Dirección Nacional de Enfermedades No

Transmisibles

Implementación del paquete técnico

HEARTS en el primer nivel de atención
Implementación del Proyecto de
Capacitación operativa del Protocolo de Tratamiento Farmacológico y no
farmacológico de la Hipertensión Arterial, basado en HEARTS, Microred Santa Ana,
Donación del Banco Mundial año 2020.
La Palma, Apastepeque, Jiquilisco y San Martín, El Salvador.

San Salvador, Mayo 2022 1

¿Qué es la Iniciativa
HEARTS?
• HEARTS es una iniciativa liderada por la Organización Mundial de la Salud donde participan
diversos actores globales: entre ellos los Centros de Control y Prevención de Enfermedades
de Estados Unidos (CDC) y la iniciativa Resolve to Save Lives, las Sociedades
Internacionales de Hipertensión y de Nefrología, la Liga Mundial de Hipertensión y las
Federaciones Mundiales de Diabetes y del Corazón. En nuestra Región, el departamento de
enfermedades no trasmisibles y salud mental de la OPS coordina HEARTS en las Américas la
cual disemina las mejores prácticas para la prevención y el manejo de las enfermedades
cardiovasculares para impactar positivamente sobre la carga atribuible a estas
enfermedades y avanzar hacia la consecución de los objetivos de desarrollo sostenible
2030.
• HEARTS en las Américas es una iniciativa de los países, liderado por los Ministerios de
Salud con participación de los actores locales y acompañado técnicamente por la OPS, que
busca integrarse armónica y progresivamente a los servicios de salud ya existentes para
promover la adopción de las mejores prácticas mundiales en la prevención y el control de
las enfermedades cardiovasculares (ECV) y, modificar el desempeño de los servicios a través
del mejor control de la hipertensión y la promoción de la prevención secundaria con énfasis
en la atención primaria de salud.
HEARTS hace énfasis en la modificación del estilo de vida
y prioriza el manejo sistemático de la hipertensión
arterial mediante intervenciones de diagnóstico y
terapéuticas eficaces y de bajo costo que puedan
emplearse en países con recursos limitados.

6
Pilares Técnicos de HEARTS
¿Cómo se ha trabajado la Implementación de HEARTS en El Salvador?
Hoja de Ruta
Reunión con los
responsables 1° Reunión del
Formalizar oficial nacionales de las Grupo Técnico Definición de áreas
compromiso políticas públicas y conductor del demostrativas
HEARS OPS SNIS
18 Aug Aug 20 13 Oct 03 nov

3° Reunión del Grupo, para Realizar 2° Reunión del

elaboración de Plan de trabajo diagnóstico de Grupo, para
del equipo técnico áreas revisión protocolo.

7 Dic 15-30 Nov 10 nov

Capacitación para su
Elaboración del
implementación de
Plan
Equipo implementador.
Taller de validación de
contenido técnico para
capacitación operativa.

14 Enero 24-25 febrero 2022 19 de abril y 11

mayo 2022
Países suscritos a
la Iniciativa
HEARTS en las
Américas
Impulsores clave para el control de la hipertensión
¿Por qué y para qué
implementar HEARTS?
 Paso 1. Descomponer el problema en piezas más pequeñas.
ECV&ENT: Tamaño del problema en El Salvador
Mortalidad prematura (0-69 años) por causas relacionadas con enfermedades cardiovasculares, respiratorias y
otras enfermedades asociadas y metas ODS 3 al 2030.
2010 2019 2030
Tasa de disminución anual (%)
Causa de muerte Tasa estandarizada Tasa cruda por Tasa objetivo Objetivo Observada 2010-
por edad por 100,000 por 100,000 2010-2030 2019
(Clasificación OMS) 100,000

Enfermedades transmisibles, maternas, perinatales y nutricionales 36.5 31.9 23.1 2.5 1.48
Enfermedades no transmisibles 187.6 238.8 127.7 2.5 -2.7

Total causas relacionadas con DCP3 volumen 5: Cardiovasculares, 66.2 97.4 45.9 2.5 -4.3
respiratorias y otras enfermedades asociadas
Enfermedades cardiovasculares 41.6 59.4 28.9 2.5 -4.0
Enfermedad isquémica del corazón 26.2 27.9 18.3 2.5 -0.7
Accidente cerebrovascular 10.4 10.9 7.2 2.5 -0.4
Miocardiopatía, miocarditis, endocarditis 0.2 1.6 0.1 2.5 -30.7
Enfermedad cardíaca hipertensiva 0.4 0.6 0.3 2.5 -2.8
Diabetes mellitus 14.9 19.5 10.4 2.5 -3.0
Enfermedad renal crónica por diabetes 1.1 0.8 0.8 2.5 3.2
Enfermedades respiratorias 8.5 17.7 5.8 2.5 -8.3
Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 1.9 1.6 1.3 2.5 1.5

Fuente: SECOMISCA_Resumen ejecutivo con proyecciones de mortalidad y comparativos regionales e internacionales ELS
 Tasa deTasa de mortalidad
mortalidad por ENTpor ENT priorizadas
priorizadas delal2018
del 2018 2021,alEl2021, MINSAL
Salvador.
Del total de muertes el 71% son muertes por ENT y el 38.22% son prematuras
(30 a 69 años).
225 25,6%

