PROCESO INFECCIOSO GENERAL (ADULTOS O NIÑOS

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Definición: Proceso infeccioso general (PIG) es el término que se emplea para identificar un síndrome febril de origen presumiblemente infeccioso, de varios días de duración (usualmente más de tres a cinco días), en la que no existe un foco infeccioso identificable. Con esta definición se trata de diferenciar PIG de los procesos febriles agudos localizados, como infecciones de piel y celular subcutáneo, neumonías o infección urinaria, que también se presentan agudamente. Bacterias, virus, parásitos y hongos pueden ser causa del PIG. En los niños la mayoría de los agentes responsables del PIG son virus, mientras que en adultos bacterias, parásitos y hongos son más frecuentes. Las enfermedades infecciosas bacterianas que más comúnmente se presentan como PIG son: Fiebre tifoidea, brucelosis aguda y tuberculosis. Otras infecciones bacterianas como leptospirosis, sífilis secundaria y bartonellosis son menos frecuentes. Hepatitis viral, mononucleosis infecciosa, infección por citomegalovirus, dengue clásico e infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH, durante la fase sintomática inicial o síndrome retroviral agudo), son las infecciones virales que más comúnmente se diagnostican a partir de un PIG. Las enfermedades parasitarias que pueden presentarse como PIG son malaria y toxoplasmosis; en las micóticas están histoplasmosis y paracoccidiodomicosis. Malaria es endémica en cerca del 80% del territorio del Perú, siendo las áreas de mayor prevalencia la selva alta y baja y los departamentos de Piura y Tumbes. Fiebre tifoidea es prevalente en todo el Perú, en cambio brucelosis es más frecuente en Lima, Callao y San Martín. Bartonellosis es endémica en Ancash, Cajamarca, Lima y últimamente en áreas de selva alta de Amazonas, Cusco, Cajamarca y Huánuco. Desde 1990 hay dengue clásico o benigno, endémico en toda la selva. Evaluación y Diagnóstico: Historia: 1. Proceso febril de por lo menos tres a cinco días de duración (en ocasiones de más de una a dos semanas) con síntomas generales inespecíficos como cefalea, anorexia, malestar general y decaimiento. 2. Los antecedentes epidemiológicos y de otro tipo pueden ser importantes: a. Viajes recientes o residencia en áreas endémicas de malaria, dengue, micosis profundas o bartonelosis. b. Ingesta reciente de queso fresco (o leche no pasteurizada) de cabra debe hacer sospechar en brucelosis. c. Contacto cercano con pacientes con tuberculosis demostrada. d. Ingesta de alimentos en puestos de venta callejeros, especialmente vegetales o alimentos no apropiadamente cocidos, puede ser una manera de adquirir tifoidea, hepatitis viral A o hepatitis viral E. e. Exposición a orina de roedores o contacto con aguas servidas o estancadas sugiere leptospirosis. f. Antecedente de ulcera genital indolora sugiere sífilis.

h. Pacientes con brucelosis presentan recuento de leucocitos normales o en pacientes con formas graves puede verse linfopenia absoluta. En paracoccidiodomicosis hay lesiones mucosas sangrantes y dolorosas con pérdida de piezas dentarias. Sudoración nocturna y perdida de peso en tuberculosis. Dolor a la presión muscular (especialmente en pantorrillas) es comúnmente observado en leptospirosis. o de fiebre por varios días seguida de periodos afebriles como en leptospirosis y brucelosis. Disociación pulso-temperatura (ausencia de taquicardia como respuesta a fiebre) puede verse en fiebre tifoidea. Exámenes Auxiliares: 1. 2. para confirmar el diagnóstico se recomienda tomar dos hemocultivos. no debe prestarse atención al título de aglutinación para el antígeno H. puede obtenerse historia de fiebre interdiaria característica de malaria (aproximadamente en el 30% de los casos en zonas endémicas). Anemia e ictericia puede verse en bartonelosis y malaria. 2. Puede observarse el estado tifoso de la fiebre tifoidea: El paciente luce "tóxico" y somnoliento pero da información sobre la historia. rash inespecífico en algunas enfermedades virales como hepatitis viral. 4. C o infección por VIH. pero esplenomegalia es más común en brucelosis. El examen de piel puede revelar roseola tífica (máculas rosadas evanescentes y efímeras observadas hacia la segunda semana de la enfermedad no tratada) en fiebre tifoidea. mononucleosis infecciosa o citomegalovirus. Artritis periférica o axial (espondilitis. e. El patrón de presentación de fiebre no suele ser de ayuda pues la mayoría de las veces es vespertina y diaria. Pacientes con fiebre tifoidea suelen presentar leucopenia con desviación izquierda y ausencia de eosinófilos en el hemograma. Anemización progresiva con astenia y dísnea a esfuerzos en bartonelosis.g. 6. b. en ocasiones. f. Dolor retrocular y óseo. sin embargo. Ictericia con inyección conjuntival se puede observar en leptospirosis. Linfadenomegalia cervical o generalizada con visceromegalia puede observarse en mononucleosis infecciosa. Visceromegalia se observa en la mayoría de infecciones asociadas a PIG. d. Exposición a inyecciones intramusculares debe sugerir hepatitis viral B. Examen Físico: 1. malaria y mononucleosis infecciosa. en dengue. 5. especialmente en pantorrillas. 8. Algunos síntomas concurrentes pueden orientar al diagnostico: a. 1. pues suele presentar reacción cruzada con otros antígenos de bacterias entéricas Gram negativas. Cefalea marcada e insomnio en tifoidea. más que articular. toxoplasmosis y tuberculosis. infección por VIH. c. Escalofríos intensos en malaria. 7. dengue. 10. 3. las aglutinaciones febriles con títulos u 1/160 para el antígeno O sugieren fuertemente el diagnóstico. g. infección por citomegalovirus. 9. leptospirosis y dengue. . 3. títulos en el test de aglutinación en placa u 1/100 sugieren brucelosis. Comportamiento sexual de riesgo incrementa la probabilidad de VIH y sífilis. Artralgias y sudoración profusa y parcelar en brucelosis. en leptospirosis. Mialgias. sacroileítis) puede verse en brucelosis.

