Definición y conceptos

La fiebre de origen desconocido (FOD) se define como fiebre persistente, con

criterios específicos de frecuencia y duración, cuya causa no se identifica después
de un período de estudio hospitalario. Aunque la definición clásica sigue siendo
utilizada, se sugieren modificaciones, considerando infecciones virales recurrentes
como causa común en niños. La clasificación de la FOD abarca categorías como
FOD clásica, FOD en pacientes con VIH, FOD nosocomial y FOD en pacientes
neutropénicos, cada una requiriendo estudios diagnósticos distintos. Se aborda
principalmente la FOD clásica, que puede manifestarse como episodios aislados o
recurrentes con fiebre intercalada con periodos asintomáticos.

Principales etiologías

La fiebre de origen desconocido (FOD) puede tener diversas causas, agrupadas

en cuatro categorías principales: a) enfermedades infecciosas; b) colagenosis-
vasculitis; c) neoplasias, y d) miscelánea. A lo largo del tiempo, el espectro de
etiologías ha evolucionado debido a mejoras en las técnicas diagnósticas. Las
infecciones son la principal causa de FOD, especialmente en niños, seguidas por
enfermedades del tejido conectivo. La artritis idiopática juvenil sistémica destaca
como la principal conectivopatía causante de FOD en niños. Aunque algunos
casos de FOD no tienen un diagnóstico etiológico establecido, la mayoría presenta
una evolución favorable con la desaparición eventual de la fiebre.

Epidemiología de la fiebre de origen desconocido

La epidemiología de la fiebre de origen desconocido (FOD) varía según el país,

siendo las infecciones, como malaria, tuberculosis y fiebre tifoidea, frecuentes en
países en desarrollo. La prevalencia de ciertos síndromes de fiebre periódica
también está influenciada por factores geográficos y étnicos. La frecuencia de
FOD disminuye con la edad, y la etiología está relacionada con la edad del
paciente. En niños menores de 2 años, las infecciones son la principal causa,
mientras que en adolescentes y niños mayores, las enfermedades autoinmunes y
la enfermedad inflamatoria intestinal son más comunes. La duración de la fiebre
también afecta la probabilidad de la causa, disminuyendo la posibilidad de origen
infeccioso a medida que la fiebre persiste. En resumen, la edad, duración de la
fiebre y contexto epidemiológico son factores clave en el diagnóstico diferencial de
la FOD.

Infecciones responsables de fiebre de origen desconocido

Las infecciones son la principal causa de fiebre de origen desconocido (FOD) en

niños. El virus de Epstein-Barr, fiebre tifoidea y malaria son comunes en países en
desarrollo. Las infecciones bacterianas, incluyendo infecciones urinarias, abscesos
y gastroenteritis, son frecuentes en niños con FOD. En pacientes con cardiopatía
congénita o dispositivos intravasculares, se debe descartar endocarditis
infecciosa. La tuberculosis diseminada, con resultados negativos en la prueba de
tuberculina, puede causar FOD, y la enfermedad por arañazo de gato (Bartonella
henselae) también puede ser responsable, especialmente sin adenopatías
evidentes al inicio.

Neoplasias y fiebre de origen desconocido

Las leucemias agudas y los linfomas son las neoplasias más frecuentes asociadas
con fiebre de origen desconocido (FOD), constituyendo hasta el 80% de las
causas malignas de FOD. La presencia de alteraciones hematológicas y dolores
osteomusculares mal definidos debe ser considerada, ya que hasta el 20% de los
niños con neoplasias, especialmente hematológicas, pueden presentar síntomas
osteoarticulares.

Colagenosis y fiebre de origen desconocido

La forma sistémica de la artritis idiopática juvenil (AIJ) es la principal

conectivopatía causante de fiebre de origen desconocido (FOD) en niños,
representando hasta el 20% de los casos. El diagnóstico de la AIJ sistémica se
basa en criterios como artritis, fiebre diaria, exantema evanescente,
linfadenopatías, hepatomegalia o esplenomegalia, y serositis. Otras
conectivopatías menos comunes en niños, como lupus eritematoso y panarteritis
nodosa (PAN), también pueden causar FOD. Se debe considerar el síndrome de
activación macrofágica en el diagnóstico diferencial, ya que es una complicación
grave y potencialmente mortal asociada con varias enfermedades, principalmente
la AIJ y enfermedades infecciosas.