175

125
Tasa de Mortalidad

75
5.8% 9% 7.8%
8.7%

25

Diabetes Enfermedad Respirato- Cancer ERC Enfermedad Cardiovas-

ria Crónica cular
2018 28 25 50 39 149
2019 29 26 48 42 156
2020 39 20 43 51 204
2021 32 19 45 46 216

Fuente: SIMMOW 24/01/2022

Paso 2. Identifique el factor clave/común detrás de este problema
Muertes atribuibles a la presión arterial alta. GBD 2019 -ELS

Hipertensión

Población 50-69 años

• 57.9% Cardiopatía Isquémica

• 62.08% ACV
• 56.3% ERC

https://vizhub.healthdata.org/gbd-compare/
Prevalencia de factores de riesgo y enfermedades no transmisibles
El Salvador, 2015

Fuente: Encuesta Mundial de Salud Escolar, El Salvador2013

ENECA-ELS 2015 16
IV Censo Nacional de Talla y I Censo Nacional de Peso en Escolares de Primer Grado. Mayo 2016
ENECA-2015
ENECA-2015
Paso 3. Definir
cuáles son los retos
Metas en población
de 30-69 años
Paso 3. Definir cuáles son los retos
Metas en población de 30-69 años
95

90
90

85

80 80
80

75
75

70

65
Meta
Tamizaje de hipertensión arterial Prevalencia de diagnóstico previo de hipertensión Prevalencia del tratamiento HTA
Prevalencia de hipertensión controlada*

20
Paso 3. Definir cuáles son los retos
Estimación de la Hipertensión Arterial para El Salvador, 1990-2019. OMS

Prevalencia de hipertensión* Prevalencia de diagnóstico previo de hipertensión

Prevalencia del tratamiento HTA Prevalencia de hipertensión controlada*

73.2
70.8
66.6

62.3
61.9

60.4
58.6
56.9

56.2
55.6

50
43.6

39.6
38.5

36.3
34.2

32.4
32.1
31.8
30.7

30.7
29.7
28.9
28.2

24.2
18.3
14.4
12.3

1990 1995 2000 2005 2010 2015 2019 21

Paso 4. La regla 80/20
Número (%) de eventos CV mayores en los diferentes sub-grupos en el
Estudio PURE(n=152,609)

22
PLAN NACIONAL DE SALUD

ESPECIAL ATENCIÓN AL
ABORDAJE INTEGRAL E
INTERSECTORIAL DE LAS
FORTALECIMIENTO DEL
ENFERMEDADES NO
ABORDAJE PREVENTIVO
TRANSMISIBLES,
NUTRICIÓN Y SALUD
MENTAL
 1. Reducción de la mortalidad en niños y niñas menores de 5 años.
2. Reducción de la mortalidad materna.

Plan estratégico institucional 3. Reducción del embarazo en niñas y adolescentes.

2021 – 2025 4. Reducción de la mortalidad prematura y el aparecimiento de

nuevos casos de ENT, con énfasis en enfermedades metabólicas,
cardiovasculares y cáncer (factores de riesgo)
5. Reducción de la mortalidad prematura y el aparecimiento de
Prioridades Institucionales nuevos casos de ERC (factores de riesgo que la generan).
6. Reducción de la mortalidad prematura y la discapacidad por trastornos mentales.
7. Reducción de la discapacidad e incremento de la habilitación y rehabilitación integral
(incluido el abordaje de los factores de riesgo que las generan).
8. Reducción de la mortalidad por lesiones de causa externa por accidentes de tránsito.
9. Reducción de la mortalidad y el aparecimiento de nuevos casos de enfermedades
transmisibles, con énfasis en VIH, tuberculosis, hepatitis B, enfermedades trasmitidas
por vectores, infecciones respiratorias agudas y enfermedad diarreica aguda (incluido el
abordaje de los factores de riesgo que las generan).
 ESTRATEGIA ABORDAJE INTEGRAL DE LAS ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES

Factores de riesgo

SEDENTARISMO TABAQUISMO ALCOHOLISMO ESTRÉS GOLPE DE CALOR Y CONDICIONES LABORALES

CONSUMO DE AZÚCAR CONSUMO DE SAL AUTOMEDICACIÓN
DESHIDRATACIÓN INSALUBRES

ENT p HTA

CANCER
OBESIDAD DIABETES MELLITUS HIPERTENSIÓN ARTERIAL ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA TRASTORNOS MENTALES EPOC

ESTRATEGIA PARA EL ABORDAJE INTEGRAL DE LA ENFERMEDADES NO TRANSMISIBLES PRIORIZADAS

PROMOCIÓN HABITOS Y DETECCIÓN TEMPRANA, DESARROLLO DE

ESTILO DE VIDA AMBIENTES LABORALES Y POLÍTICAS Y MARCO
VIGILANCIA SANITARIA Y TRATAMIENTO, REHABILITACIÓN COMPETENCIAS DEL INVESTIGACIONES
SALUDABLE. COMUNITARIOS PROTECTORES REGULATORIO CON
SISTEMAS DE Y CUIDADOS PALIATIVOS TALENTO HUMANO PARA LA
SEGURIDAD ALIMENTARIA DE LA SALUD (ANDA, MAG, INCIDENCIA EN LA ENTP
INFORMACIÓN PREVENCIÓN Y CONTROL
Y NUTRICIONAL MARN, MITRAB)

