CASO CLNICO De DENGUE

 Paciente varn de 45 aos, Ocupacin Tcnico forestal, procedencia de Callera (Jr. Huancavelica N 167), casado,

ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS:

Tuvo dengue hace 5 aos En los ltimos 4 aos no viajo fuera de Pucallpa Lugar de trabajo: Distrito de Manantay (se han confirmado casos de Dengue) Circulan en Pucallpa los serotipos: 1,2,3 y 4 ndice adico en donde se localiza la vivienda del paciente 13.1

23 Febrero Lugar/Hora
Molestias SIGNOS DE ALARMA P.Art/Pulso P.Art/Pulso Temp./FrecResp. Temp./FrecResp. Hto/ Hto/Hb Plaquetas Ecografa
Fiebre, Cefalea, Malestar general, dolor lumbar, dolor abdominal, vmitos, diarrea con moco e hiporexia

25 Febrero

26 Febrero 2010 Clnica Hosp. Reg 21.40

Despierto, mal estado, ansioso, dificultad respiratoria, muy dbil DOLOR ABDOMINAL

Reunin familiar

En mal estado, dbil, demacrado, vmitos

SI

SI

SI
80/60 Pulso dbil 36.8C/Sat O2 100%

55.1/19.2 51000
Esteatosis heptica, pared vesicular engrosada, ascitis leve a moderada

SS

Diagnstico Medicacin
Paracetamol, infusiones de malva

D/C Dengue
Referencia al Hospital Regional Pucallapa

Dengue clsico c/ signos hemorragia NPO, ClNa 20ml/k/hora, lanzoprazol, O2 2lts/min

26 Febrero Lugar/Hora
Molestias SIGNOS DE ALARMA Temperatura/Res P.Arterial/Pulso P.Arterial/Pulso Leuc/Hto./Plaq. Leuc/Hto./Plaq. G/U/Cr.
TGO/TGP/TP/TTPA

27 Febrero
HospReg/03.30 hrs EsSalud/4.00 hrs

22.30

Estable
36.5C/20 110/70 / 76 8000/49% 45%/16000-18000

37C 130/70 120/80

8920/51%/10000 111/40/1.7 / / /51 2.0/1.4/0.6 1. Dengue con plaquetopenia
Referido a EsSalud por plaquetopenia

164/31/1.5 377/158/25 /1 07

BT//BD/BI
Diagnstico 1. Dengue Grave

1. Fiebre especificada

no

Medicacin

ClNa a chorro (I,II) y III (800cc/hr)

ClNa XL gtas, plaquetas 4 unid., metoclopramida, Dextrosa 10% XXX, Ceftriazona, Omeprazol, Hidrocortisona, Poligelina 500 cc, Lanatosido

27 Febrero 2010
05:50 hrs
Molestias SIGNOS DE ALARMA Temp./Resp Temp./Resp P.Arterial/Pulso P.Arterial/Pulso Glucosa/Plaquetas
Pasa a UVI

14:50 hrs

19:15 hrs

SI
36.9C/28 110/80 / 98 1. Trombocitopenia severa 2. Dengue hemorrgico 3. Retencin nitrogenada
Dieta ClNa XL gtas., ranitidina, plaquetas y O2 condicional

/ 60 73/63 / 140 25/35000 1. FALLECE 2. Edema agudo pulmn

Diagnstico

1. Paro cardio respiratorio

Medicacin

NPO, Dextrosa 10% XXX ,Ceftriazona, Hidrocortisona, Fitomenadiona, Poligelina 500 XXX gtas., Plaquetas 4 unidades

Diagnstico, evaluacin de la fase y severidad de la enfermedad

Es dengue? Qu fase del dengue? (febril/crtica/recuperacin) Existen signos de alarma? Tiene co-morbilidad u otro riesgo? Cual es el estado de la hemodinamia e hidratacin? Tiene choque?

S I G N O S
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

D E

A L A R M A:

Dolor abdominal intenso y continuo Vmitos persistentes Dolor torcico o disnea Derrame seroso al examen clnico Disminucin brusca de temperatura o hipotermia Disminucin de la diuresis (disminucin del volumen urinario) Decaimiento excesivo o lipotimia Estado mental alterado (Somnolencia o inquietud irritabilidad o convulsin) Hepatomegalia o ictericia Incremento brusco de hematocrito, asociado a disminucin de plaquetas. Hipoproteinemia.

Seales de alarma

1. Dolor abdominal intenso y continuo

2. Dolor torcico o disnea

3. Vmitos persistentes

4. Disminucin brusca de temperatura o hipotermia

5. Derrame seroso al examen clnico ( Ascitis,

pleural o pericardico)

6. Disminucin de la diuresis (disminucin del volumen urinario)

7. Decaimiento excesivo o lipotimia

8. Estado mental alterado ( somnolencia /inquietud/ irritabilidad/ convulsin)

9. Hepatomegalia o ictericia

10. Disminucin de plaquetas o incremento de hematocrito

Decisiones Manejo
 En dependencia de las manifestaciones clnicas y otras circunstancias, el paciente puede:
Ser enviado a su casa Grupo A Ser hospitalizado Grupo B Requiere tratamiento de emergencia Grupo C

 Notificacin de la enfermedad

Quienes pueden ser enviados a su casa? casa?