Miscelánea

En la categoría de miscelánea, diversas entidades pueden causar fiebre de origen

desconocido (FOD), como trastornos endocrinológicos, digestivos, neurológicos y
alteraciones metabólicas. Se destaca la importancia de considerar la enfermedad
de Kawasaki en el diagnóstico diferencial para evitar retrasos y posibles secuelas
coronarias. Además, algunos casos de FOD pueden estar relacionados con el uso
de fármacos, principalmente antimicrobianos. La enfermedad de Crohn, en
ocasiones, puede presentarse inicialmente como FOD, especialmente en jóvenes.
También se menciona el síndrome de Munchausen por poderes, que puede
manifestarse con fiebre prolongada en pacientes con buen estado clínico y sin
hallazgos analíticos de respuesta inflamatoria.

Fiebre de origen desconocido episódica-recurrente

La fiebre de origen desconocido episódica-recurrente en pediatría puede deberse

a síndromes poco comunes, siendo el síndrome PFAPA el más frecuente. Otros
incluyen la neutropenia cíclica, fiebre mediterránea familiar, síndrome de fiebre
periódica asociado a hiperinmunoglobulina D y síndrome asociado al receptor TNF
(TRAPS). Estos síndromes presentan episodios febriles recurrentes, cada uno con
características clínicas específicas, y su diagnóstico a menudo requiere la
exclusión de otras causas más comunes de fiebre prolongada. Las pruebas
genéticas a veces son necesarias para confirmar estos trastornos.

Estudio diagnóstico de la fiebre de origen desconocido clásica

El diagnóstico de la fiebre de origen desconocido (FOD) clásica en pediatría se

basa en una exhaustiva historia clínica y exploración física. Se deben realizar
pruebas complementarias iniciales, como hemograma, VSG, PCR, estudio
bioquímico, tira reactiva de orina, urocultivo, hemocultivos, radiografía de tórax,
ecografía abdominal y prueba de tuberculina. En casos específicos, se pueden
realizar pruebas serológicas y estudios inmunológicos. Las pruebas de imagen
como la TC abdominal y la gammagrafía con galio 67 se reservan para situaciones
con indicaciones específicas. La rentabilidad de las pruebas debe guiarse por
hallazgos clínicos y epidemiológicos, evitando el uso rutinario de pruebas costosas
con baja rentabilidad. La realización de una gammagrafía con galio 67 puede ser
útil en casos de sospecha de infección focal. La medula ósea se estudia si hay
alteraciones hematológicas en los estudios iniciales. El estudio se adapta a cada
paciente, considerando su contexto epidemiológico y el estado clínico.

Manejo clínico

El manejo clínico de la fiebre de origen desconocido (FOD) implica considerar la

posibilidad de realizar el estudio de manera ambulatoria, aunque en casos de
deterioro clínico, el ingreso hospitalario puede ser necesario para realizar pruebas
específicas y observación cercana. Controversialmente, se discute el uso de
tratamientos antibióticos empíricos debido al riesgo de enmascarar síntomas,
dificultar la obtención de cultivos y favorecer reacciones medicamentosas. Se
destaca que el uso previo de antibióticos es común en niños con fiebre
prolongada, y la administración empírica debe evitarse siempre que sea posible
para un manejo más preciso de la condición. Sin embargo, el uso de
antimicrobianos está indicado en situaciones concretas:

– Sospecha clínica de tuberculosis, especialmente en niños con situación clínica

severa en los cuales un retraso en la instauración de un tratamiento puede tener
graves consecuencias.

– Pacientes con alta sospecha de infección bacteriana que presenten un deterioro

clínico significativo.

– Pacientes con enfermedades crónicas con alto riesgo de infección bacteriana

(malnutrición severa, infección por el VIH, inmunodeficiencias, anemia falciforme,
etc.).

Igualmente, el tratamiento antiinflamatorio está indicado si se sospecha AIJ y el

tratamiento con gammaglobulina si sospechamos enfermedad de Kawasaki, ya
que en ambos casos la respuesta al tratamiento ayudará a confirmar el
diagnóstico.