EMBARAZO Recién Nacido Lactante Niñez Adolescencia Adultez Adultez mayor

 Municipios para la implementación HEARTS, fase 1
Fecha: Enero 2022
No de Población de 30 a
Microred Municipios Institución Establecimientos de Población Total 69 años según SIFF Hospital de Referencia
Salud o Digestyc
Santa Ana (San Rafael, Palmar, Tomas
MINSAL/FOSALUD 10 180,068 76,484
Pineda, Santa Lucia y Santa Bárbara)
Tomas Pineda, Texistepeque MINSAL 3 15,847 6,590 Hospital san Juan de
Santa Ana Clínicas Comunales del ISSS (San Rafael y
ISSS 2
Dios, Santa Ana
Santa Barbara)
Total 15 195,915 83,074
La Palma MINSAL/FOSALUD 4 13,672 5,254
La Palma, San Ignacio (Las Pilas) MINSAL/FOSALUD 3 9,546 3,745 Hospital Chalatenago
y Hospital Nueva
Chalatenango Citala MINSAL 2 4,465 2,085
Concepción
Total 9 27,683 11,084
San Bartolome Perulapía MINSAL 1 10,697 4,224
San Martin, San San Martin MINSAL/FOSALUD 6 115,098 50,224
Hospital San Bartolo
Salvador Clínica Comunal del ISSS (San Martin) ISSS 1
Total 8 125,795 54,448
Apastepeque MINSAL/FOSALUD 7 19,356 7,675
Santa Clara MINSAL 2 5,282 1,958
Apastepeque, San San Ildefonso MINSAL 3 7,759 3,031 Hospital Santa
Vicente San Esteban Catarina MINSAL 2 6,202 2,370 Gertrudis
San Lorenzo MINSAL 2 5,584 2,150
Total 16 44,183 17,184
Jiquilisco MINSAL/FOSALUD 16 43,452 17,289
Puerto El triunfo MINSAL/FOSALUD 6 13,317 5,542
San Agustín MINSAL 3 6,091 2,443 Hospital de Usulutan y
Jiquilisco, Usulutan San Francisco Javier MINSAL 3 6,975 2,847 Hospital de Jiquilisco
Clínica Comunale del ISSS (Santa Catarina) ISSS 1
Total 29 69,835 28,121
5 16 77 463,411 193,911 7
Fuente: Plantilla para la evaluación preliminar de los establecimientos de salud, para la implementación del paquete HEARTS, El Salvador, año 2022.
Población proyectada, DIGESTYC.
Municipios para la implementación HEARTS, fase 2
población población de
No. Región SIBASI Microrred Municipio Establecimiento
total 30 a 69a
1 Sonsonate Acajutla Acajutla 4 65437 31553
5 Región Occidental Sonsonate Acajutla San Fco. Menendez 1 50729 17131
6 Sonsonate Acajutla Jujutla 1 32582 11554
Subtotal 3 6 148748 60238
Tamanique (B. Aires, El
7 La Libertad Macizo Costero 4 14686 5683
Palmar, San Alfonso)
11 La Libertad Macizo Costero Teotepeque 4 11038 4140
Región Central
15 La Libertad Macizo Costero Jicalapa 2 6401 2192
16 La Libertad Macizo Costero Chiltiupán 3 11267 4142
19 La Libertad Macizo Costero Puerto de la Libertad 1 41435 14781
Subtotal 5 14 84827 30938
28 La Paz Olocuilta San Miguel Tepezontes 2 6108 2370
30 La Paz Olocuilta Cuyultitán 2 4961 2243
32 La Paz Olocuilta San Francisco Chinameca 3 7734 3150
35 La Paz Olocuilta San Juan Talpa 3 8270 3702
Región Paracentral
38 La Paz Olocuilta San Juan Tepezontes 1 4013 1615
39 La Paz Olocuilta San Luis Talpa 4 13595 5787
43 La Paz Olocuilta Tapalhuaca 1 3629 1556
44 La Paz Olocuilta Olocuilta 3 49013 17858
Subtotal 8 19 97323 38281
47 La Unión Anamorós Lislique 5 13371 4685
52 La Unión Anamorós Nueva Esparta 4 11113 4237
Región Oriental
56 La Unión Anamorós Polorós 4 9432 3428
60 La Unión Anamorós Anamorós 1 16520 5531
Subtotal 4 14 50436 17881
TOTAL 4 4 20 59 526725 204502
 CONTENIDO TÉCNICO DEL
ABORDAJE INTEGRAL DE HTA,
DM Y ERC EN EL MARCO DE LA
INICIATIVA HEARTS
 Enfoque general del manejo de la HTA, DM y ERC.

