Medicina Provida. eds. Ledermann W. Aproximación Clínica al Paciente Febril. Artrocentesis en pacientes con artritis periférica por brucelosis. 2. leptospirosis. Torres RG. Bilicultivo mediante la técnica de cuerda encapsulada ante la duda diagnóstica de fiebre tifoidea. 2. 4. Enfermedades Infecciosas y Parasitarias. Malaria por Plasmodium falciparum. . Cofré J. 1997. Indicaciones Clínicas Para Hospitalización: 1. Enfermedades Infecciosas en Pediatría.

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