PROCESO INFECCIOSO GENERAL (ADULTOS O NIÑOS

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Definición: Proceso infeccioso general (PIG) es el término que se emplea para identificar un síndrome febril de origen presumiblemente infeccioso, de varios días de duración (usualmente más de tres a cinco días), en la que no existe un foco infeccioso identificable. Con esta definición se trata de diferenciar PIG de los procesos febriles agudos localizados, como infecciones de piel y celular subcutáneo, neumonías o infección urinaria, que también se presentan agudamente. Bacterias, virus, parásitos y hongos pueden ser causa del PIG. En los niños la mayoría de los agentes responsables del PIG son virus, mientras que en adultos bacterias, parásitos y hongos son más frecuentes. Las enfermedades infecciosas bacterianas que más comúnmente se presentan como PIG son: Fiebre tifoidea, brucelosis aguda y tuberculosis. Otras infecciones bacterianas como leptospirosis, sífilis secundaria y bartonellosis son menos frecuentes. Hepatitis viral, mononucleosis infecciosa, infección por citomegalovirus, dengue clásico e infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH, durante la fase sintomática inicial o síndrome retroviral agudo), son las infecciones virales que más comúnmente se diagnostican a partir de un PIG. Las enfermedades parasitarias que pueden presentarse como PIG son malaria y toxoplasmosis; en las micóticas están histoplasmosis y paracoccidiodomicosis. Malaria es endémica en cerca del 80% del territorio del Perú, siendo las áreas de mayor prevalencia la selva alta y baja y los departamentos de Piura y Tumbes. Fiebre tifoidea es prevalente en todo el Perú, en cambio brucelosis es más frecuente en Lima, Callao y San Martín. Bartonellosis es endémica en Ancash, Cajamarca, Lima y últimamente en áreas de selva alta de Amazonas, Cusco, Cajamarca y Huánuco. Desde 1990 hay dengue clásico o benigno, endémico en toda la selva. Evaluación y Diagnóstico: Historia: 1. Proceso febril de por lo menos tres a cinco días de duración (en ocasiones de más de una a dos semanas) con síntomas generales inespecíficos como cefalea, anorexia, malestar general y decaimiento. 2. Los antecedentes epidemiológicos y de otro tipo pueden ser importantes: a. Viajes recientes o residencia en áreas endémicas de malaria, dengue, micosis profundas o bartonelosis. b. Ingesta reciente de queso fresco (o leche no pasteurizada) de cabra debe hacer sospechar en brucelosis. c. Contacto cercano con pacientes con tuberculosis demostrada. d. Ingesta de alimentos en puestos de venta callejeros, especialmente vegetales o alimentos no apropiadamente cocidos, puede ser una manera de adquirir tifoidea, hepatitis viral A o hepatitis viral E. e. Exposición a orina de roedores o contacto con aguas servidas o estancadas sugiere leptospirosis. f. Antecedente de ulcera genital indolora sugiere sífilis.

sacroileítis) puede verse en brucelosis. 3. no debe prestarse atención al título de aglutinación para el antígeno H. Examen Físico: 1. Artritis periférica o axial (espondilitis. Pacientes con brucelosis presentan recuento de leucocitos normales o en pacientes con formas graves puede verse linfopenia absoluta. Exámenes Auxiliares: 1. c. Algunos síntomas concurrentes pueden orientar al diagnostico: a. 7. títulos en el test de aglutinación en placa u 1/100 sugieren brucelosis. sin embargo. Visceromegalia se observa en la mayoría de infecciones asociadas a PIG. Anemia e ictericia puede verse en bartonelosis y malaria. 8. Anemización progresiva con astenia y dísnea a esfuerzos en bartonelosis. 5. Puede observarse el estado tifoso de la fiebre tifoidea: El paciente luce "tóxico" y somnoliento pero da información sobre la historia. b. especialmente en pantorrillas. Dolor retrocular y óseo. 6. Pacientes con fiebre tifoidea suelen presentar leucopenia con desviación izquierda y ausencia de eosinófilos en el hemograma. 9. o de fiebre por varios días seguida de periodos afebriles como en leptospirosis y brucelosis.g. para confirmar el diagnóstico se recomienda tomar dos hemocultivos. Linfadenomegalia cervical o generalizada con visceromegalia puede observarse en mononucleosis infecciosa. Exposición a inyecciones intramusculares debe sugerir hepatitis viral B. Disociación pulso-temperatura (ausencia de taquicardia como respuesta a fiebre) puede verse en fiebre tifoidea. mononucleosis infecciosa o citomegalovirus. d. h. pero esplenomegalia es más común en brucelosis. El examen de piel puede revelar roseola tífica (máculas rosadas evanescentes y efímeras observadas hacia la segunda semana de la enfermedad no tratada) en fiebre tifoidea. 1. 3. leptospirosis y dengue. Cefalea marcada e insomnio en tifoidea. en leptospirosis. Mialgias. Sudoración nocturna y perdida de peso en tuberculosis. El patrón de presentación de fiebre no suele ser de ayuda pues la mayoría de las veces es vespertina y diaria. más que articular. infección por VIH. 2. rash inespecífico en algunas enfermedades virales como hepatitis viral. puede obtenerse historia de fiebre interdiaria característica de malaria (aproximadamente en el 30% de los casos en zonas endémicas). malaria y mononucleosis infecciosa. Ictericia con inyección conjuntival se puede observar en leptospirosis. toxoplasmosis y tuberculosis. 2. . Dolor a la presión muscular (especialmente en pantorrillas) es comúnmente observado en leptospirosis. Comportamiento sexual de riesgo incrementa la probabilidad de VIH y sífilis. en ocasiones. las aglutinaciones febriles con títulos u 1/160 para el antígeno O sugieren fuertemente el diagnóstico. 10. e. g. en dengue. pues suele presentar reacción cruzada con otros antígenos de bacterias entéricas Gram negativas. dengue. 4. f. C o infección por VIH. infección por citomegalovirus. Artralgias y sudoración profusa y parcelar en brucelosis. En paracoccidiodomicosis hay lesiones mucosas sangrantes y dolorosas con pérdida de piezas dentarias. Escalofríos intensos en malaria.