Farmacológico: 1. dengue y toxoplasmosis. La Tabla 1 presenta las recomendaciones actuales para el tratamiento de las causas bacterianas y parasitarias más comunes de PIG. TID por 14 días. o Cotrim (TMP)/800mg (SMZ). 7. Examen de esputo con coloración Ziehl-Neelsen permite el diagnóstico de tuberculosis. Diagnostico Diferencial: La evaluación diagnóstica de un PIG es en sí mismo el diagnóstico diferencial de todas las posibles causas. en niños pequeños que no expectoran se recomienda un aspirado gástrico en ayunas y además aplicar PPD y tomar una radiografía de tórax. examen de orina con microscopía de campo oscuro permite observar Leptospira interrogans en la fase llamada leptospiriúrica (usualmente 5 ± 10 días de iniciada la enfermedad). Tratamiento de enfermedades bacterianas y parasitarias más comunes que se presentan como Proceso Infeccioso General. Raspado de lesiones mucosas o examen de esputo con hidróxido de potasio permite observar levaduras con gemación múltiple características de Paracaccocidiodes braziliensis. BID por 10 días. La mayoría de las enfermedades por agentes virales no tienen tratamiento específico. 6. Pruebas hepáticas incluyendo bilirrubina. VO. alternativas 50mg/kg/día. virus de hepatitis. Tabla 1. Medios físicos para reducir la temperatura son recomendados especialmente en niños y ancianos. Serología específica es necesaria para el diagnóstico de leptospirosis. mononucleosis infecciosa. Examen de orina y cultivo de orina permite identificar pielonefritis aguda que puede debutar como un proceso febril sin signos de localización. 2. el tratamiento de tuberculosis deberá revisarse en la guía específica. QID hasta permanecer un día afebril. VO. Corregido según: "Fe de Erratas". infección por citomegalovirus. 8. Enfermedad Fiebre Tifoidea Antibiótico de elección y esquema Adultos: Ciprofloxacina 500mg. 5. transaminasas y fosfatasa alcalina permiten diferenciar entidades que cursan con necrosis hepatocelular (hepatitis) de aquellas que cursan con patrón colestásico (enfermedades granulomatosas como tuberculosis. VO. No se recomienda dieta específica. luego 25mg/k completar 14 días o Amoxicilina 1g. un frotis de sangre periférica permite el diagnóstico de bartonelosis. Niños: Cloramfenicol 50mg/kg/día hasta permanecer un día afeb . 4.3. tifoidea y brucelosis). El examen de gota gruesa puede permitir el diagnóstico de malaria identificando la especie infectante. el examen de hematocrito y hemoglobina pueden mostrar anemia en ambas entidades. Tratamiento: General: 1. infección por el VIH. usualmente el paciente presenta anorexia. 2. TID por 14 días.