Puede tolerar volmenes adecuados de lquidos por va oral Orina por lo menos una vez cada 6 horas No tiene ningn signo de alarma, especialmente cuando cede la fiebre El hematocrito es estable No hay otras condiciones coexistentes
Los pacientes ambulatorios deben ser evaluados diariamente para de terminar progresin de la enfermedad y la aparicin de signos de alarma hasta que estn fuera del periodo crtico.

Grupo A

Cuidados en la casa
Que debe hacerse?
Reposo en cama y con mosquitero Ingesta apropiada de lquidos (5 vasos o ms en adultos y proporcional en nios) Leche, jugos de frutas y solucin salina isotnica/ agua de arroz, sopa Agua sin electrolitos puede causar trastornos hidro - electrolticos Paracetamol (no ms de 4 gramos al da en adultos y dosis indicada en nios) Compresas para la fiebre Buscar y eliminar criaderos de mosquito en la casa y en los alrededores

Cuidados en la casa
Que debe evitarse?  No ingerir esteroides ni AINES Ej. cido acetil saliclico (aspirina), diclofenaco, naproxeno, etc (IV, IM VO ni en supositorios)  Si el pacientes est tomando uno estos medicamentos debe consultar con su mdico la conveniencia de continuar el tratamiento  No administrar antibiticos

Quienes deben ser referidos para manejo intrahospitalario? intrahospitalario? Los pacientes con cualquiera de los siguientes:
Signos de alarma Condiciones co-existentes como embarazo, lactancia o senilidad, obesidad, diabetes, insuficiencia renal, enfermedades hemolticas crnicas, etc. Circunstancias sociales tales como paciente que vive solo, vive lejos de servicios mdicos, o sin medios de transporte confiable.

Grupo B

Grupo B: Paciente derivado al hospital Dengue con signos de alarma:

Obtener el valor del hematocrito antes de hidratar al paciente, sin retardar el inicio de la administracin de lquidos intravenosos Administrar solo soluciones isotnicas como SSF 0.9%, Ringer-lactato, Solucin de Hartmann
Comenzar con 10 ml/kg por 1-2 hr, luego Reducir a 3-5 ml/kg por 2-4 hr y luego continuar la reduccin de acuerdo a la respuesta y estado clnico del paciente

Grupo B: Paciente derivado al hospital Dengue con signos de alarma:

Si el hematocrito sigue igual o solo aumenta mnimamente, continuar con la misma velocidad de infusin. Si hay empeoramiento de los signos vitales e incremento rpido del hematocrito, aumentar la velocidad de infusin a 10 - 20 ml/kg por 1-2 hr.

Grupo B: Paciente derivado al hospital

Habitualmente los fluidos I.V. son necesarios por solamente 24 48 hr. Reducir los fluidos e I.V. gradualmente cuando la severidad del escape de fluidos disminuya, al final de la fase crtica indicado por:
 La diuresis y/o la ingesta oral de fluidos son adecuadas  El hematocrito disminuye por debajo de la lnea de base en un paciente estable.

Grupo B: Paciente derivado al hospital

Monitoreo por el mdico tratante:
Los pacientes con signos de alarma deben ser monitoreados hasta que termine el perodo de riesgo. Debe mantenerse un detallado balance de lquidos. Signos vitales y perfusin perifrica (cada 1-4 hr hasta que el paciente est fuera de la fase crtica)

Vigilar Hipotensin

 Diuresis (cada 4-6 h)  Hematocrito (antes y despus del reemplazo de lquidos, luego cada 6-12 hr)  Glicemia (antes de hidratacin y luego de acuerdo a criterio clnico cada 12 a 24 horas)  Funciones de otros rganos segn evolucin clnica

Grupo B: Paciente derivado al hospital Dengue sin signos de alarma:

Estimular la ingesta de lquidos por va oral. Si no tolera la va oral, iniciar SF 0.9% o lactato de Ringer con o sin dextrosa para mantenimiento Los pacientes deben iniciar la va oral despus de unas horas de recibir fluidos por va IV. Monitoreo por el personal de salud:
      Patrn de temperatura Volumen de ingreso y egreso de fluidos Diuresis Volumen y frecuencia Signos de alarma Hematocrito, leucocitos y plaquetas

Dengue Grave
Escape severo de plasma que lleva al:  Choque (SCD)  Acumulacin de fluidos y disnea Sangrado severo  Segn evaluacin del clnico Dao severo de rgano/s  Hgado: TGO, TGP >=1000  SNC: Alteracin del sensorio(Glasgow <13)  Corazn y otros rganos

Grupo C: Tratamiento de emergencia Choque con hipotensin

Los pacientes con choque hipotensivo deben recibir tratamiento ms vigoroso. Iniciar tratamiento con CRISTALOIDES a 20 ml/kg como bolo, administrado en 15 minutos, para sacar al paciente del choque lo antes posible. Los pacientes con dengue severo deben ser internados preferiblemente en una Unidad de Cuidados Intensivos.