La mayoría de las enfermedades por agentes virales no tienen tratamiento específico. Farmacológico: 1. un frotis de sangre periférica permite el diagnóstico de bartonelosis.3. 6. transaminasas y fosfatasa alcalina permiten diferenciar entidades que cursan con necrosis hepatocelular (hepatitis) de aquellas que cursan con patrón colestásico (enfermedades granulomatosas como tuberculosis. TID por 14 días. dengue y toxoplasmosis. Examen de orina y cultivo de orina permite identificar pielonefritis aguda que puede debutar como un proceso febril sin signos de localización. Tabla 1. o Cotrim (TMP)/800mg (SMZ). Serología específica es necesaria para el diagnóstico de leptospirosis. Diagnostico Diferencial: La evaluación diagnóstica de un PIG es en sí mismo el diagnóstico diferencial de todas las posibles causas. en niños pequeños que no expectoran se recomienda un aspirado gástrico en ayunas y además aplicar PPD y tomar una radiografía de tórax. el examen de hematocrito y hemoglobina pueden mostrar anemia en ambas entidades. luego 25mg/k completar 14 días o Amoxicilina 1g. 2. TID por 14 días. virus de hepatitis. mononucleosis infecciosa. Examen de esputo con coloración Ziehl-Neelsen permite el diagnóstico de tuberculosis. 7. 2. Raspado de lesiones mucosas o examen de esputo con hidróxido de potasio permite observar levaduras con gemación múltiple características de Paracaccocidiodes braziliensis. 8. VO. Tratamiento de enfermedades bacterianas y parasitarias más comunes que se presentan como Proceso Infeccioso General. 5. Pruebas hepáticas incluyendo bilirrubina. Tratamiento: General: 1. QID hasta permanecer un día afebril. Corregido según: "Fe de Erratas". infección por citomegalovirus. Medios físicos para reducir la temperatura son recomendados especialmente en niños y ancianos. VO. usualmente el paciente presenta anorexia. BID por 10 días. alternativas 50mg/kg/día. 4. infección por el VIH. El examen de gota gruesa puede permitir el diagnóstico de malaria identificando la especie infectante. La Tabla 1 presenta las recomendaciones actuales para el tratamiento de las causas bacterianas y parasitarias más comunes de PIG. VO. Enfermedad Fiebre Tifoidea Antibiótico de elección y esquema Adultos: Ciprofloxacina 500mg. No se recomienda dieta específica. Niños: Cloramfenicol 50mg/kg/día hasta permanecer un día afeb . el tratamiento de tuberculosis deberá revisarse en la guía específica. tifoidea y brucelosis). examen de orina con microscopía de campo oscuro permite observar Leptospira interrogans en la fase llamada leptospiriúrica (usualmente 5 ± 10 días de iniciada la enfermedad).

