Ponente:

LIC. DANIEL RODRIGUEZ

ESPECIALISTA EN CENTRO
QUIRURGICO Y PROVEEDOR BLS,
ACLS Y PHTLS
Manejo de
pcte critico
 MONITOREO

• Es la medición y registro de variables dentro de un

rango de variabilidad previamente determinada.

La información brindada por el monitoreo fisiológico

tiene dos propósitos:

Ayuda a definir naturaleza de un problema, sus causas

y la respuesta frente a una intervención.
Aumenta la capacidad de identificar complicaciones
Monitoreo Hemodinámica
• paciente critico se
El
encuentra a menudo en un
ambiente clínico y fisiológico
cambiante.
• selección e interpretación de
La
los parámetros a monitorizar,
son de utilidad solamente
cuando van asociados a un
razonamiento clínico de la
condición del paciente,
basados en los elementos
de la H.Cl, examen físico y
otros exámenes diagnósticos.
 Es fundamental
comprender que
•los monitores no
son
terapéuticos y que
jamás
deben separar al
clínico del lado del
paciente.
MONITORIZACION

• Actitud ante el paciente.

• Esencia de la atención en
• UCI.
• Con o sin instrumentos.
• Actitud pro activa - decisiones oportunas.
La instrumentación enriquece la
• observación, no la suple.
El monitoreo nunca es terapéutico.
¡¡¡PERO SI HACE 5 MINUTOS SUS SIGNOS
VITALES ESTABAN NORMALES¡¡¡¡¡¡
PROPOSITOS

Según la condición del paciente y el nivel

de monitorización, le avisa al clínico
ALERTAR cualquier deterioro en la función medida

Permite observar el comportamiento y

DIAGNOSTICO cambios del paciente en una condición
CONTINUO determinada.

La observación de las
TENDENCIAS en los
PRONOSTICO parámetros observados en la
evolución, ayuda a establecer..

Facilita la evaluación y
GUIA corrección de las
TERAPEUTICA medidas terapéuticas
implementadas
OBJETIVOS

 Conocer de una manera objetiva y constante el estado

hemodinámico del paciente, sus alteraciones
fisiológicas y ver la tendencia de las variables usadas.

 Servir como medidas anticipatorias continuas para

prevenir morbilidad y mortalidad mayores, al encontrar
con rapidez cualquier cambio potencialmente serio que
indique empeoramiento del cuadro
OBJETIVOS

 Dirigir la conducta, ver los resultados y cambios

fisiológicos secundarios a las intervenciones realizadas.
Esto implica revisiones constantes a fin de mantener o
modificar el manejo.

 Determinar la probabilidad de supervivencia y

pronóstico, según las determinadas variables y
la tendencia de las mismas.
MONITOR IDEAL

• Precisión. • Velocidad de respuesta.

• Confiabilidad. • Cómodo y seguro para el
• Seguridad. paciente.
• Sensibilidad. • Bajo costo.
• Facilidad de • Exhibición continua de datos.
• operación.
• Especificidad.
• Utilidad clínica respecto al
diagnóstico, evolución y
• Menor invasividad.
respuesta a la terapia y
Facilidad de
mantenimiento. pronóstico.
 HEMODINAMICA

Fenómenos Físicos
implicados en el
Proceso de Perfusión
Tisular: Dinámica de la
Sangre en un Circuito

Presión Flujo
Intravascu Sanguí
lar neo
MONITOREO HEMODINAMICO INDICACIONES

• Estados de bajo débito.

Hipovolemia: deshidratación, hemorragia,
quemaduras, trauma.
1.
Shock: Séptico, cardiogénico, neurogénico,
2.distributivo o anafiláctico.
Alteraciones de la función cardíaca:
3.Insuficiencia
Cardíaca Congestiva, miocardiopatías o
Infarto en riesgo de desarrollar bajo débito.
• Pacientes
Miocárdico.
• Pacientes con antecedentes cardio-pulmonares
que
• van a ser sometidos a cirugía mayor.
Cirugía de revascularización coronaria o cirugía
• cardíaca.
Cirugía abdominal mayor.
EVALUACION A TODO PACIENTE
• Nivel de conciencia.
• Frecuencia Cardíaca.
• Temperatura
• Llenado capilar.
• Pulsos.
• Presión arterial.
• Oximetría de pulso.
• Gasto Urinario.
• La elección del
monitoreo
hemodinámico va a
depender de la condición
del paciente, se justifica
que éste sea invasivo
cuando va a servir para
cambiar conductas de
manejo, dado su alto
costo
y riesgos potenciales que
puede traer para el
paciente
Técnicas de Monitoreo
• No invasivas • Invasivas
PACIENTES SELECCIONADOS

