FIEBRE DE ORIGEN OSCURO

DR. MANUEL ISMAEL GAR CIA ROJAS

Historia:

FIEBRE DE ORIGEN OSCURO

La presencia de fiebre implica enfermedad. La fiebre ha sido descrita en las nosologas de Hipcrates, Celsius, Syndenham, Linnaeus, Sauvages y Mc Bride. En 1769 Cullen la denomin Pirexia y la consider una enfermedad.Recin en 1868 Wunderlich describe la Termometra clnica donde precisa a la fiebre como un signo y no como la enfermedad en s misma. Por estos aos hasta fines del siglo XIX se tena el concepto de pirgenos exgenos ( Bacterias,virus,parsitos,hongos,sustancias qumicas) Por la dcada del 50 del siglo XX se elabor el concepto de pirgeno endgeno.Recin en 1961 Petrsdorff y Beeson describen el cuadro clinico de la F.O.O. Por los aos 1980 se identifica a la Interleukina-1 y al Factor de Necrosis tumoral y la Interleukina-6 como los causantes de las manifestaciones de la fiebre.

INTERLEUKINAS IL-1 , FNT,IL-6

SUSTANCIAS QUIMICAS
CLAMYDIA RICKETSIAS

BACTERIAS

MACROFAGO
MONOCITO PMN VIRUS

PARASITOS

HONGOS

INTERLEUKINAS IL-1 , FNT,IL-6

Criterios para hablar de fiebre de origen oscuro segn Petersdorff y Beeson:

1. Fiebre de ms de tres semanas de duracin 2. Temperatura mayor de 38.3C en varias

ocasiones. 3. Diagnstico an incierto despus de una semana( 3-5 dias ) de estudios estando

hospitalizado.

En muchos casos la causa de la fiebre son enfermedades comunes de inusual manifestacin o presentacin. En la era Pre Antibitica Sfilis, Tuberculosis y Brucelosis fueron las ms encontradas.

CASOS ESTUDIADOS DE F.O.O

Autor 1) Petersdorff Beeson 2) Sheon Van Ommen 3) Howard S. Col. 4) Gleckman S. Col. 5) Esposito Gleckman 6) Larson Harvey 7) Hurley S. Col. 8) Gotuzzo Irrivarren 9) Garcia Rojas N de Casos 100 60 100 100 100 105 100 100 100 Infecciones (%) 36 21 37 18 36 32 37 48 56 E. Colgeno Neoplasias Miscelnea No Diagnstico (%) (%) (%) (%) 15 13 19 9 25 11 19 9 11 19 17 31 9 24 33 31 27 12 23 10 8 29 10 10 8 10 7 7 39 5 35 5 13 5 6 14

CATEGORIAS DIAGNOSTICAS EN CASOS DE F.O.O HNERM

I. INFECCIONES Abscesos Intra Abdominales Micobacteria T.B.C Fiebre Tifoidea Inf. Del tracto Urinario Brucelosis Endocarditis Bacteriana Colcecistitis Crnica Calculosa Osteomielitis Sinusitis Les Malaria Inf. Por Citomegalovirus Total N de Casos 14 11 7 6 5 4 4 1 1 1 1 1 56 % 25.0 19.6 12.5 10.7 8.9 7.1 7.1 1.8 1.8 1.8 1.8 1.8 100

Categoras:
II. NEOPLASIAS a) Linfoma No Hodgkin Leucemia Linfoblstica Sarcoma Intestinal b) Histiocitosis: Histiocitosis Medular Maligna Granuloma Eosinoflico Multifocal c) Mieloma Mltiple b) Tumores Slidos: Carcinoma Renal a Clulas Claras Adenocarcinoma de Clon Corio Epitelioma Maligno Total 2 1 1 12 2 1 1 12 1 1 1 1 1 1 N de Casos 3 1 1 % 3 1 1

Categoras:

III. ENFERMEDADES DEL COLAGENO a) A.R. Enfermedad de Still A.R. Adulto b) L.E.S c) Vasculitis Sistmica d) Dermatomiositis Total

