Tipos de choque y

esquemas de tratamiento.

MC. Javier Ramón Zambrano Melín

Concepto de shock:

Estados fisiopatológicos
que se caracterizan por
una severa disminución
de la perfusión tisular que
potencialmente pueden
producir lesiones
estructurales irreversibles
en diferentes órganos y
sistemas.
 GENERALIDADES
• Shock es la expresión clínica del fallo circulatorio que
acarrea un aporte inadecuado de O2.

• Es una afectación común, 1/3 de los pacientes de la UCI

• El diagnóstico se basa en parámetros clínicos,

hemodinámicos, y bioquímicos.
• Hipotensión. Típicamente, la PAS<90, la media menor de 70 y
taquicardia asociada.

• Signos clínicos de hipo perfusión de tejidos. Mental, renal y

cutáneo.

• La hiperlactatemia suele estar presente.

 GENERALIDADES
• Mecanismos fisiopatológicos

• El shock resulta de cuatro potenciales mecanismos

fisiopatológicos (no exclusivos):

1. Hipovolemia: por perdida de fluido

externo/interno

2. Cardiogénico: Infarto, cardiopatía terminal

3. Obstructivo: TEP, taponamiento cardiaco

4 Distributivo: Sepsis, anafilaxia

Tipos y causas subyacentes
CAUSAS DE SHOCK:

1- HIPOVOLÉMICO:
Hemorragias
Deshidratación
Secuestro interno de líquidos

2- CARDIOGÉNICO:
IAM
Mecánico: Insuficiencia mitral, CIV,
estenosis aórtica grave.
Arritmias
3- OBSTRUCTIVO EXTRACARDIACO:
Taponamiento pericárdico.
Embolia pulmonar masiva.
Neumotórax a tensión.

4- DISTRIBUTIVO:
Sepsis.
Sobredosis de sustancias tóxicas.
Anafilaxia.
Neurogénico (Lesión medular espinal,
AVE).
De causas endocrinas (Enf. de Addison,
Mixedema).
 Manifestaciones de pacientes en estado
de shock:

1. Hipotensión arterial (TA sistólica <90).

2. Taquicardia.
3. Taquipnea.
4. Palidez.
5. Inquietud.
6. Alteraciones del estado de conciencia.
7. Pulso débil.
8. Signos de vasoconstricción. (En el tipo
distributivo generalmente las
extremidades están calientes).
9. Oliguria (<20 ml/h).
10. Acidosis metabólica.
DIAGNÓSTICO:

Mediante el método clínico se debe precisar si es

posible la causa:

ETIOLOGIAS FRECUENTES:
Cardiopatías
Infecciones
Uso de fármacos y sustancias tóxicas
Embolismos pulmonares
Hemorragias ocultas
DATOS FISICOS (Evaluación práctica):

• Venas periféricas y yugulares colapsadas:

HIPOVOLEMIA.

• Venas Yugulares distendidas. Signos de ICC:

SHOCK CARDIOGENICO.

• Venas Yugulares distendidas. Pulso paradójico:

TAPONAMIENTO CARDIACO.
• Pulsos y TA asimétricos:
DISECCIÓN AORTICA

• Dolor abdominal con signo de rebote:

PERITONITIS, PANCREATITIS

• Aumento de ruidos intestinales hidroaéreos:

SINDROME OBSTRUCTIVO INTESTINAL

• Fiebre y escalofríos:
SHOCK SEPTICO
¿Cómo realizar un diagnóstico
preciso?

•Hemograma
•Coagulograma
•Ionograma
•Hemogasometría
•EKG
•Ecocardiograma.
•US Abdominal.
•Mediciones de presiones
(PVC, PWCP).
•Determinaciones
hemodinámicas.
(GC, resistencias
vasculares).
Conducta a seguir:

Individualizar a cada paciente según

sus necesidades.

