VII Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón.

HISTORIA CLÍNICA
Encefalopatía La paciente fue encontrada inconsciente en su

metabólica por domicilio por un familiar, cuatro horas

después de verla consciente por última vez.
hipoglucemia severa Avisaron al Servicio de Emergencias
Extrahospitalarias (061). A la llegada de la
Autores: Mª José Tolón Herrera,
ambulancia al domicilio, en la exploración
Míriam Lafuente Mateo, José Ignacio neurológica presentaba una Escala de
Glasgow de 3 puntos (Ocular 1, Verbal 1,
Corchero Martín, Ruth Jorge García,
Motor 1), pupilas midriáticas arreactivas y

Francisco Ruiz Valero. glucemia de 10 mg/dl. La sospecha inicial fue

de intoxicación medicamentosa con

Centro de trabajo: F.E.A.s del Servicio de medicación psiquiátrica habitual e insulina de

Cuidados Intensivos del Hospital Real
Nuestra Señora de Gracia, Zaragoza.
Email de contacto del autor principal:
un familiar. Aunque no se encontraron blisters
vacíos de medicamentos en las proximidades,
sí que se halló la insulina que se pudo
inyectar.

tacheteache@hotmail.com Por persistencia de una puntuación de

Glasgow menor de 8 puntos tras corrección de

ANTECEDENTES la glucemia por encima de los 100 mg/dl, se

procedió a la intubación orotraqueal de la
PERSONALES
paciente, sin precisar premedicación, a su
Mujer de 34 años, sin alergias
conexión a la ventilación mecánica (VM) y a
medicamentosas conocidas. Síndrome
su posterior traslado a la Unidad de Cuidados
depresivo. Trastorno obsesivo compulsivo.
Intensivos (UCI) de nuestro Hospital.
Ingresos hospitalarios ocasionales por
descompensación de su patología psiquiátrica.
Migrañas. Trabaja como auxiliar de clínica en EXPLORACIÓN FÍSICA
un centro psiquiátrico. En tratamiento
Exploración neurológica: la paciente estaba
habitual con tramadol, escitalopram,
inconsciente, sin reactividad a estímulos
alprazolam, almotriptan, amitriptilina, dolorosos (Glasgow 3 puntos), pupilas medias
lamotrigina y ácido acetilsalicilico.
y reactivas lentas. No rigidez nucal. Los

Pág. 1 de 8 Hospital Royo Villanova. Zaragoza

VII Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón.

reflejos troncoencefálicos estaban Bioquímica de sangre: glucosa 22 mg/dL;

preservados. Presentaba respiración urea 32 mg/dL; creatinina 0.85 mg/dL; sodio
espontánea. 139 mEq/L; potasio 2.4 mEq/L.
Piel y mucosas: hipotérmica, Hematimetría: leucocitos 17.5 103/µL
normocoloreada, normohidratada. (neutrófilos 89%); hemoglobina 14.2 g/dL;
Cabeza y cuello: No ingurgitación yugular. hematocrito 41%; plaquetas 374000 103/µL.
Las arterias carótidas latían rítmicas y Coagulación: TTPa 24 segundos; actividad de
simétricas. protrombina 100; fibrinógeno 272 mg/dl.
Auscultación pulmonar: murmullo vesicular Radiografía simple de tórax: sin hallazgos
conservado bilateral. patológicos de interés. Tubo orotraqueal
Auscultación cardiaca: rítmica, sin soplos ni normoposicionado.
extratonos.
Abdomen: blando y depresible. No doloroso.
No se palpaban masas ni visceromegalias. DIAGNÓSTICO
Ruidos hidroaéreos presentes. DIFERENCIAL EN
Extremidades: No edemas. No signos de URGENCIAS
trombosis venosa profunda (TVP). Pulsos
Coma hipoglucémico.
presentes bilateralmente.
Intoxicación medicamentosa.
Status epiléptico.
Tensión Arterial: 95/60 mmHg.
Accidente cerebrovascular.
Frecuencia cardiaca: 110 lpm. Ritmo sinusal.
Pulsioximetría capilar de oxígeno (O2): 100 %
con fracción inspirada de O2 del 50% EVOLUCIÓN
Temperatura axilar 35.4ºC. Tras la retirada de la sedación, la paciente
permaneció en coma arreactivo, con pupilas
medias, isocóricas y poco reactivas. Los
PRUEBAS
reflejos del troncoencéfalo continuaron
COMPLEMENTARIAS
estando preservados.
Equilibrio ácido-base: pH 7.42, pCO2 41
mmHg; bicarbonato 26 mEq/L; exceso de A las 24 horas del ingreso, se realizó
base 2.6 mEq/L. tomografía computerizada (TC) craneal donde
no se objetivaron alteraciones ni signos de
hemorragia o isquemia intra o extraxial.

