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Ramo: Enfermera Medico-Quirrgica

Docente: Luca Bobadilla


Alumnas: Ivonne Bustamante
Lorena Canquil
Maritza Estrada
Patsy Ziga Estay
Fecha: 19/05/2010

SEMINARIO MH 2010 1
OBJETIVOS
Explicar que es la monitorizacin hemodinmica y los tipos de
monitorizacin.

Mostrar las indicaciones y contraindicaciones de los tipos de


monitorizaciones.

Mostrar las ventajas y desventajas de los procedimientos invasivos y no


invasivos.

Definir los cuidados de enfermera de la monitorizacin hemodinmica.

Analizar un caso clnico.

SEMINARIO MH 2010 2
QU ES LA MONITORIZACIN
HEMODINMICA?

La monitorizacin hemodinmica es un mtodo a travs del cual podemos


valorar y vigilar los parmetros fisiolgicos del aparato cardiovascular, esto se
logra a travs de sistemas de vigilancia invasivos y no invasivos de las
siguientes presiones:

PVC: Presin venosa central.

PAP: Presin arterial pulmonar.

PIC: Presin intra-craneal.

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Propsitos de MH
Alertar si se presentara un deterioro en la
funcin que se est midiendo.

Diagnosticar continuamente del


comportamiento y cambios de la condicin del
paciente.

Pronosticar segn tendencia en los parmetros


observados.

SEMINARIO MH 2010
Indicaciones de MH
Estados de bajo dbito:

Hipovolemia; deshidratacin, hemorragia, quemaduras, trauma.


Estados de Shock: Sptico, cardiognico, neurognico, distributivo o
anafilctico.
Alteraciones de la funcin cardiaca: Insuficiencia Cardaca Congestiva,
miocardiopatas o Infarto Miocrdico.
Pacientes en riesgo de desarrollar bajo dbito
Pacientes con antecedentes cardio-pulmonares que van a ser
sometidos a ciruga mayor.
Pacientes refractarios a terapia.
Ciruga de revascularizacin coronaria o ciruga cardaca.
Ciruga abdominal mayor.

SEMINARIO MH 2010
Tipos de MH
PULSIOXIMETRA

PA
NO INVASIVA
CAPNOGRAFA

ECG
MONITORIZACIN
HEMODINMICA
LINEA ARTERIAL

CVC
INVASIVA
CATETER SWAN-GANZ

La MH no invasiva y la invasiva se diferencian en los PIC


instrumentos y tcnicas de medicin de las presiones.

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MH NO INVASIVA

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PULSIOXIMETRIA
Es la medicin no invasiva de la saturacin de oxigeno de la hemoglobina en
la sangre circulante, esto se logra mediante un instrumento llamado
pulsiximetro o saturmetro.

Puede medirse en:


Cualquier dedo de la mano o el pie.
En el lbulo de la oreja.

Indicaciones de Pulsioximetria:
Distress respiratorio en el asma.
Cianosis.
Valoracin de tolerancia al ejercicio.
Evaluacin o control de oxigenoterapia.
Evaluacin inicial de pacientes con patologas respiratorias.
Monitorizacin continua en traslado de pacientes inestables.

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PULSIOXIMETRIA

Ventajas Desventajas
Monitorizacin continua y no No proporciona informacin sobre pH,
invasiva. ni PCO2.
Fcil utilizacin y no requiere No detecta hipoventilacin.
entrenamiento especial. No detecta hiperoxemia.
Tcnica econmica. Disminuye su fiabilidad en
Son aparatos porttiles y saturaciones menores a 80%.
manejables. Interferencia con otros aparatos
Proporciona la FC. elctricos.
Se afecta la fiabilidad con
movimientos del sensor (vibraciones o
temblores).

SEMINARIO MH 2010
PRESION ARTERIAL (PA)
Los mtodos indirectos de medicin de la PA son: Esfigmomanmetro
Oscilometra
Dispositivos holter
Si estos mtodos se utilizan adecuadamente, otorgan valores exactos de
presin arterial en personas sanas.

Ventajas Desventajas
No tiene complicaciones . Necesita diversos tamaos de manguito.
Tcnica sencilla . La palpacin requiere de sensibilidad tctil y
Equipo accesible experiencia.
econmicamente. Poco confiable en hipotensin y en nios.
Indoloro. Si el esfigmomanmetro es de reloj se puede
descalibrar.
Error en la postura del manguito, la tcnica o en la
posicin del brazo de la persona (a nivel del corazn).
Variaciones en los valores debido a las arritmias.
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Oscilometra
Mide la presin arterial automatizadamente y permite mas precisin, los
monitores mas conocidos son los Dinamap.
Complicaciones: dolor, edema, equimosis.
Factores que alteran la medicin: Temblor, friccin de la piel, transporte y
arritmias.

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Holter
Tcnica de medicin continua durante
24 horas cada 15 o 20 minutos.
Una vez terminada las 24 horas se retira
el equipo y se realiza una curva de
presin.
Este examen se realiza en un da
cotidiano de la persona, sin ejercicio
fsico inusual.