N de Casos

4 1 3 2 1 11

4 1 3 2 1 11

Categoras:
IV. MISCELANEA a) Hepatitis Granulomatosa b) Eritema Nodoso c) Enfermedad de Crohn d) Fiebre por Difenilhidantoina e) Fiebre Ficticia Total N de Casos 2 2 1 1 1 7 % 2 2 1 1 1 7

V. NO DIAGNOSTICADA

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LOCALIZACION DE LA INFECCION TBC HNERM

LOCALIZACION T.B.C. Miliar T.B.C. Pulmonar Pleuresa T.B.C. Ganglionar Renal Intestinal Cutnea Epididimaria, Anexial y Otras Total

N de Casos 3 1 1 2 2 1 1 0 11

% 27.3 9.1 9.1 18.2 18.2 9.1 9.1 0.0 100

LOCALIZACION DE LOS ABSCESOS HNERM

LOCALIZACION Heptico Renal Vesicular Perinfrico Esplnico Pancreatico Fondo de Saco de Douglas Retrovesical Total N de Casos 3 3 2 2 1 1 1 1 14 % 21.4 21.4 14.3 14.3 7.1 7.1 7.1 7.1 100

- TBC:
La forma diseminada o sistmica; denominada Miliar, por siembra hematgena es frecuente en nuestro pas (Gotuzo). Sntomas inespecficos incluyen debilidad, inanicin, prdida de peso y dolor.
Los sntomas y signos de localizacin pulmonar estn ausentes y la prueba de Tuberculina es negativa de 20 a 60% (Stein). Similarmente toma de 2 - 3 semanas detectar la siembra Miliar en la placa de Rx de Pulmones. En pacientes ancianos el inicio es insidioso con pocos sntomas y signos y Rx. Trax normal. Peritonitis TBC, Pericarditis, Osteomielitis Salpingitis crnica pueden producir F.O.O. y

- Abscesos Intra abdominales: Despus de una injuria. El

inicio es insidioso. Lesiones del Tracto Biliar, Genito Urinario, Septicemia, Tumores Perforantes, Ulceras Pptica, Pancreatitis, Osteomielitis, Trauma o Enteritis Regional puede producir abscesos.
- Endocarditis: Es reconocida por la presencia de fiebre, soplo patolgico o cambiante, fenmeno emblico perifrico que incluye petequias (20 - 40%), hemorragias subungueales (15%) Ndulos de Osler (10 - 20%) manchas de Roth (5%) y hematurias, microscpica. En ausencia de signos de localizacin y hemocultivos positivos puede no ser reconocida y darse el diagnstico provisional de FOO. Esto es ms probable de ocurrir cuando el soplo no es detectado inicialmente lo que se ve con frecuencia en Endocarditis de la vlvula Tricspide (como en los drogadictos).

Puede presentarse inicialmente como una insuficiencia renal, como insuficiencia cardiaca congestiva o un sndrome neurolgico (ACV, Meningitis o Encefalopata). Los hemocultivos negativos pueden deberse a la administracin reciente de antibiticos. La Ecocardiografa es til en el diagnstico y puede detectar vegetaciones valvulares. - Brucelosis: Enfermedad de inicio insidioso y sntomas inespecficos como fiebre, malestar, escalofros, debilidad, Cefalea, Anorexia, prdida de peso, Linfadenomegalia y Esplenomegalia. El diagnstico se establece por aislamiento de la Brucela mediante Mielocultivo y por un incremento del ttulo de Aglutinaciones en tubo y en placa por aumento de IgM - Rosa de Bengala. - Absceso Heptico: Pigeno comnmente se presenta con dolor pleurtico y dolor abdominal, escalofros, prdida de peso y hepatoesplenomegalia.

En el anciano sin embargo empieza desde la vescula y absceso heptico puede ser de diagnstico difcil debido a la ausencia de signos clnicos relevantes. Fiebre de varias semanas puede ser el nico signo de absceso heptico amebiano.