Tratamiento en dependencia a la causa

que provocó el shock.
Recomendaciones prácticas:

1. Mantenimiento de las funciones vitales.

2. Hidratación según necesidades. A veces se ha
presentado pacientes en fallo de bomba con
hipovolemia. Se debe realizar medición de presiones.
3. No administrar inotrópicos antes de reponer el
volumen intravascular.
4. Recordar que la acidosis disminuye el efecto de
algunas drogas inotrópicas.
5. En ocasiones es preciso realizar tratamiento
quirúrgico de urgencia en pacientes en shock.
6. Utilizar el tratamiento antibiótico de acorde a la
infección.
 Realizar cultivos y antibiograma.
 De lo contrario administrar antimicrobianos
de acuerdo al tipo de sepsis.
8. El organismo tiene sus mecanismos de
compensación que no debemos entorpecer.
 SEPSIS Y SHOCK SÉPTICO

• Fisiología:
• Volemia: Disminuida por
disminución de la
ingesta, aumento de
perdidas, aumento de
permeabilidad capilar por
mediadores y aumento
de capacitancia venosa
• Bajo flujo: Disminución
de la precarga y
disfunción miocárdica
séptica.
• Hipotensión: Bajo gasto y
vasodilatación excesiva
FLUIDOTERAPIA

• CRISTALOIDES
• Isotónicos (balanceados).
• Rápida y agresiva, 20 ml/kg/h , 1l cada 30 min.
• 30-40 min. 25% en espacio vascular.
• Grandes volúmenes
• Acidosis hipercloremica: Si hay función renal
alterada se usa ringer lactato, no isotónicos.
 AGENTES VASOACTIVOS

• Vasopresores: Noradrenalina, adrenalina, dopamina.

• Se instaurará cuando la fluidoterapia no consiga
restaurar adecuados parámetros o perfusión orgánica,
o de forma transitoria mientras se completa la
reposición de volumen.
• Es fundamental que hayan recibido antes un adecuado
relleno vascular de líquidos.
• Los agonistas adrenérgicos son los de primera elección
por su rapidez de acción, potencia, y corta vida media,
que permite un fácil ajuste de dosis.
 DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
ANÁLISIS RECOMENDACIONES

Hemocultivos -Obtener muestras de sangre (2-3) precozmente y antes

del tratamiento antimicrobiano.
-Utilizar lugares distintos de venopunción.
-Preparar meticulosamente la piel de forma aséptica

Urocultivos -Paciente sin sonda: chorro medio de micción.

-Paciente con sonda: Pinzar sonda y obtener muestra
mediante punción.

Muestras respiratorias -Esputo: poco rentable.

-Aspirado traqueal, broncoaspirado y lavado
broncoalveolar
-Enviar inmediatamente a microbiología.

Liquido peritoneal -Enviar en frasco especial para anaerobios o el de

hemocultivos

Piel y tejidos blandos -Muestras con jeringa y/ biopsias más rentable.

-Si procede de gangrena, abceso o celulitis solicitar
anaerobios.

Pruebas de diagnóstico rápido -Pruebas de detección de antígeno en orina.

- Pruebas de detección de ácidos nucleídos: PCR
TRATAMIENTO ANTIBIÓTICO

• Antibioterapia empírica precoz en base a

• Foco
• Lugar de adquisición
• Enf. subyacentes (inmunosupresión, EPOC…)
• Amplio espectro, normalmente combinada
• Rápidamente bactericidas
• Dosis adecuadas, vía intravenosa
• Ajustar en base a cultivos
• No prolongar indebidamente
MANEJO DE LA GLUCEMIA
Control de las glucemias:
• En el control de las glucemias se recomienda
un objetivo de 140-180 mejor que uno mas
estricto (ej, 80-110).
 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO PARA SHOCK

• Presión arterial:

• PAM de 65-70mmHg es un buen objetivo inicial, pero el nivel debería ser

ajustado para restablecer la perfusión tisular, y nos basaremos en el
estado mental, la apariencia de la piel, y la diuresis >0,5 ml/kg/hour
• PVC entre 8-12mmHg

• Gasto cardiaco y reparto de oxigeno:

• Un adecuado aporte de oxigeno a los tejidos es esencial. Después de

corregir la hipoxemia y la anemia severa, el gasto cardiaco es el principal
determinante de el aporte de oxigeno, pero el gasto cardiaco optimo es
difícil de definir.

• Nivel de lactato

• Un nivel de lactato alto refleja un funcionamiento celular anormal. Debería

de descender después de unas horas con terapia efectiva.
Conclusiones:

1. El shock es un síndrome caracterizado

por un complejo deterioro del aporte de
energía a las células.
2. Responde a varias causas.
3. Debemos precisar con tiempo la posible
prevención en pacientes con afecciones
que pueden predisponer al shock.
4. El tratamiento es dinámico, debe ser
individualizado y casuístico.