Actividades a realizar por las Unidades Comunitarias de Salud Familiar (UCSF):

1. Conformar Comité multidisciplinario por medio de acta quienes serán los encargados de gestionar y
coordinar las actividades de las ENTp, según los recursos humanos disponibles.
2. Búsqueda activa y tamizaje de personas con factores de riesgo de ENT priorizadas
3. Implementar el Sistema de Registro Nominal de personas con HTA, DM y ERC.
4. Registrar, monitorear y evaluar las actividades de información, educación y comunicación realizadas de
acuerdo a lo planificado.
5. Análisis de situación de salud de la población con ENT.
6. Seguimiento de las personas con ENT y sus factores de riesgos.
Detección de persona con enfermedades no transmisibles (HTA, DM y
ERC)
Detección de persona con HTA, DM y ERC)
1. Tamizar para HTA, DM, ERC y dislipidemia si el paciente presenta uno o más de los siguientes factores
de riesgo:
• Edad de 40 años o más
• Edad de 30 años o más con antecedentes familiares de DM o HTA o ERC en primer grado de
consanguinidad
• Edad de 30 años o más con obesidad
• Antecedente personal de parto macrosómico o diabetes gestacional
• Antecedente personal de ovarios poliquísticos en mujeres con edad de 30 años o más
• Antecedente personal de preeclapmsia/eclampsia
• Antecedente personal de bajo peso al nacer o prematurez con edad de 30 años o más
• Tabaquista con edad de 30 años o más
• Etilista con edad de 30 años o más
Se debe tomar en cuenta para realizar tamizaje lo siguiente:
• Todo paciente con cuadro clínico sugestivo de DM, HTA y ERC.
• Todo paciente con HTA, DM y ECV conocida debe tamizarse para ERC.
• Trabajador agrícola o con exposición directa a plaguicidas tamizar para ERC
• Personas que consumen de forma prolongada medicamentos nefrotóxicos (AINEs) tamizar para ERC.
• Pielonefritis recurrente (3 infecciones al año) independiente del género y edad, tamizar para ERC.
• Uropatía obstructiva (litiasis renal, síndrome prostático) tamizar para ERC.
• Tamizar las mujeres embarazadas con ENT y factores de riesgo para ERC. (Lineamientos técnicos para la atención integral de las
mujeres con alto riesgo reproductivo, disponible en http://asp.salud.gob.sv/regulacion/pdf/lineamientos/lineamientos_tecnicos_atencion_mujeres_alto_riesgo_reproductivo.pdf )

• Tamizar para ERC desde la consulta de alto riesgo reproductivo

Correcta
medición de la
Presión ​Arterial

https://www.campusvirtualsp.org/es/curso
/curso-virtual-sobre-medicion-automatica-p
recisa-de-la-presion-arterial-2020
Tratamiento Farmacológico
de la Hipertensión Arterial
Primaria o Esencial
Implementación de la Estrategia HEARTS en El Salvador 2022
Diagnostico de persona con HTA
 Etiología de Hipertensión Arterial
• Causa Primaria ( 90 a 95%) relacionada con factores
genéticos y una combinación de factores múltiples
como la obesidad, el sedentarismo, alto consumo
de sodio, el estrés, tabaquismo, alcoholismo, etc.

• Causa Secundaria: (5 al 10%) Es más frecuente en

niños y personas menores de 20 años o en
debutantes mayores de 50 años, puede ser curable
si se detecta la causa primaria, suele ser origen en
causas genéticas, malformaciones renales, tumores
secretores de hormonas, problemas tiroideos, etc.
https://play.google.com/store/apps/
details?id=com.pixeloidestudios.ops
&hl=es_GT&gl=US
https://www.paho.org/car
dioapp/web/#/optimizerisk
Espacio para
descargar la
Cardiocalc
 Indicar a toda persona con hipertensión arterial las mediciones físicas y pruebas de
laboratorio
 Índice de masa corporal (IMC) = Peso en Kg/Altura en Mt2
 Circunferencia abdominal
 Hemograma
 Glucemia en ayunas
 Colesterol total, LDLc, HDLc
 Triglicéridos (TAG)
 Creatinina para cálculo de la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe)
 Examen general orina (EGO)
 Índice albúmina-creatinina (IAC) en orina
 Ácido úrico
 Prueba de VIH
 Si es sintomático respiratorio prueba molecular rápida MTB/RIF según normativa de tuberculosis vigente. (
http://asp.salud.gob.sv/regulacion/pdf/lineamientos/lineamientostecnicosparalaprevencionycontroldelatuberculosis-Acuerdo1513.pdf )
Medicamentos antihipertensivos y sus factores de riesgos
Grupo farmacológico Medicamento (Presentación) Dosis inicial-dosis Intervalo de Efectos adversos
máxima dosis
Inhibidores de enzima Enalapril (5 y 20 mg) 5 a 40 mg 2 5 al 20% Tos seca, angioedema,
convertidora de exantema, cambio en la percepción
angiotensina (IECA) de sabores.

Antagonista del Irbesartan* (150 mg) 75 - 300 mg 1 Cefalea, mareo, rinitis.

receptor AT1 de
Angiotensina II (ARA II)

Antagonistas de los Amlodipina* (5 mg) 2.5-10 mg 1 Vértigo, cefalea, rubor, edema de

canales de calcio (AC)
Diuréticos tiazídicos
Hidroclorotiazida (25 mg)
miembros inferiores,
estreñimiento, entre otros.
12.5 -50 mg día 1 Hiperglucemia, hipopotasemia,
hiperuricemia, hipercalcemia,
hipertrigliceridemia,
Hiponatremia, disfunción eréctil