Gammagrafa heptica es el mtodo de mayor ayuda. - Infecciones Virales: En adultos normales infeccin por Citomegalovirus puede dar fiebre hasta de 35 das. Fiebre con Linfocitosis y funcin heptica anormal pueden ser lo predominante.
Adems Linfadenomegalia, Hepato Esplenomegalia, rash drmico e Hipergammaglobulinemia.

El diagnstico es serolgico con incremento de Ig M y G contra Citomegalovirus.

Otra infeccin viral incluye la Mononucleosis, la cual se presenta con hepatitis sin linfadenopata o faringitis .

El diagnstico se hace por Linfocitos Atpicos y presencia de anticuerpos heterfilos. - Enfermedad por Clamydia: La Clamydia Psittaci se asocia a FOO ocasiona en forma recurrente, fiebre, tos, cefalea y debilidad.
Infiltrado pulmonar intersticial en la Rx. de Trax, diagnstico Serolgico.

DR. MANUEL GARCIA ROJAS

PROTOCOLO DE SEGUIMIENTO DE PACIENTES CON F.O.O.

Fiebre de 38.3C de 02 semanas de duracin
cartilla de control de T cada 6 horas con presencia de otra persona y control de peso diario por 01 semana. Suprimir tota medicacin no escencial

Si la fiebre es documentada

Si la fiebre no es documentada

Sin deterioro fsico

Con deterioro fsico

Continuar controles peridicos ambulatoriamente

Pruebas de Laboratorio 1er. Nivel y Control ambulatorio

Si resultados normales y el peso es estable

Hospitalizar

H. C. Completa y Ex. Fsico minucioso

Completar pruebas de 1er nivel y programar algunas pruebas de 2do. Nivel en base a posibilidad diagnstica

Repetir y Completar pruebas de 1er. Nivel. Control de peso diario

Si los resultados no son concluyentes

Si la fiebre presiste

Si la fiebre remite.
Controles peridicos ambulatorios

Si la fiebre persiste.

Pruebas de 2do. Nivel en base a posibilidad diagnstica.

Hospitalizacin y reevaluacin del caso

Continua.....

Continua.....

Si el diagnostico an no es precisado y el deterioro fsico persiste; existiendo indicios de localizacin Intra Abdominal de la causa de F.O.O.

Si se dispone de medios

Si no se dispone de medios

Eco. Gamma TAC, RMN

Si es positiva

Si es negativa y persiste deterioro fsico.

Laparotoma Exploratoria

Tratamiento Segn hallazgos.

Programar 3er. Nivel.

prueba

de

Si el paciente no acepta sus condiciones no lo permiten

Si es positivo

Si es Negativo Considerar Prueba Teraputica

Tratamiento Segn hallazgos.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
- Dinarello Ch. A. And Wolff S.M: Pathogenesis of fever in Man N. Eng. J. Med. 298: 607, 1978 - Exposito A.L, Gleckman R.A: Diagnost Aproch to the Adult With fever of unknown origin Arch. Int. Med. 139: 575 - 579. 1979 - Geraci J.E, Weed L.A, Nichola D.R: Fever of obscure origen The value of abdominal exporation in diagnosis, report of Seventy cases. JAMA 169: 1306 - 1315; 1959.

- Gotuzzo H.E, Irrivarren J.L, Falconi E. et all: Fiebre de origen oscuro - La experiencia de un hospital general III Congreso de Medicina Interna. Lima, Nov. 1984

- Larson E.B, Featherstone H. J and Petersdorff R.G, Fever of undetermined origin: Diagnosis and follow - up of 105 cases 1970 1980. Medicine 61: 269 - 292. 1982

- Petersdorff y Beeson P.B: Fever of Unexplained origin: Report of 100 cases Med. 40: 1 - 36, 196
-Sheon R.P, Van Onmen R.A: Fever of obscure origin Am J. Med. 34; 486 - 499. 1963

-Harrison, Principles of Internal Medicine, 17 edicin- 2009