HENRY CASTRO

GREYSS QUINTERO

DEFINICION
Es

un estado de hipoperfusin tisular debido a disfuncin cardiaca. arterial baja (P.S <90mmHg o una <30mmHg) ambos con frecuencia cardiaca

Tensin

>60 latidos por minutos

SIGNOS CLINICOS
OLIGURIA

ALTERACION DEL SENSORIO FRIALDAD DE LAS ESTREMIDADES

CRITERIOS HEMODINAMICOS
a. Hipotensin sostenida (presin sistlica <90 mm Hg o una cada de >30 mm Hg) b. Disminucin del gasto urinario (<0.5ml/kg/h) c. Presin en cua >15 mm Hg d. ndice cardiaco bajo (<2.1 L/min/m2) e. Aumento de la resistencia vascular sistmica (>2000 dinas/s/cm2).

CAUSAS
Infarto

agudo del miocardio Hipovolemia no corregida Taqui o bradiarritmias Depresin farmacolgica de la contractilidad Miocarditis Taponamiento coronario

INFARTO AGUDO DEL MIOCARDIO

Prdida de la funcin ventricular izquierda Prdida de >40% de la masa miocrdica Prdida de <40% de la masa miocrdica asociado a taquiarritmia - Defectos mecnicos Ruptura aguda del septum ventricular. Disfuncin del msculo papilar. Disfuncin del msculo papilar. Ruptura del msculo papilar. Ruptura de las cuerdas tendinosas. Ruptura de la pared libre. - Infarto de ventrculo derecho.

FACTORES DE RIESGO
Edad

Diabetes
Infarto

anteriores Enfermedad vascular perifrica Enfermedad cerebrovascular Fraccin de eyeccin disminuida Extensin del infarto

INCIDENCIA
A

pesar de los adelantos en el manejo de la falla cardiaca y del infarto agudo del miocardio, la mortalidad en pacientes con SC es alta, del orden de 50 a 80%.

En los ltimos 10 aos la mortalidad ha disminuido gracias a las nuevas tcnicas de reperfusin en fase temprana, invasoras y no invasoras, como: Angioplastia primaria Revascularizacin miocrdica Baln de contrapulsacin aortica Tromboliticos otros frmacos que disminuyen el tamao del IAM

FISIOPATOLOGIA

CLASIFICACION
KILLIP l SIN FALLA CARDIACA 5% - 6%

KILLIP ll

FALLA CARDICA CONGESTIVA

10% - 17%

KILLIP lll

PRESENCIA DE EDEMA PULMONAR SHOCK CARDIOGNICO

38% - 40%

KILLIP IV

81% - 90%

Estado I Estado II Estado III Estado IV

pacientes con presin en cua y gasto cardiaco normal. pacientes con presin en cua elevada y gasto cardiaco normal. pacientes con presin en cua normal y gasto cardiaco disminuido

pacientes con presin en cua elevada y gasto cardiaco disminuido.

DIAGNOSTICO

El primer paso para el diagnstico del shock cardiognico es confirmar la presencia de disfuncin miocrdica y excluir otras causas como Hipovolemia Hipoxemia Sepsis Acidosis Embolismo pulmonar Diseccin artica Aneurisma de aorta abdominal roto Taponamiento cardiaco.

SINTOMAS

Los correspondientes al dolor de un IAM

Disnea

de severidad variable.

Astenia, malestar general.

SIGNOS
Compromiso

del estado general Palidez, piel fra, diaforesis, cianosis Disnea de severidad variable Astenia, malestar general Ingurgitacin yugular, principalmente en IAM ventricular derecho.

Vasoconstriccin con deficiente llenado capilar. Presin arterial sistlica <90 mm Hg. Pulsos perifricos disminuidos en amplitud. Polipnea. Estertores en cantidad variable. No en IAM ventricular derecho. Signos de taponamiento y disociacin electromecnica en ruptura de pared libre del ventrculo izquierdo.