Estatinas Atorvastatina (10 y 40 mg) 10 a 80 mg 1 0.1% Miopatía, rabdomiólisis

Antiagregantes plaquetarios Aspirina (100 mg) 100 mg 1 Sangrado gastrointestinal

NOTA: La mayoría de efectos son por lo general benignos, y se controlan con el tiempo o con el ajuste de la dosis.​
•EL 90% de los pacientes con HTA leve o moderada se controlarán con un IECA y un segundo
medicamento (Zusman 1993)​
•Beneficios comprobados en IAM, ERC, ICC, DM
B. TRATAMIENTO
Otras consideraciones respecto al tratamiento
 En caso de presentarse tos intolerable, disnea o angiodema deberá sustituirse el enalapril por Irbesartán a
dosis de inicio de 150 mg cada día en paso 1 y de 300 mg cada día en el paso 2, para realizar este cambio
deberá llenarse la hoja de RAM respectiva y llenar la notificación en línea, con el fin de monitorear la
incidencia de efectos adversos a medicamento.​
 Paciente con cefalea importante, edema de MI intolerable, se suspenderá la Amlodipina y sustituirá
por Hidroclorotiazida: 25mg cada día y luego 50 mg cada día. Si no se controla referir.
 Si el paciente se encuentra con otro esquema terapéutico, la presión arterial está controlada y los
medicamentos que toma el paciente son accesibles y asequibles, no cambiar el tratamiento; pero todo
paciente ingresara a la estrategia HEARTS.
 Si el paciente se siente mareado al estar de pie, compruebe la presión arterial en esa misma posición. Si la
presión arterial sistólica es siempre inferior a 110 mmHg en un paciente en tratamiento médico, deberá́
considerarse la posibilidad de reducir la dosis.
 En caso de iniciar protocolo con el paso 1 y el paciente presenta mareo, verificar la presión arterial si es <
90, revisar si hizo un buen diagnóstico, suspender el medicamento o referir a otro nivel si es necesario.
Crear un puente de comunicación entre el médico general y el especialista para que pueda hacer consultas
cuando tenga dudas y evitar la referencia innecesaria.
 Ruta de Notificación RAM Microred SA

• Al realizar el cambio de medicamento y

llenar la hoja de RAM, se llenará por
duplicado.
• Dejar copia en expediente y enviar el
original a SIBASI Santa Ana al Dr. Juan
Carlos
Padilla, Epidemiólogo.
• Verificar disponibilidad de papelería, de
no contar se debe solicitar copias a
región.
https://www.campusvirtualsp.org/es/curso/curso-virtual-actualizacion-sobre-manejo-de-la-
hipertension-arterial-y-del-riesgo
 Resumen de medidas a realizar por el equipo de salud.
Componente Al Ingreso Cada consulta Cada 6 Cada Año
meses
Consejería y/u orientación educativa en salud X X
Toma de presión Arterial X X
Medición de circunferencia de la cintura X X
Calcular el Índice de masa corporal (IMC) X X
Buscar lesiones en los pies X
Prescripción y seguimiento de ejercicio como X X
medicina
Exámenes de laboratorio (control glucémico) X X
Hemoglobina glicosilada X X
Medición de TFGe X X
Fondo de ojo X X
Electrocardiograma X X
Radiografía de tórax si/necesario
Fuente: Equipo técnico responsable de la elaboración de los lineamientos técnicos para la atención integral de la diabetes mellitus, hipertensión arterial y
enfermedad renal crónica en el primer nivel de atención, Ministerio de Salud, 2020.
Metas para lograr o mantener un estado metabólico adecuado, para mejorar la
calidad de vida y prevenir o retrasar las complicaciones de las ENT
Parámetro Meta
Presión Arterial Igual o menor a 140/90 mmHg o 130 mm Hg
Circunferencia de cintura Hombres: < de 102 cm Mujeres: < 88 cm
IMC 20 a 24.9 kg/m2
Glucemia en ayunas menor 100 mg/dl
Glucosa 2 h postprandial < 140 mg/dl
HbA1c Igual o menor a 7%
Colesterol Menor de 200 mg/dl
HDLc Hombres > a 45 mg/dl
Mujeres > a 55 mg/dl
LDLc Menor a 100 mg/dl
Triglicéridos Menor a 150 mg/dl
Tabaco No fumar
Controles médicos de seguimiento Cada 3 meses
Entrega de medicamentos Cada 3 meses
Grupos de autoayuda Como mínimo 1 por mes
Consejerías Cada 3 meses
Ejercicio como medicina Cada 6 meses
Flujograma de Atención integral de la HTA en el Establecimiento de Salud
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
DE LA DM EN EL MARCO
DE LA INICIATIVA HEARTS
Diagnóstico de la diabetes mellitus

Fuente: Classification and Diagnosis of Diabetes: Standards of Medical Care in Diabetes-2020. Diabetes Care. 2020; 43(Suppl 1): S14-S31 (ISSN: 1935-5548)

Nota: Ante cualquier duda confirmar con una segunda prueba diagnóstica
20
DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
DE LA ERC EN EL MARCO
DE LA INICIATIVA HEARTS
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA. DIAGNÓSTICO

MARCADORES DE DAÑO
Orina: Albúmina >30 mg/g, proteinuria 1+ o más,
RENAL Sangre: Creatinina
ESTRUCTURA Imagenología: USG, TAC, Rx, RMN, Medicina Nuclear
Anatomia Patológica: Biopsia Renal

PERSISTENCIA TIEMPO
3 MESES O MAS
(cronicidad)