Grupo C: Tratamiento de emergencia Choque con hipotensin

1. Si la condicin del paciente mejora, Administrar infusin de cristaloides a 10 ml/kg/ en 1 hr Luego de mejora clnica con hematcrito evolutivo reducir gradualmente la infusin de cristaloides

Grupo C: Tratamiento de emergencia Choque con hipotensin

2. Si los signos vitales siguen an inestables (persiste el choque), repetir el bolo de cristaloide a igual dosis. Luego evaluar clnicamente y determinar hematocrito:
Si el hematocrito aumenta comparado con el control inicial o permanece muy elevado administrar solucin de coloides a 10-20 ml/kg/en a 1 hr. Si el hematocrito disminuye sin mejora clnica, indica sangrado y debe iniciarse transfusin de sangre a la brevedad posible

Tratamiento de las complicaciones hemorrgicas

 Administrar 5-10 ml/kg de paquetes de GR o 10-20 ml/kg de sangre fresca completa a una velocidad apropiada y observar la respuesta clnica.  Una buena respuesta clnica incluye la mejora del estado hemodinmico y el balance cido-base  Considerar repetir la transfusin de sangre si:

Grupo C: Tratamiento de emergencia

Hay ms prdida de sangre o No hay aumento apropiado del hematocrito posterior a la transfusin Hay poca evidencia sobre la utilidad de transfundir concentrados de plaquetas y/o plasma fresco congelado en los sangrados severos. Es usado en la prctica clnica y puede exacerbar la sobrecarga de fluidos.

Efecto de la administracin temprana de dipirona sobre la gravedad del dengue en una cohorte prospectiva
La exposicin a dipirona se asoci a aumento del riesgo de presentar DH (riesgo relativo [RR] 7,29; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1,79 a 29,34; p 0,0016). El recuento mnimo de plaquetas documentado en los pacientes expuestos a dipirona (promedio: 105.588,2 plaquetas/l), fue significativamente menor que el de los pacientes no expuestos (145.698,9 plaquetas/l): diferencia 40.110,69 plaquetas/l; IC 95%: 1.597,36-78.624,02; p 0,0414.

Estos resultados sugieren que el uso de dipirona en los primeros das de la enfermedad causada por el virus dengue, se asocia a recuentos de plaquetas ms bajos y a aumento del riesgo de desarrollar DH.

Criterios de alta
 Ausencia de fiebre por 48 hr  Mejora clnica manifiesta (bienestar general, apetito, hemodinamia estable, buena diuresis, no distrs respiratorio)  Normalizacin o mejora de los exmenes de laboratorio: tendencia al aumento de plaquetas (usualmente precedido por el aumento de leucocitos) Hematocrito estable

1. Los pacientes con dengue, mueren por shock por extravasacin de plasma. 2. Sin Aedes aegypti no hay dengue. 3. La defervescencia de la fiebre marca el inicio de la etapa crtica (signos de alarma). 4. El dolor abdominal intenso y constante es el signo de alarma ms frecuente. 5. El dolor abdominal indica extravasacin del plasma. 6. Todo paciente con signos de alarma, debe recibir de inmediato cristaloides EV, a dosis mencionada en la GUA MINSA. 7. El hematocrito es un marcador de severidad e indica prdida de lquidos, y de su recuperacin. 8. El recuento de plaquetas, es indicativo para la evolucin clnica. 9. Recuperado de los signos de alarma, se debe mantener la rehidratacin intravenosa y/o va oral, segn la GUA.

CONCLUSIONES DE LA REUNION DE EXPERTOS SOBRE EL DENGUE (01/03/2011)

10. Todo paciente con dengue y co-morbilidad debe ser manejado en forma individualizado. 11. En toda gestante, debe ser retrasada las labores de parto y sostenerse con rehidratacin EV en la fase crtica. 12. El propsito en la atencin del paciente es realizar todos los esfuerzos mdicos para evitar el shock. 13. Evitar, en lo posible, maniobras e invasiones instrumentales. 14. Todo paciente que ingresa en shock y dao orgnico, debe ser tratado de inmediato y luego referido a los establecimientos de referencia para la atencin de casos de dengue. 15. El dao severo de rganos es indicador de dengue grave, an sin extravasacin de plasma. 16. La plaquetopenia, la bradicardia sinusal y el estado de conciencia, se recuperan al pasar la fase crtica. 17. Existe la fase de convalecencia que dura semanas meses, para recuperar la homeostasis habitual.

CONCLUSIONES DE LA REUNION DE EXPERTOS SOBRE EL DENGUE (01/03/2011)

CONCLUSIONES DE LA REUNION DE EXPERTOS SOBRE EL DENGUE (01/03/2011)

18. No es imprescindible los exmenes de diagnstico laboratorial para el manejo de casos probables de dengue, el diagnstico es clnico. 19. Fortalecer la implementacin de la gua prctica del manejo de casos de dengue a todo nivel, a travs de las capacitaciones. 20. Pacientes febriles de manejo ambulatorio, debern entregar un volante donde indiquen los signos de alarma y las recomendaciones.