• Presión venosa • Saturación venosa mixta.

central.
• Entrega de Oxígeno.
• Presión de arteria • Consumo de Oxígeno.
pulmonar.
• Lactato arterial.
• Presión por
oclusión de
• Presión de perfusión
cerebral.
• arteria pulmonar.
• Gasto Cardiaco.
Presión de aurícula
izquierda.
VALORACION DE VARIABLES

• Perfusión Periférica • Perfusión Central

– Temperatura. – Pulso.
– Llenado Capilar. – Frecuencia cardíaca.
– Color de la piel. – Presión arterial.
– Diuresis.
– Presión venosa
central.
PULSO

• Evaluar características:
– Frecuencia.
– Amplitud.
– Ritmo.
– Simetría.

• Condiciones patológicas afectarán sus características.

 Función Cardiaca

Volumen Intravascular:
sangre circulante Inotropismo:
fuerza de
contracción Vasoactividad:
vasoconstricción
y Cronotropismo:
vasodilatación frecuencia de las
contracciones y
sincronía
TEMPERATURA

• Idealmente debe mantenerse en límites normales.

• Hipertermia o hipotermia pueden desencadenar

alteraciones orgánicas importantes.
TEMPERATURA

• Hipertermia
– Mayor consumo de O2.
– Mayor pérdida insensible.
– Mayor consumo calórico.
– Mayor producción de CO2.
– Mayor frecuencia cardíaca.
– Vasodilatación periférica.
– Vasoconstricción pulmonar.
GASTO URINARIO

• Depende de la tasa de filtración glomerular.

• Altamente sensible a la redistribución del flujo sistémico.

• Ofrece una idea directa de Perfusión.

• El valor debe ser mayor de 0.5 ml/kg/hr.

PRESION ARTERIAL

• Depende de la Resistencia Vascular Periférica y del

Gasto Cardiaco.

• La detección depende de la habilidad del operador y

condiciones del paciente.
PRESION ARTERIAL - METODOS

• Manual:
– Auscultación.
– Palpación.

• Instrumental:
–
Oscilación.
– Doppler.
• Considerar las condiciones en que se toma la medida.

• Invasiva.
Presión Arterial

• Medición indirecta: • Medición directa:

EL ELECTROCARDIOGRAMA

• Registra la actividad eléctrica

del corazón.
• Permite un registro continuo
con los monitores modernos.
• Bien programados alertan de
arritmias, cambios extremos de
la frecuencia cardiaca.
• Los equipos modernos
permiten interpretar las
anomalías del trazado.
OXIMETRÍA DE PULSO

 La pulsioximetria es una
técnica
de monitoreo no invasivo
que determina de manera
continua y relativamente
confiable la saturación
arterial de oxígeno (SaO2)
en el momento preciso
que está sucediendo.
 LEY DE BEER-LAMBERT
 La absorbancia óptica es proporcional a la
concentración de la
sustancia y al espesor del medio en el que está.
 OXÍMETRO DE PULSO

 Son espectrofotómetros de longitud de onda dual, funcionan

mediante la colocación de un lecho vascular arterial pulsátil
entre una fuente de luz de dos longitudes de onda y un
detector luminoso (curva pletismográfica), compara la luz
absorbida con el % de O2Hb.