Fórmulas Matemáticas
FUNCIÓN Adultos: CKD-EPI
Niños y adolescentes: Schwartz
TFG MENOS DE 60 mL/min
 Aplicaciones para calcular la TFGe en dispositivos móviles

Para iPhone sistema :https://apps.apple.com/sv/app/egfr-calculators/id483182385

iOS

Para sistema Android: https://play.google.com/store/apps/details?id=org.nkf.calculators#

?t=W251bGwsMSwyLDIxMiwib3JnLm5rZi5jYWxjdWxhdG9yc
yJd

La TFGe debe ser notificada automáticamente por el laboratorio clínico en la boleta utilizando
la ecuación CKD-EPI o Schwartz

Fuente: National Kidney Foundation: K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease, Evaluation, classification and stratification. Am J Kidney Dis 2002:39 (Suppl1): S1-S266. Table 24 (page S56).
Copryright©2002 National Kidney Foundation.
 Clasificación de la ERC
Entre los pacientes con ERC, los estadios son definidos según el nivel del filtrado glomerular, calculado por fórmulas
matemáticas, según la edad y por la magnitud de la albuminuria y por la causa.

Filtrado glomerular Índice albúmina/creatinina

Estadios
(ml/min/1.73 m2) (mg/g) o Proteinuria
1 >90 >30 (mg/g) y/o proteinuria de + o más
2 89-60 según tira reactiva
3a 59-45
Independientemente de la presencia de
3b 44-30 marcadores de daño renal para
4 29-15 diagnóstico.

5 <15 (ó diálisis)

Fuente: Am J Kidney Dis 2002; 39, (Suppl 1): S1-S266; Kidney Int 2005; 67: 2089-2100 .
 Creatinina sérica 1.2 mg/dL

Mujer HTA + DM, edad Hombre, edad: 68 años.

Mujer DM, Edad 30 años. Agricultor, edad 44 años.
44 años, peso 90 Kg Peso: 70 Kg
Peso: 70 Kg peso: 70 Kg

Albuminuria < 30 mg/g Albuminuria 30-300 mg/g Albuminuria > 300 mg/g Albuminuria < 30 mg/g

persistente persistente persistente persistente

¿Quiénes padecen enfermedad renal crónica?

 Creatinina sérica 1.2 mg/dL

Mujer HTA + DM, edad Hombre, edad: 68 años.

Mujer DM, Edad 30 años. Agricultor, edad 44 años.
44 años, peso 90 Kg Peso: 70 Kg
Peso: 70 Kg peso: 70 Kg

Albuminuria < 30 mg/g Albuminuria 30-300 mg/g Albuminuria > 300 mg/g Albuminuria < 30 mg/g
TFGe: 61 ml/min/1.73m2 SC TFGe: 73 ml/min/1.73m2 SC TFGe: 55 ml/min/1.73m2 SC TFGe: 62 ml/min/1.73m2 SC

NO ERC ERC estadio 2 ERC estadio 3a NO ERC

 Clasificación Pronóstica de la ERC por TFGe y Categorías de albúmina
Categorías de albuminuria persistente Descripción y rango
A1 A2 A3
Pronóstico de la ERC por TFGe y categorías de Normal a moderadamente Moderadamente Severamente
albuminuria: KDIGO 2012 incrementado incrementado incrementado

< 30 mg/g 30 - 299 mg/g > 300 mg/g

E1 Normal o incrementado > 90

TFGe categorizado (ml/min/1.73m )2

No tiene ERC, al menos que

presente hematuria glomerular
o alteraciones estructurales
E2 Levemente disminuido 60-89
Descripción y rango

del riñón o en la biopsia renal

Leve a moderadamente
E3a 45-59
disminuido

Moderado a severamente
E3b 30-44
disminuido

E4 Severamente disminuido 15-29

E5 Falla renal < 15
Fuente: Levey AS, de Jong PE, Coresh J, El Nahas M, Astor BC, Matsushita K, Gansevoort RT, Kasiske BL, Eckardt KU. The definition, classification, and prognosis of
chronic kidney disease: a KDIGO Controversies Conference
Manejo de acuerdo al riesgo de enfermedad renal crónica según estadio y albuminuria
6.1. Manejo de acuerdo al riesgo de enfermedad renal crónica según estadio y albuminuria

Personas con ERC clasificadas

como riesgo verde cuando

Albuminuria normal
. (A1) <30 mg/g

TFGe ≥ 60 mL/min por CKD-EPI

Y presencia de 1 o mas evidencias de daño renal :

 Anormalidades electrolíticas: hiponatremia, hipopotasemia

 Anormalidades estructurales de los riñones: atrofias renales,

monorrenos, riñones en herradura,

 Alteraciones histopatológicas determinadas por biopsia renal.