5mg/kg/día) el tercer día + Primaquina base 15mg (tres tabletas) en dosis única. se presenta en la Tabla 2.mg/kg/día hasta completar 14 días. Quinina 600mg (dos tabletas de Quinina sal de 300mg. VO. 600mg (cuatro tabletas. El tratamiento de malaria por Plasmodium falciparum. VO por 14 días. Indicaciones Clínicas Para Tratamiento Quirúrgico o Procedimientos Invasivos: 1. Enterorragia tífica masiva (sangrado intestinal bajo con hipotensión) puede necesitar transfusión sanguínea y eventualmente resección quirúrgica. Clindamicina 600mg (10mg/kg). la medicación necesaria para el tratamiento se consigue actualmente mediante notificación al Ministerio de Salud. . VO. 500mg/Pirimetamina. no complicada. TID. VO. 2. Abdomen agudo por perforación tífica. por 14 días. TID + Primaquina base 15mg (tres tabletas) en dosis única. 10mg/kg/día) el primer y segundo día. malaria es una enfermedad de notificación inmediata. Tratamiento de malaria por Plasmodium falciparum. Resistente a Cloroquina Resistente a Cloroquina y Fansidar Nota: Doxiciclina o Tetraciclina no debe administrarse a niños menores de siete años y a gestantes. alternativas: Amoxicilina 100mg/kg/día. no complicada Estado de sensibilidad de P falciparum Sensible a Cloroquina Fármacos recomendados y esquema Cloroquina base. 600mg (4 tabletas. dosis única (25mg/kg de Sulfadoxina y 1. VO. VO. 300mg (2 tabletas. 300mg (dos tabletas. VO. Malaria porPlasmodium vivax Adultos: Cloroquina base. TID + Doxiciclina 100mg (1. VO. 10mg/kg/día) el primer y segundo día. VO. 3. BID. por 6 semanas. 25mg por tableta) tres tabletas. TID debe suministrase en su reemplazo. Tabla 2. en una sola dosis diaria 2h después de los alimentos por seis semanas + Cotrimoxazole 8mg/kg/día (TMP). 10mg/kg/dosis).3mg/kg/día por 14 días. Brucelosis Adultos: Doxiciclina 100mg. Fansidar (Sulfadoxina. por dos semanas. Niños: Cloroquina 10mg/kg (máximo 600mg) + Primaquina 0. BID o Tetraciclina 500mg (8mg/jg).25mg/kg de Pirimetamina) + Primaquina base 15mg (tres tabletas) en dosis única. BID por seis semanas combinado con Rifampicina 600mg en una sola dosis diaria 2h después de los alimentos por seis semanas o Estreptomicina 1gr IM/día. 5mg/kg/día) el tercer día + Primaquina base 15mg/día (3 tabletas).5 ± 2mg/kg). Niños: Rifampicina 10mg/kg/día.

Sande M. México: Intersistemas S. Cohen J. 2. Evolución tórpida con desarrollo de complicaciones como hipotensión. Torres RG. Sanford J. 6.3. 5. compromiso de conciencia. En: Guevara JM. Referencias Bibliográficas: 1. 2. Bartonelosis aguda. bartonelosis. Boston: Little Brown. . Fiebre persistente o empeoramiento de los síntomas pese al tratamiento. 1997. Todo paciente con diagnóstico de alguna de estas enfermedades debe ser notificado inmediatamente a la Oficina de Epidemiología de la Dirección de Salud de su jurisdicción. Enfermedades Infecciosas en Pediatría. infección por VIH y el dengue son enfermedades de denuncia obligatoria y notificación inmediata en el Perú. V. Lima: Colegio Médico del Perú. Mielocultivo ante duda diagnóstica de tifoidea o brucelosis. Persistencia de fiebre pese a estudio diagnóstico inicial. eds. Alvarez MH. Cofré J. Indicaciones Clínicas Para Hospitalización: 1. Anónimo. Epidemiología Básica de las Enfermedades Transmisibles. trombocitopenia. Diagnóstico no precisado a pesar de los exámenes realizados. Artrocentesis en pacientes con artritis periférica por brucelosis. Malaria por Plasmodium falciparum. En: Banfi A. 5. Pobre tolerancia oral. 1997. 4. Bilicultivo mediante la técnica de cuerda encapsulada ante la duda diagnóstica de fiebre tifoidea.. ENFERMEDAD DE NOTIFICACION INMEDIATA Malaria. Pericarditis en el curso de tuberculosis o bartonelosis puede requerir pericardiocentesis. complicada y presentación en gestantes y niños. Programa de Educación Medica Continua Colegio Médico del Perú. Aproximación Clínica al Paciente Febril. Lima: Servicios de Medicina Provida. Guía de Tratamiento Antimicrobiano. ed. 1994. Manual of Clinical Problems in Infectious Diseases. Indicaciones Clínicas Para Referir Pacientes: 1. leptospirosis. 1984:49-68.A. Manual de Terapia antibiótica. Santiago: Editorial Mediterráneo. Gotuzzo E. Gilbert D. eds. 1994:16-22. 3. Enfermedades Infecciosas en Pediatría. de C. 4. Enfermedades Infecciosas y Parasitarias. 3. En: Solari J. hepatitis B. Ledermann W. 5. 2. 3. eds. shock. 4. Reacción adversa a medicamentos.

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