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Holter
Indicaciones Contraindicaciones
Diagnstico y/o confirmacin de Circunferencia del brazo > 42 cm.
hipertensin aislada en la consulta. Fibrilacin auricular con respuesta ventricular
Valoracin de la respuesta al tratamiento en rpida.
pacientes con hipertensin resistente. Extrasistolia ventricular frecuente.
Sntomas sugestivos de episodios de Taquiarritmias.
hipotensin, con independencia de si reciben Negativa del sujeto o cooperacin insuficiente.
o no tratamiento antihipertensivo.

Ventajas Desventajas
Mltiples medidas de PA. Posible prdida de datos por fallo del equipo o
Mediciones durante las actividades diarias de cooperacin.
habituales y sueo. Meticulosa atencin a la utilizacin del equipo.
Estimacin del ritmo circadiano. Puede interferir durante el trabajo o el sueo.
No induce reaccin de alerta durante el Posible intolerancia por molestias, erupciones
inflado. cutneas, o alergias, incluso sntomas de
Mejor correlacin con lesin de rgano y isquemia en el brazo.
pronstico cardiovascular.

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CAPNOGRAFA

Es un mtodo complementario a la pulsioximetra, su finalidad es medir el


CO2 exhalado en cada ciclo respiratorio del paciente. Es utilizada
exclusivamente en cuidados anestsicos monitorizados.

Existen dos tipos de capngrafos segn la forma de medir el CO2:

El de flujo principal: El cual realiza sus mediciones mediante sensores


ubicados directamente en la va area, en el tubo endotraqueal (TET).

El de corriente lateral: Cuenta con sensores ubicados en el monitor, y


realizan sus mediciones mediante pequeos volmenes de aire aspirado
de la va area de forma continuada, lo que los hace tiles para ser
implementados en pacientes entubados o no.
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CAPNOGRAFA
Indicaciones:
En pacientes entubados (conectados a mquina de anestesia o ventilador mecnico):
Descartar entubacin esofgica.
Evitar auto-extubacin.
Monitoreo minucioso en pacientes con hipertensin endo-craneana.
Valoracin de continua de la perfusin en reanimacin prolongada.
Valoracin de hipoventilacin por analgesia, drogas y alcohol.

Cuidados de Enfermera:
Control de signos vitales.
Observar fijacin del tubo endotraqueal.
Observar piel y mucosas en zonas que rodean el tubo endotraqueal que no se
produzca irritacin.
Aseo de cavidades.
Valoracin de las neuropatas.
Prevencin de Ulceras por presin.
Administracin de sedantes y relajantes segn prescripcin mdica.
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ECG
Es el registro de la actividad elctrica del
corazn.
Evala la capacidad de iniciacin y
conduccin del impulso elctrico
cardiaco.
Este se realiza por medio de electrodos,
ubicados en diferentes puntos del
cuerpo, que detectan el voltaje que
transmite el corazn al resto del cuerpo
al despolarizarse.
Su objetivo en la MH es valorar el estado
de actividad cardiaca del usuario con
alteraciones cardiovasculares para
fundamentar el diagnstico y tratamiento
mdico y cuidados de enfermera.
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ECG
Indicaciones Cuidados de Enfermera
Para detectar o confirmar alteraciones Retirar objetos de metal del usuario.
o patologas cardiacas como arritmias, Limpiar la piel con alcohol o agua con
infarto agudo al miocardio (IAM) y jabn.
otras. Marcar en el trax los puntos donde se
Como parte de una valoracin basal de ubicarn las derivaciones precordiales.
la funcin cardiaca. Verificar la velocidad a la que avanza el
Como parte de la valoracin papel del electrocardigrafo.
preoperatorio o de un procedimiento
invasivo.
Para vigilar la eficacia de ciertos
frmacos.
Para el monitoreo y seguimiento de la
actividad cardiaca despus de un IAM,
de ciruga cardiaca u otros
procedimientos invasivos del sistema
cardiovascular.
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MH INVASIVA

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LNEA ARTERIAL

Es la medicin directa y continuada, a travs de un catter arterial (lnea


intra-arterial), de la PA.
Esta lnea tambin nos permite obtener muestras de sangre arterial.
El pulso arterial es una onda que se produce despus de la activacin
elctrica del corazn y como consecuencia de una funcin mecnica.
La monitorizacin continua de la presin arterial no slo proporciona
informacin de la presin arterial media, sino que tambin permite
evaluar el estado cardiovascular mediante la observacin de las
caractersticas de la onda.
Valores normales de presin intra-arterial: Presin sistlica > 80-90 mmHg
Presin diastlica > 60-65 mmHg

Arterias recomendadas: Radial, pedia y femoral.

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LNEA ARTERIAL

Indicaciones Contraindicaciones
Estado de Shock. Infecciones de la piel.
Politraumatismo grave. Uso de anticoagulantes.
Crisis hipertensivas. Coagulopatias.
Inestabilidad hemodinmica. Trastornos vaso oclusivos.
Insuficiencia cardiaca aguda. Enfermedad vascular perifrica.
Grandes quemados. Anomalas vasculares locales.
Intoxicaciones graves.
Alteracin del intercambio gaseoso
(toma seriada de gases arteriales).
Monitorizacin anestesiolgica en
cirugas de alto riesgo (cirugas
cardiacas).