 Constan de:
Emisor de luz roja (Long. Onda 630-660nm)
Emisor de luz infrarroja (Long. Onda 800-
940nm)
Fotorreceptor.
Analizador-Monitor.
 UTILIDAD DIAGNÓSTICA

 Evaluar el estado de
oxigenación
 (no mide PaO2, PaCO2,
pH. )
 Técnica útil por su
sencillez,
rapidez, fiabilidad e inocuidad.
Estima la Sao2 con un
2% de confiabilidad.
 La medida de la SpO2 se lleva a cabo ópticamente
mediante un
haz de luz que es enviado desde una fuente de luz
infrarroja, y es recogida por un detector
fotosensible, colocado
habitualmente en el dedo de la mano.
CAPNOGRAFIA: CONCEPTOS BÁSICOS

 La CAPNOMETRÍA es la medida
del dióxido de carbono (CO2)
en la vía aérea de un paciente
durante su ciclo respiratorio.
 Su lectura se obtiene de un
dígito a través de un aparato, el
capnógrafo, y es la
representación “númerica” de la
PCO2 inhalada y exhalada por
un individuo.
¿Qué es el CAPNOGRAMA ?

 Es la representación
“gráfica” de la onda de
CO2 durante el ciclo
respiratorio en función del
tiempo real , es decir, se
refiere a la medida y
visualización de los
parámetros básicos del
CO2, que incluye la CO2
al final de la expiración
(ETCO2), el CO2 inspirado
MORFOLOGIA DE LA ONDA

• A-B = Línea de base, fase inspiratoria;

B-C = Comienzo de la espiración;
C-D = Meseta o “ plateau” espiratorio;
D = Concentración final espiratoria, ETCO2;
D-E = Comienzo de la fase inspiratoria
RADIOGRAFIA

BCIAo

VALORAR
POSICION DE
LOS ACCESOS
VASCULARES
ECOCARDIOGRAFIA

• Permite evaluar anatómica y

funcionalmente al corazón.

• Da información instantánea
de contractilidad,
cortocircuitos o flujo
sanguíneo de problemas
extracardiacos.

• Muy importante en la
evaluación post operatoria
cardíaca.
DOPPLER ESOFAGICO

• Monitoreo hemodinámica MINIMAMENTE

invasivo
• Alternativa de métodos tradicionales
• Evaluación en TIEMPO REAL del paciente critico
• Tecnología simple
• Variables Hemodinámicas: GC, precarga,
postcarga y contractilidad.
 Principio Doppler

•
La velocidad de un objeto en
movimiento es proporcional
al cambio en la frecuencia
reflejada en una onda óptica
de una frecuencia conocida.
 Tipos de Onda según la ubicación de la sonda

Señal de la arteria pulmonar Señal venosa

- Posición demasiado alta de la
- Profundidad correcta de la sonda
sonda
- Es necesario introducirla más - Es necesario rotarla

Señal intracardiaca Señal del tronco celíaco

- Profundidad correcta
- Posición demasiado baja de la
de la sonda
sonda
- Es necesario rotarla
PRESION VENOSA CENTRAL

• Los catéteres de presión venosa central son usados para

medir la presión de llenado del corazón derecho y
permiten evaluar el volumen intravascular y función
ventricular derecha.
• Valor entre 2-4 cm de agua
• Por si solo no es un indicador de hipovolemia, pudiendo
estar normal o incluso elevada en pacientes con una
mala función ventricular izquierda.
• El CVC permite aportar volumen, administrar drogas
irritantes, inotropicos, NPT, hemodiálisis, inserción de
CSG o MCP intracavitarios.
Factores que incrementan la PVC

• Disminución del GC
• Incremento del volumen sanguíneo
• Constricción venosa
• Cambios posturales
• Dilatación arterial
• Esfuerzo espiratorio
• Contracción muscular.
 Catéter Arterial Pulmonar: C. Swan Ganz

• Permitirá analizar el
perfil hemodinámico
de un paciente y
caracterizar la
etiología de su
hipotensión y/o hipo
perfusión
Parámetros Hemodinámicos de Performance
Cardiovascular

• Variables directas: medidas • Variables indirectas: Se

que se obtienen directamente del obtienen a partir de las medidas
paciente directas y valoran el
– Distancia Latido (Doppler) funcionamiento cardiaco.
– Frecuencia cardiaca  Índice cardiaco
– Presiones sanguíneas:  Volumen sistólico / IVS
Gasto Cardiaco (CAP)  Resistencia vascular
• PAS-PAM-PAD • Resistencia vascular
• PAP m,d,s sistémica / IRVS
• PCWP • Resistencia vascular
pulmonar / IRVP
• PVC  Índice de trabajo sistólico
• PAD aurícula • Índice de trabajo
• PVD ventrículo ventricular izquierdo y
derecho
• Todas las mediciones cardiovasculares deben ser
normalizadas al peso o área de superficie corporal y esto
es particularmente cierto para los cálculos de resistencia.
• Debe usarse siempre el IC mas que el GC para los
cálculos de Resistencia para comparar los valores
individuales del paciente con los valores teóricamente
normales.
Eje flebostático y calibración
Técnica de Inserción