 6.1. Manejo de acuerdo al riesgo de enfermedad renal crónica según estadio y albuminuria

Personas con ERC clasificadas como riesgo

amarillo

Son personas con ERC con albuminuria A2 (30-299

mg/g, microalbuminuria) y con TFGe igual o mayor a
60 mL/min por CKD-EPI o TFGe entre 45-59
mL/min con albuminuria normal A1 (<30 mg/g))
 Manejo de laspersonas con ERC clasificadas como riesgo amarillo

UCSF Básica
UCSFE Hospitales
o Intermedia
1. Consulta médica anual* (control de la presión arterial, glucemia, X X
dislipidemia, IMC, TFGe, cambios en el estilo de vida, corregir (electrolitos)
desbalances electrolíticos y evaluación Cardiovascular) para reducir la
progresión de ERC
2. Realizar evaluación diagnóstica para determinar la causa de X
enfermedad renal crónica
3. Evitar medicamentos nefrotóxicos, depleción de volumen sin una X
adecuada reposición de líquidos y electrolitos (sudoración profusa,
diarreas, fiebre, hemorragias)

3. Eliminar el consumo del tabaco, incorporación a grupos de X X X

autoayuda, prescripción de actividad física, salud mental y
seguimiento nutricional

5. Realizar exámenes de laboratorio en consulta de seguimiento: X X

creatinina para calcular TFGe, albuminuria o proteinuria, ácido úrico,
hemograma completo, electrólitos (sodio, cloro y potasio), colesterol
total y triglicéridos. HbA1C si es diabético

*Si no tiene otra enfermedad sobre agregada como DM, HTA, etc.; si presenta una de estas enfermedades la frecuencia de la consulta es según la enfermedad de base.
 6.1. Manejo de acuerdo al riesgo de enfermedad renal crónica según estadio y albuminuria

Personas con ERC clasificadas como riesgo

anaranjado

Personas con ERC con albuminuria A3 (>300 mg/g,

microalbuminuria) y con TFGe igual o mayor a 60
mL/min por CKD-EPI o TFGe entre 45-59 mL/min
con albuminuria A2 (30-299 mg/g) o TFGe entre 30-44
mL/min con albuminuria A1 (<30 mg/g)
 Manejo de personas con ERC clasificadas como riesgo amarillo
Actividad UCSF Básica o UCSFE Hospitales
Intermedia
1. Consulta médica subsecuente trimestral (control de la presión arterial, X X
glucemia, IMC, dislipidemia, cambio de estilo de vida, corregir desbalance (electrolitos)
hidroelectrolítico y evaluación del Riesgo CV) . Detección temprana y
manejo de las complicaciones.
2. Realizar evaluación diagnóstica para determinar la causa de enfermedad X
renal crónica
3. Evitar medicamentos nefrotóxicos, depleción de volumen sin una X
adecuada reposición de líquidos y electrolitos (sudoración profusa, diarreas,
fiebre, hemorragias)
4. Ajustar dosis de medicamentos de acuerdo a la TFGe X
5. Eliminar el consumo del tabaco, incorporación a grupos de autoayuda, X X X
prescripción de ejercicio, salud mental y seguimiento nutricional
5. Realizar exámenes de laboratorio en consulta de seguimiento: creatinina X X
para calcular TFGe, albuminuria o proteinuria, ácido úrico, hemograma (electrolitos)
completo, electrólitos (sodio, cloro y potasio), colesterol total y triglicéridos.
HbA1C si es diabético
6. Garantizar la inmunización contra la hepatitis B y neumococo 23 valente X
preferentemente en el período de pre diálisis
7. Referencia oportuna a especialista nefrología o medicina Interna X X X
capacitado en nefrología
 6.1. Manejo de acuerdo al riesgo de enfermedad renal crónica según estadio y albuminuria

Personas con ERC clasificadas

como riesgo rojo

Enfermedad renal crónica con albuminuria A3 (>300 mg/g,

macroalbuminuriay con TFGe 45-59 mL/min por CKD-EPI
o TFGe entre 30-44 mL/min con albuminuria A2 o TFGe <
30 mL/min

 Preparación para las terapias de reemplazo renal

 Preparación para el tratamiento médico conservador no dialítico
Enfermedad renal crónica y riesgo cardiovascular incrementado

Toda persona con ERC con TFGe ≥ 45 mL/min (ERC estadio 1 al 3b) deberá tratarse con:
• Sin dislipidemia Estatinas a dosis bajas, artorvastatina 10 mg VO cada día;
• Con dislipidemia atorvastatina 40 mg VO cada día, hasta controlar la dislipidemia.

• El medico debe advertir a los pacientes sobre síntomas sugestivos de rabdomiólisis (rigidez o dolor
muscular, debilidad generalizada, orina de color rojo o color de refresco de cola, disminución de la
producción de orina y debilidad de los músculos afectado), deberá suspender la estatina y consultar
inmediatamente. Se deberá referir al nivel correspondiente según capacidad resolutiva del
establecimiento.
 Ajuste de dosis de medicamentos en pacientes con Diabetes y ERC

Medicamento Ajuste de dosis en ERC Comentarios

Metformina Reducir la dosis cuando la TFGe 30-60 Debe suspenderse y referirse al
mL/min/1,73m2 especialista
Contraindicado cuando la TFGe sea <30
mL/min/1,73m2

Sulfonilureas Glimepiride requiere una reducción de la dosis para El riesgo de hipoglucemia aumenta a
(glibenclamida y una TFGe 30-60 mL/min/1,73m2 medida que disminuye la TFGe.
glimepirida) Contraindicadas cuando la TFGe sea <30 Evitar la glibenclamida si la TFGe <60
mL/min/1,73m2 mL/ min/1,73m2

Insulina Dosis normales ajustadas al nivel de glucosa en la A medida que la TFGe disminuye,
sangre. aumenta el riesgo de hipoglucemia.