Pág. 2 de 8 Hospital Royo Villanova. Zaragoza

VII Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón.

Asimismo, se realizó un electroencefalograma semana, y la adecuada expulsión de

(EEG) donde se objetivó un trazado irregular secreciones respiratorias, con radiografía de
e inestable alfa, que se intercalaba con una tórax normal, se realizó la extubación y la
moderada actividad paroxístico- retirada de la VM, sin incidencias.
convulsiforme de origen profundo y
proyección generalizada (imagen 1). Durante el ingreso en UCI se instauró
tratamiento con ceftriaxona y levofloxacino
Ante los hallazgos del EEG, se diagnosticó de por presentar clínica de traqueobronquitis,
status epiléptico no convulsivo, y se inició el aislándose en aspirado bronquial,
tratamiento con difenilhidantoína 100 mg Staphylococcus aureus y Streptococcus
cada 8 horas y levetiracetam 500 mg cada 12 viridans.
horas. Tras 48 horas de tratamiento
antiepiléptico, no mejoró la situación Dada la estabilidad de la paciente, fue
neurológica. Se repitió el EEG observando trasladada a planta de hospitalización a cargo
todavía foco de actividad disrrítmica, por lo del Servicio de Medicina Interna a la espera
que se aumentó la dosis de levetiracetam a de traslado a centro de crónicos, para
1000 mg cada 12 horas y se cambió el continuar con su tratamiento rehabilitador.
tratamiento de fenitoína por ácido valproico a
dosis de 2 mg/kg/hora, repitiendo nuevamente Un mes después de ser dada de alta de la UCI
el EEG a las 48 horas. Se observaron signos la paciente es capaz de comunicarse
de sufrimiento cerebral difuso, en este caso emitiendo palabras simples y obedeciendo
sin apreciar actividad convulsiforme a ningún órdenes sencillas. También ha iniciado la
nivel. deambulación, con apoyo.

En los días siguientes, la situación

DIAGNÓSTICO FINAL
neurológica mejoró discretamente, ya que
inició apertura espontánea de ojos y comenzó Intoxicación medicamentosa con
a dirigir la mirada y a localizar el estímulo intencionalidad autolítica.
doloroso. Aún así, no obedecía órdenes y Encefalopatía hipoglucémica severa.
emitía sonidos incomprensibles. Status epiléptico no convulsivo.

Ante la mejoría de la situación respiratoria,

con buena respiración espontánea durante una

Pág. 3 de 8 Hospital Royo Villanova. Zaragoza

VII Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón.

DISCUSIÓN alerta suficiente para aplicar un

autotratamiento.
Intoxicación medicamentosa con insulina
Introducción:
– Hipoglucemia grave: coma, crisis
La sobredosificación masiva de insulina con
convulsivas o deterioro neurológico en
intencionalidad autolítica es poco frecuente,
grado variable. El paciente no es capaz de
sobre todo si tenemos en cuenta el uso
aplicar un autotratamiento.
generalizado de la insulina durante más de 80
años, y la escasez de casos reportados en la
Otras posibles complicaciones de la
literatura1. La sobredosis de insulina, en
hipoglucemia son: la hipokaliemia,
cambio, puede ser más común entre los
hipomagnesemia, hipofosfatemia, esteatosis
profesionales sanitarios y las personas que
hepática aguda y el edema pulmonar1.
están en contacto cercano con pacientes
diabéticos2,3.
Pronóstico:
En general, la administración de una dosis
Clínica:
masiva de insulina parece tener un buen
La clínica que aparece en los casos
pronóstico, a pesar de sus potenciales
documentados de administración de dosis
complicaciones.
elevadas de insulina, está acompañada de
síntomas y signos clínicos de variable
La duración de las hipoglucemias en los
intensidad, que van desde pacientes en coma
intentos de suicidio parece ser dosis-
hasta cuadros oligosintomáticos4:
dependiente, de tal forma que los pacientes
– Hipoglucemia leve: síntomas secundarios
que se administran más cantidad de insulina
a la activación de mecanismos
(tanto insulina de acción intermedia –NPH-,
adrenérgicos (ansiedad, inquietud,
como de acción lenta –glargina-) suelen
taquicardia, palpitaciones, temblores),
presentar riesgo de hipoglucemias más
colinérgicos (sudoración), o a los efectos
tardías, aunque sin existir correlación entre la
de la hipoglucemia en el sistema nervioso
dosis de insulina administrada y el resultado
(disminución de la capacidad de
final5.
concentración, mareo, visión borrosa…).

