IRM.

Angélica María Gaibor Verdezoto Rotación de Medicina Interna

PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DE LA NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA

COMUNIDAD
La Sociedad Europea de Microbiología Clínica y Enfermedades Infecciosas define la
neumonía como una infección aguda cuyos principales síntomas son fiebre, tos y al
menos otro de los siguientes (expectoración, disnea, disconfort torácico o dolor), sin
otra causa evidente, y una radiografía de tórax que muestra la presencia de una nueva
consolidación pulmonar.
La NAC se produce con más frecuencia en pacientes con varias enfermedades de base,
como insuficiencia cardíaca congestiva, diabetes, alcoholismo y enfermedad pulmonar
obstructiva crónica, de modo que solo un porcentaje en torno al 20% de enfermos con
NAC no presenta enfermedades subyacentes.
DIAGNÓSTICO.
El diagnóstico de neumonía se basa en la clínica y en la radiografía de tórax. Es
importante valorar el contexto epidemiológico del paciente: enfermedades previas,
medio ambiente rural o urbano, uso previo de antimicrobianos, hospitalizaciones o
contacto con personal sanitario, hábitos tóxicos, inmunodepresión, colonización previa
por algún microorganismo resistente, presencia o no de mascotas o contacto con otros
animales.
SOSPECHA CLÍNICA.
Manifestaciones típicas.
Fiebre precedida de escalofrío, tos con expectoración verdosa, dolor pleurítico y
disnea. La exploración detecta la presencia de taquicardia, estertores crepitantes
inspiratorios, soplo tubárico en fases avanzadas e hipoventilación con matidez a la
percusión en casos de derrame pleural.
Manifestaciones atípicas.
Cefalea, tos seca, febrícula, dolor articular, diarrea.
En un 10-15% de los casos, la NAC es secundaria a aspiración en pacientes con factores
de riesgo. Es básica la valoración de constantes hemodinámicas (tensión arterial,
pulso), pues orientarán hacia la posible existencia de deterioro hemodinámico
asociado a la infección.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Entre los estudios complementarios se requieren:
Analítica básica.
Hemograma, bioquímica con perfil renal (urea y creatinina), hepática (transaminasas y
bilirrubina), electrolitos, coagulación y marcadores biológicos de actividad inflamatorio
infecciosa (proteína C reactiva –PCR– y procalcitonina).
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Gasometría arterial.
En caso de taquipnea o deterioro en la saturación de oxígeno.
Radiografía de tórax.
Confirmará el diagnóstico de sospecha. Los patrones característicos son la
consolidación alveolar con broncograma aéreo en las neumonías típicas y un patrón
intersticio-alveolar en las neumonías atípicas. En neumonías complicadas podrá
observarse derrame pleural, afectación multilobar, cavitación, etc.
Toracocentesis.
En casos con derrame pleural está indicada la toracocentesis para el análisis citológico,
bioquímico y microbiológico del líquido pleural.
Hemocultivos.
Dos tandas de hemocultivos, sembrados en medios aerobios y anaerobios. En
cualquier caso, una revisión sistemática de 15 estudios con un total de 3.898 enfermos
adultos con NAC concluyó que los hemocultivos modifican la terapia empírica en solo
una mínima proporción de los enfermos y no tienen influencia sobre la mortalidad.
CRITERIOS DE GRAVEDAD
Las dos escalas más utilizadas para estimar la gravedad (entendida como mortalidad a
30 días) del paciente son las escalas CURB-65 y Pneumonia Severity Index.
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Sin embargo, estas escalas no predicen de un modo ajustado qué pacientes se

beneficiarían de un ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos. Para ello se utiliza una
escala validada creada por la American Thoracic Society y la Infectious Diseases Society
of America (ATS/IDSA)5 o la escala SMART- COP.
TRATAMIENTO
Enfermos que no requieran ingreso hospitalario
En ellos no se indica habitualmente ningún estudio, más allá de una historia clínica,
analítica elemental y radiografía de tórax. El tratamiento se realizará por vía oral. Puede
realizarse con betalactámicos (amoxicilina 1 g/8 horas, amoxicilina/clavulánico 875/125
mg en fumadores o cefditoreno 400 mg/12 horas) durante 5-7 días; macrólidos
(azitromicina 500 mg/día) durante tres días o fluorquinolonas (levofloxacino, 500
mg/12 horas los dos primeros días, seguido de 500 mg/día) durante 5-7 días.
Enfermos que requieran ingreso hospitalario
Sin criterios de ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos El tratamiento debe ser
iniciado antes de la octava hora de contacto con personal sanitario. Tratamiento con
levofloxacino 500 mg/12-24 horas (intravenoso u oral) o la asociación de un
betalactámico intravenoso (cefotaxima 1 g/6-8 horas, ceftriaxona 1 g/12-24 horas,
amoxicilina clavulánico 2/0,2 g/8 horas) con un macrólido (azitromicina 500 mg/24
horas intravenoso u oral).
Pacientes que requieran ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos
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Tratamiento con betalactámico intravenoso (cefotaxima 2 g/8 horas, ceftriaxona 1

g/12 horas, amoxicilina-clavulánico 2/0,2 g/8 horas) asociados a azitromicina 500
mg/24 horas o levofloxacino 500 mg/12-24 horas vía oral o intravenosa (sospecha de
legionella/antigenuria positiva). Considerar asi mismo tratamiento frente a
Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus resistente a cloxacilina. Se
considerará el paso secuencial a terapia oral en caso de estabilidad clínica,
desaparición de la fiebre y reducción de la PCR. En caso de positividad de muestras
microbiológicas, adecuaremos el tratamiento en función del antibiograma.
La respuesta al tratamiento de la NAC se monitoriza por síntomas y signos clínicos,
incluyendo temperatura, parámetros respiratorios y hemodinámicos. Una disminución
del 50% de la concentración sérica de PCR o de PCT entre los días 1 y 4 es un factor
pronóstico favorable. La resolución clínica total es más tardía, fundamentalmente en
ancianos, así como la radiológica. Se recomienda radiografía de tórax de control a los 4
días en casos de ingreso hospitalario y detección de complicaciones; habitualmente, la
resolución radiológica de la neumonía suele requerir al menos 28 días.