DIAGNOSTICO PARACLINICO
Electrocardiograma Radiografa simple de trax Gases arteriales Acido lctico Ecocardiografia Presin venosa central Laboratorio

Electrocardiograma

Muestra el trazado de IAM, 20% de los SC por IAM con extensin al ventrculo derecho tiene bloqueo auriculoventricular completo

Radiografa simple de trax

Puede ser normal tanto en la disfuncin ventricular izquierda como en la derecha La presencia de cardiomegalia generalmente se debe a patologa cardiaca previa

Gases arteriales
Hipoxemia

variable segn la gravedad del shock. Normo-, hipo- o hipercapnia deacuerdo con el grado de compromiso pulmonar metablica predominante

Acidosis

Ecocardiografia

Valora el grado de disfuncin ventricular sistlica izquierda y derecha Detecta la causa del shock: infarto ventricular derecho o izquierdo, ruptura del musculo papilar, del septum o de la pared libre del ventrculo izquierdo

Presin venosa central

De

gran utilidad en urgencias como ayuda diagnstica y en el manejo y tratamiento.

laboratorio
CK-total, CK-MB Sodio Potasio Magnesio Pruebas de coagulacin, Glicemia Creatinina srica.

TRATAMIENTO
En el manejo inicial del SC es importante asegurar la reposicin de lquidos y el suplemento de oxgeno. Se deben evitar agentes que reduzcan la precarga. La presin sistlica debe aumentarse por encima de 90 mm Hg con inotrpicos

MEDIDAS GENERALES MEDIDAS ESPECIFICAS

MEDIDAS GENERALES
Oxgeno por mscara con FIO2 de 50% o segn gases arteriales. Catter central, preferiblemente por antebrazo, de tipo drum. Sonda vesical. Monitorizacin de la presin arterial, frecuencia y ritmo cardiaco, oximetra de pulso, presin venosa central y diuresis.

MEDIDAS ESPECIFICAS

Todos los medicamentos administrados en el SC mejoran los sntomas, pero es necesario tratar la causa de la isquemia. La meta de estos medicamentos es restablecer el flujo sanguneo y prevenir el dao de otros rganos.

Dopamina Dosis: 5 a 10 cg/kg/minuto 10 a 20 cg/kg/minuto como vasoconstrictor.

Presentacin: frascos de 200 miligramos.

DOBUTAMINA. Dosis: 5-7,5 mcg/kg/minuto. Debido a su efecto B1 agonista, incrementa el inotropismo, gasto cardiaco, volumen latido, trabajo ventricular izquierdo y derecho. Presentacin: frascos de 250 miligramos.

NUEVOS MEDICAMENTOS
Inotrpicos positivos: Toborinone: inhibidor de la fosfodiesterasa III, que aumenta el AMPc y el calcio intracelular.

Levosimendan: sensibilizador de calcio. Es un nuevo inotrpico positivo.

Vasodilatadores: Tezosentan Nesiritide

Baln de contrapulsacin aortica

Mejora el flujo miocrdico durante la distole. Disminuye la poscarga. Disminuye la presin de fin de distole del ventrculo izquierdo y la presin en cua de la arteria pulmonar.

Intubacin orotraqueal

El cuadro clnico del paciente y/o los gases arteriales determinan la necesidad de intubacin orotraqueal.

Generalmente se requieren intubacin orotraqueal y ventilacin mecnica.

Catter de flotacin pulmonar (Swan-Ganz)

Su insercin debe hacerse en la unidad de cuidado intensivo. Evala los parmetros hemodinmicos, evolucin y pronstico en forma adecuada.
Facilita la administracin de frmacos.

Revascularizacin quirrgica
Indicada en a. En angioplastia primaria fallida. b. En shock asociado con ruptura de msculo papilar, septum o pared libre. En todos los casos se requiere la colocacin previa de un baln de contrapulsacin artica.