El retraso en el tratamiento de la
– Hipoglucemia moderada: deterioro de la
hipoglucemia parece ser el factor pronóstico
función motora, confusión o conducta
más importante para determinar dicho
inadecuada. El paciente tiene el grado de

Pág. 4 de 8 Hospital Royo Villanova. Zaragoza

VII Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón.

resultado, llegando a producir secuelas objeto de ajustar la infusión a su nivel. Se

neurológicas graves, e incluso la muerte ha de suspender temporalmente la
encefálica6. insulinoterapia, los antidiabéticos orales o
cualquier otro fármaco con efecto
Hay estudios que han puesto de manifiesto potenciador de los fármacos
que el retraso de más de 6 horas entre la hipoglucemiantes.
inyección de la insulina y el primer
tratamiento médico, y un tiempo de VM de Los requerimientos de glucosa parecen ser
más de 48 horas de duración, son los factores mayores durante las primeras 24 horas de
independientes de mala evolución en este tipo tratamiento. Es fundamental el seguimiento
7
de pacientes . de los cambios de electrolitos (entre ellos el
potasio), haciendo los ajustes que sean
Tratamiento: necesarios8.
El tratamiento dependerá de la gravedad de la
hipoglucemia8: La diálisis no está indicada en la
- En sus formas más ligeras, será suficiente sobredosificación por insulina por su elevado
con la ingesta de zumos de fruta o de agua peso molecular (6000 daltons), no siendo
azucarada y la inactividad física durante significativamente aclarada en la hemodiálisis
15-20 minutos. o en la diálisis peritoneal1.

- En la hipoglucemia moderada, a lo En la actualidad se están reportando casos de

anterior se añadirá la inyección de 1 mg
de glucagón por vía intramuscular, o la
inyección lenta de 25-50 ml de dextrosa al
50%.
- En las hipoglucemias graves, en las que el
paciente no puede ingerir líquidos por
inconsciencia, o cuya ingesta entraña
peligro de broncoaspiración,
tratamiento consistirá en infusión
intravenosa continua de glucosa al 10%, y
la monitorización de la glucemia con el
de sobredosificación con insulina glargina
(Lantus). En el manejo de este tipo de
pacientes hay que tener en cuenta que el
tiempo de inicio e intensidad de la
hipoglucemia es variable y que requiere para
su corrección la administración prolongada de
elevados aportes de glucosa. La hipoglucemia
puede llegar a presentarse entre 30 y mas de
el 100 horas tras la administración de la insulina
glargina9.

Pág. 5 de 8 Hospital Royo Villanova. Zaragoza

VII Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón.

Entre las causas frecuentes de coma vulnerable a la reducción de la glucemia. Una

hipoglucémico mortal están: hipoglucemia persistente depleciona las
− Hipoglucemia inducida por beta- fuentes energéticas del cerebro y puede
secretagogos de largo efecto producir daño neuronal irreversible mediante
(clorporpramida y glibenclamida). la liberación de neurotransmisores excitadores
− Dosis masiva de insulina o beta- como el glutamato.
secretagogos con intenciones suicidas.
− Ingesta concomitante de grandes Sustrato anatómico:
cantidades de alcohol. En la hipoglucemia severa y persistente se
produce edema cerebral difuso (por
Estos casos constituyen una emergencia disfunción transitoria de la barrera
particularmente grave, cuyo manejo adecuado hematoencefálica) y lesiones cerebrales
sólo es posible en la UCI. semejantes a las inducidas por la anoxia. En
estos casos, el coma será profundo y el EEG
Encefalopatía hipoglucémica mostrará una supresión generalizada del ritmo
Etiopatogenia: alfa que habrá sido sustituido por una
En condiciones normales, el encéfalo tiene actividad lenta de ondas delta10.
una reserva de glucosa de 1-2 gramos por 100
gramos de tejido, y utiliza la glucosa a un Existen pocas comunicaciones referentes a los
ritmo de 60-80 mg/min, de forma que ante hallazgos radiológicos observados en la
una hipoglucemia, esta reserva conservará la hipoglucemia en pacientes adultos, y la
actividad del cerebro durante unos 30 mayoría de ellos está relacionada con las
8
minutos . lesiones que aparecen en las fases de secuela.