Previo a la inserción:

• Probar el balón, observar características

• Permeabilizar los lúmenes proximal y distal con la
solución
• Colocar una llave de tres vías en cada lumen
• La solución quedará conectada al lumen distal
• Tener preparada una jeringa con 60 mg de
xilocaína, en caso de presentarse arritmias.
Probar balón
Colocar llaves y permeabilizar lumenes
AURICULA VENTRICULO

PRESIÓN CUÑA ARTERIA PULMONAR

MEDICION DEL
GASTO CARDIACO

CATETER DE SWAN GANZ

HOJA DE MONITORIZACION DE ENFERMERIA
UCI-M
 Signos y Síntomas del Trastorno
Hemodinamico

• Frecuencia Cardiaca: rápida en reposo, debido a

estimulación simpática y aumento de adrenalina que libera
la medula suprarrenal.
• Pulso Rápido y Débil: por reducción del GC y FC
acelerada.
• Sudoración: ocasionada por la estimulación simpática.
• Estados Mentales alterados debido a isquemia cerebral.
• Menor producción de orina: a causa de vasoconstricción
renal de origen simpático y de aumento de los valores de
• aldosterona y hormona antidiurética.
Sed por perdida de liquido extracelular.
• Acidosis por la acumulación de acido láctico.
•
Nausea debido a vasoconstricción simpática que disminuye
el flujo sanguíneo en el sistema digestivo.

Principios de anatomia y fisiologia

Tortora
Condiciones en que la Precarga esta:

Disminuida
• Hipovolemia: hemorragia, deshidratación, vómito, diarrea, exceso de
diuréticos.
• Taquicardia: por lo general mayor de 120 lt/min, disminuye los tiempos
de llenado ventricular.
• Vasodilatación: con la consecuente disminución del retorno venoso…
hipertermia , con disminución del volumen circulante efectivo, como en la
sepsis.
Aumentada
• Vasoconstricción: por estimulación simpática endógena o exógena e
hipotermia.
• Hipervolemia: por sobrecarga de volumen o en Insuficiencia Renal
oligoanúrica.
• Insuficiencia Cardiaca Congestiva.
Postcarga:
• Es la resistencia a la eyección ventricular. en el lado derecho se
expresa como la Resistencia Vascular Pulmonar (RVP) y el lado
izquierdo como la Resistencia Vascular Periférica (RVS)
• Mientras mayor sea la
postcarga menor será
el debito cardiaco de
igual manera mayor
será la presión de
aurícula derecha
Condiciones en que la Postcarga esta:
Disminuida:
• Vasodilatación por sepsis
• Hipertermia
• Hipotensión
• Drogas vasodilatadoras.
Aumentada:
• Vasoconstricción
• Hipovolemia
• Hipotermia
• Hipertensión
• Estenosis
Aortica.
Condiciones en que el Debito o Gasto
Cardiaco esta:
Disminuida
• Mal llenado ventricular por hipovolemia
• Mal vaciamiento ventricular por alteraciones en la contractibilidad o
valvulopatias.
• Aumento de la RVS por hipertensión, vasoconstricción, insuficiencia
mitral.
Aumentada
• Aumento de la demanda de O2 como el ejercicio.
• Enfermedades hepáticas y tirotoxicosis.
• Embarazo
• Dolor
• Respuesta a inflamación sistémica precoz con disminución de las
RVS.
Contractibilidad
Aumentada
• Estimulación simpática endógena o por catecolamina exógenas
como la Dobutamina, adrenalina y dopamina.

Disminuida
• Enfermedades que afectan el músculo cardiaco
• Hipoxemia
• Acidosis
• Por acción de drogas con efecto inotropico negativo.
MONITORIZACION

ACTITUD

ANTICIPACION

ACCION OPORTUNA