Resistente a Cloroquina Resistente a Cloroquina y Fansidar Nota: Doxiciclina o Tetraciclina no debe administrarse a niños menores de siete años y a gestantes. VO. la medicación necesaria para el tratamiento se consigue actualmente mediante notificación al Ministerio de Salud. dosis única (25mg/kg de Sulfadoxina y 1. 10mg/kg/dosis). Fansidar (Sulfadoxina.25mg/kg de Pirimetamina) + Primaquina base 15mg (tres tabletas) en dosis única. 3. 600mg (4 tabletas. Tratamiento de malaria por Plasmodium falciparum.5 ± 2mg/kg). VO. alternativas: Amoxicilina 100mg/kg/día. 25mg por tableta) tres tabletas. 500mg/Pirimetamina. por dos semanas. VO. se presenta en la Tabla 2. TID + Doxiciclina 100mg (1. VO. 5mg/kg/día) el tercer día + Primaquina base 15mg (tres tabletas) en dosis única. BID por seis semanas combinado con Rifampicina 600mg en una sola dosis diaria 2h después de los alimentos por seis semanas o Estreptomicina 1gr IM/día. El tratamiento de malaria por Plasmodium falciparum. en una sola dosis diaria 2h después de los alimentos por seis semanas + Cotrimoxazole 8mg/kg/día (TMP). . 5mg/kg/día) el tercer día + Primaquina base 15mg/día (3 tabletas). BID o Tetraciclina 500mg (8mg/jg). Niños: Cloroquina 10mg/kg (máximo 600mg) + Primaquina 0. Malaria porPlasmodium vivax Adultos: Cloroquina base. VO. Indicaciones Clínicas Para Tratamiento Quirúrgico o Procedimientos Invasivos: 1. Quinina 600mg (dos tabletas de Quinina sal de 300mg. TID + Primaquina base 15mg (tres tabletas) en dosis única. por 6 semanas. 10mg/kg/día) el primer y segundo día. 300mg (2 tabletas. por 14 días. malaria es una enfermedad de notificación inmediata. Brucelosis Adultos: Doxiciclina 100mg. VO. no complicada Estado de sensibilidad de P falciparum Sensible a Cloroquina Fármacos recomendados y esquema Cloroquina base.mg/kg/día hasta completar 14 días. Clindamicina 600mg (10mg/kg). TID debe suministrase en su reemplazo. Niños: Rifampicina 10mg/kg/día. 300mg (dos tabletas. Enterorragia tífica masiva (sangrado intestinal bajo con hipotensión) puede necesitar transfusión sanguínea y eventualmente resección quirúrgica. Tabla 2. TID. Abdomen agudo por perforación tífica.3mg/kg/día por 14 días. no complicada. VO por 14 días. 600mg (cuatro tabletas. VO. BID. VO. 10mg/kg/día) el primer y segundo día. 2.

ed. Evolución tórpida con desarrollo de complicaciones como hipotensión. 2. Pericarditis en el curso de tuberculosis o bartonelosis puede requerir pericardiocentesis. Diagnóstico no precisado a pesar de los exámenes realizados. Cofré J. eds. eds. 4.3. Ledermann W. 3. Alvarez MH. 5. Cohen J. 2. México: Intersistemas S. leptospirosis. Epidemiología Básica de las Enfermedades Transmisibles. infección por VIH y el dengue son enfermedades de denuncia obligatoria y notificación inmediata en el Perú. bartonelosis. Programa de Educación Medica Continua Colegio Médico del Perú. compromiso de conciencia. eds. Lima: Servicios de Medicina Provida. complicada y presentación en gestantes y niños. trombocitopenia. Bartonelosis aguda. En: Guevara JM. Artrocentesis en pacientes con artritis periférica por brucelosis. . Enfermedades Infecciosas en Pediatría. 1994. Aproximación Clínica al Paciente Febril. Lima: Colegio Médico del Perú. Enfermedades Infecciosas en Pediatría. Guía de Tratamiento Antimicrobiano. 3. 5. Enfermedades Infecciosas y Parasitarias. Santiago: Editorial Mediterráneo. Todo paciente con diagnóstico de alguna de estas enfermedades debe ser notificado inmediatamente a la Oficina de Epidemiología de la Dirección de Salud de su jurisdicción. Manual of Clinical Problems in Infectious Diseases. ENFERMEDAD DE NOTIFICACION INMEDIATA Malaria. 1984:49-68. Reacción adversa a medicamentos. 5. Indicaciones Clínicas Para Referir Pacientes: 1. Torres RG. Fiebre persistente o empeoramiento de los síntomas pese al tratamiento. 6. hepatitis B. Anónimo. 1997. Indicaciones Clínicas Para Hospitalización: 1. Boston: Little Brown. shock. Gotuzzo E. Referencias Bibliográficas: 1. 3. 1997.A. Malaria por Plasmodium falciparum. 1994:16-22.. Pobre tolerancia oral. Sanford J. En: Banfi A. Bilicultivo mediante la técnica de cuerda encapsulada ante la duda diagnóstica de fiebre tifoidea. Mielocultivo ante duda diagnóstica de tifoidea o brucelosis. Sande M. V. Persistencia de fiebre pese a estudio diagnóstico inicial. Manual de Terapia antibiótica. Gilbert D. 4. 4. de C. 2. En: Solari J.

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