Aunque la hipoglucemia comenzó a ser En las lesiones observadas mediante

reconocida a principios del siglo XX tras la
introducción de la insulina para el tratamiento
de los pacientes con diabetes mellitus, no fue
hasta la década de los cincuenta cuando se
reconocieron sus efectos sobre el cerebro10.
La glucosa es la única fuente energética del
encéfalo, siendo este órgano especialmente
resonancia magnética nuclear (RMN), suelen
participar la corteza cerebral, los ganglios
basales y el hipocampo, sobre todo en los
casos con mal pronóstico con resultado de
muerte o estado vegetativo persistente
(imagen 2). Estas regiones se sabe que son las
más vulnerables al insulto hipoglucémico11.

Pág. 6 de 8 Hospital Royo Villanova. Zaragoza

VII Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón.

El daño cerebral constituye un problema de 3. Arem R, Zoghbi W. Insulin overdose in

primera magnitud por la prolongada duración eight patients: insulin pharmacokinetics
de sus efectos y la repercusión en la calidad and review of the literature. Medicine.
de vida de los pacientes y de sus familias. 1985;64(5):323-32.

En el caso de que la recuperación cognitiva 4. Mediavilla Bravo JJ. Complicaciones de

del paciente permita una colaboración activa, la diabetes mellitus. Diagnóstico y
se deberán aplicar precozmente programas tratamiento. SEMERGEN. 2001;27:132-
funcionales de rehabilitación protocolizados a 145.
nivel hospitalario, para evitar úlceras por
presión, prevenir deformidades secundarias a 5. Shibutani Y, Ogawa C. Suicidal insulin
la inmovilización, iniciar precozmente la overdose in a type 1 diabetic patient:
sedestación y la verticalización del paciente. relation of serum insulin concentrations to
the duration of hypoglycemia. J Diabetes
Es fundamental que exista una continuidad en Complications. 2000;14:60-2.
el seguimiento y en el tratamiento del
paciente, tanto en la fase hospitalaria como al 6. Samuels MH, Eckel RH. Massive insulin
alta a su domicilio, y proporcionar un soporte overdose: detailed studies of free insulin
familiar eficaz. levels and glucose requirements. J Toxicol
Clin Toxicol. 1989;27:157-68.

BIBLIOGRAFÍA 7. Mégarbane B, Deye N, Bloch V,

Sonneville R, Collet C, Launay JM, Baud
1. Thewjitcharoen Y, Lekpittaya N,
FJ. Intentional overdose with insulin:
Himathongkam T. Attempted suicide by
Prognostic factors and
massive insulin injection: A case report
toxicokinetic/toxicodynamic profiles.
and review of the literature. J Med Assoc
Critical Care. 2007;11(5):R115.
Thai. 2008;91(12):1920-4.

8. Tembl Ferrairó JI, Boscá Blasco M,

2. Cooper AJ. Attempted suicide using
Vílchez Padilla JJ. Encefalopatías
insulin by a non diabetic: A case study
metabólicas adquiridas. Medicine.
demonstrating the acute and chronic
2003;8(103):5558-5568.
consequences of profound hypoglycemia.
Can J Psychiatry. 1994;39(2):103-7.

Pág. 7 de 8 Hospital Royo Villanova. Zaragoza

VII Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón.

9. Carral San Laureano F, et al. Intento de

suicido con insulina glargina. Av
Diabetol.
2011;doi:10.1016/j.avdiab.2011.10.003.

10. Berbel García A, Porta Etessam J,

Martínez Salio A, Ballesta F, Sáiz Díaz
RA, Pérez Martínez DM, et al. Edema
cerebral transitorio asociado a
hipoglucemia. Rev Neurol.
2004;39(11):1030-1033.

11. Kang EG, Jeon SJ, Choi SS, Song CJ, Yu

IK. Diffusion MR imaging of
hypoglycemic encephalopathy. Am J
Neuroradiol. 2010;31:559–64.

IMÁGENES
Imagen 1: EEG mostrando status epiléptico.

Imagen 2: RNM con encefalopatía

hipoglucémica.

Pág. 8 de 8 Hospital Royo Villanova. Zaragoza