Fuente: KDIGO Clinical Practice Guideline for Diabetes Management in Chronic Kidney Disease is published in Kidney International, volume 98, issue 4S, October
2020
Terapia farmacológica antiproteinurica en pacientes con ERC

Por lo tanto:
 Se debe de prescribir IECA o ARAII en
pacientes con ERC en estadios tempranos
con albuminuria/ proteinuria con o sin
La magnitud de la albuminuria/proteinuria está
HTA, con el propósito de disminuir la
directamente relacionada con el deterioro de la función
progresión de la enfermedad y el riesgo de
renal y la mortalidad cardiovascular.
eventos cardiovasculares.

A1 A2 A3

Moderadamente Severamente
Normal
incrementado incrementado

< 30 mg/g 30 - 299 mg/g > 300 mg/g

IECA o ARAII
 Manejo de la anemia en el paciente con ERC.
Durante el curso de la ERC se desarrolla la anemia cuando: Diagnóstico de anemia
TFGe es <45 mL/min en pacientes con DM y < 30 mL/min en pacientes
sin DM.

Es causada por el déficit en la síntesis de la hormona eritropoyetina

Hemoglobina
Se debe indicar los siguientes exámenes de laboratorio clínico:
<13 g/dl <12 g/dl
− Hemograma completo
hombre adulto . mujer adulta
− Conteo de reticulocitos
− Sangre oculta en heces.
Frotis de sangre periférica se caracteriza por ser un
− Metabolismo del hierro (hierro sérico, ferritina y porcentaje de saturación anemia normocítica y normocrómica.

de transferrina).
6.6. Manejo de la anemia en el paciente con ERC.
Tratamiento:

 Suplemento de hierro se debe de prescribir

sulfato ferroso 300 mg 1 tableta al día
 Suplemento con ácido fólico a una dosis de 5
mg VO al día
 Referir para tratamiento con
eritropoyetina humana recombinante
cuando la Hb sea < de 10 g/dl
 Manejo de la Hiperuricemia en el paciente con ERC

• Para reducir el riesgo de progresión de la ERC en pacientes con hiperuricemia (ácido úrico igual o mayor de 7
mg/dl), se debe iniciar tratamiento con alopurinol a 300 mg VO por día en pacientes con estadio 1 y 2 y en
estadio 3 ajustar la dosis a 150 mg VO diarios.

• Estadios 4 y 5 el ajuste de dosis por especialista.

 Enfermedad renal crónica no tradicional (ERCnt)

 Si se sospecha una ERC de causas no tradicionales, incluir en la evaluación

electrolitos (sodio, cloro y potasio) previa coordinación con el laboratorio
clínico del hospital que corresponda según la red de servicios de salud, y
referido a medicina interna o nefrología para definir diagnóstico y tratamiento
 En pacientes con diagnóstico de ERCnt debe de prescribirse IECA o ARA-II,
siempre y cuando el paciente presente HTA y albuminuria para el manejo de la
ERC.
 Educar y capacitar con enfoque intersectorial, multidisciplinario y
participativo, sobre medidas de higiene y salud ocupacional de los trabajadores
agrícolas.
 Los pacientes con ERCnt presentan un cuadro clínico diferente y por lo tanto la
ingesta de sodio y potasio en la dieta debe ser individualizada en relación a la
condición clínica de cada paciente.
 Indicaciones para referencia a nefrología o medicina interna
a) Medicina interna, medicina familiar de los pacientes con ERC
en estadios 1 a 3a con las siguientes comorbilidades:
 Hipertensión arterial resistente,
 Cuando hay proteinuria mayor de 0.5 g al día; cuando IAC ≥
300mg/g o excreción de albúmina ≥ 300mg/24 horas
 Velocidad de progresión rápida, cuando la TFGe disminuye más de
5 mL/min por año
 Hematuria persistente
 Alteraciones electrolíticas
 Para diagnóstico de la causa de la enfermedad renal
 Nefrolitiasis recurrente
 Anemia < 10 g/dL
 Alteraciones del metabolismo mineral y óseo de la ERC

Drawz, P., Hostetter, T. H., & Rosenberg, M. E. (2015). Slowing progression of chronic kidney disease. In P. L. Kimmel & M. E. Rosenberg (Eds.), Chronic renal disease (1st ed., pp. 598–612). San Diego, CA: Elsevier.
 Indicaciones para referencia a nefrología o medicina interna

b) Todo paciente con la ERC 3b en adelante independientemente de las comorbilidades previamente

descritas referir a nefrología, cumpliendo lo siguiente:
 Historia clínica completa
 Exámenes de laboratorio recientes
 Tasa de filtrado glomerular
 USG renal según capacidad instalada
 Un seguimiento coordinado de acuerdo a los
lineamientos de referencia, retorno e interconsulta para
reducir las tasas de progresión de la ERC con
requerimientos de terapias de reemplazo renal (diálisis
o trasplante renal), control de las comorbilidades y
disminución de las complicaciones. Así como, la
preparación para el tratamiento sustitutivo renal.

Drawz, P., Hostetter, T. H., & Rosenberg, M. E. (2015). Slowing progression of chronic kidney disease. In P. L. Kimmel & M. E. Rosenberg (Eds.), Chronic renal disease (1st ed., pp. 598–612). San Diego, CA: Elsevier.