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LNEA ARTERIAL
Cuidados de Enfermera
La cpsula tiene que estar siempre a la altura de la lnea media axilar.
El monitor debe calibrarse al comenzar cada turno de trabajo y cada vez que
sospechemos unos valores o curvas poco fiables.
Extremar la vigilancia para evitar la entrada de aire en el sistema.
Cambiar los sistemas cada 48-72 h, o antes si fuera necesario.
Curar diariamente el punto de puncin, o antes si se mancha el apsito.
Comprobar que las distintas partes del sistema estn bien unidas, para evitar
desconexiones que podran provocar un sangrado abundante.
Manipular lo menos posible el catter y el sistema, se debe realizar todo con
tcnica asptica.
Uso de frulas para evitar quiebre o acodamiento de la lnea intra-arterial.
Utilizar el mnimo de conectores posibles
Identificar precozmente los signos de infeccin (enrojecimiento, supuracin).
Cuando se observan signos de isquemia como la marmorizacin de la zona irrigada
por la arteria, la cnula debe retirarse inmediatamente y dar aviso al mdico.

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CVC
Es un catter que se introduce en una
vena central por puncin transcutnea.
El CVC puede tener uno o ms lmenes.
Se utiliza para vigilar PVC y adems para
administrar soluciones de alta
osmolaridad, medicamentos
intravenosos irritantes o tratamientos
prolongados (quimioterapia,
antibioticoterapia) y obtener muestras
de sangre.

Lugares de Insercin: Vena yugular


externa, subclavia o venosa perifrica
(antecubital y femoral)

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CVC
Objetivos
Valorar la funcin ventricular derecha.
Valorar la precarga.
Valorar el retorno venoso a la cavidad derecha.
Monitoriza PVC.
Administrar frmacos.

Rango normal de PVC: 3-8 mmHg en sistema de vigilancia de presin(segn


PUC) y 3-8 cmH2O en manmetro de agua

Complicaciones:
Infecciones (bacteriemias).
Embolia gaseosa.
Neumotrax.
Hematoma.
Dao arterial.
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CVC
Cuidados de Enfermera
Cuando el catter esta insertado se debe asegurar y aplicar apsito estril
y seco.
Confirmar la correcta colocacin del catter mediante radiografa de trax.
Inspeccionar a diario el sitio de insercin del catter en busca de signos de
infeccin.
Cambiar apsitos y catter segn polticas de la institucin o normas IIH.
Los cambios de apsito se realizan con tcnica estril y este debe
mantenerse seco y evitando el paso de aire.
Educar al usuario del objetivo y duracin del procedimiento para evitar
ansiedad.
Realizar una marca en el usuario cuando se encuentre el eje flebosttico.
Este es un punto de referencia para realizar las mediciones de la PVC, el
transductor o manmetro debe colocarse en este punto de referencia
estndar. Lo podemos localizar en el cuarto espacio intercostal a nivel de
la lnea axilar media.
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CATTER SWAN-GANZ
Es la cateterizacin del lado derecho del
corazn .
Implica introducir un catter por medio
invasivo al corazn para analizar el perfil
hemodinmico continuo de un paciente y
caracterizar la etiologa de su hipotensin
y/o hipoperfusin, y de la funcin cardaca
en pacientes crticos,
Permite establecer parmetros relacionados
con el transporte de O2 para un manejo
teraputico ms adecuado cuando la
evolucin clnica aislada dificulta el
establecimiento de parmetros diagnsticos
y de evolucin.

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CATTER SWAN-GANZ

Este catter mide:


La presin de aurcula derecha
Ventrculo derecho.
Arteria pulmonar y capilar pulmonar.
Gasto cardaco.
Temperatura central.
Adems sirve para extraccin de
muestras sanguneas, sobre todo para la
determinacin de la saturacin venosa
central de O2.
Y permite la infusin de lquidos y drogas.

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CATTER SWAN-GANZ

Luces
Proximal: Mide PVC
Distal: Mide PAP
Luz conectada a un baln distal: Mide presin
capilar pulmonar o de enclabamiento.
Luz para medicin de gasto cardiaco.

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CATTER SWAN-GANZ
Indicaciones:
Cirugas cardiacas.
En ciruga mayor: En la que se efectan grandes cargas de volumen en
pacientes con cardiopata conocida.
Todo tipo de ciruga en pacientes con coronariopata grave.
Sepsis con hemodinamia inestable.
Pacientes con falla cardiaca que requieren drogas vasoactivas,
vasodilatadores o baln de contrapulsacin intraartica.
Politraumatizados.
Pacientes en shock.
Ciruga en pacientes con insuficiencia respiratoria.
Pacientes con sospecha o diagnstico de embolismo pulmonar.

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CATTER SWAN-GANZ
Vas de insercin del catter Swan Ganz: Vena yugular interna,
externa, vena subclavia y femoral.

Cuidados de Enfermera:
Tras la insercin del catter verificar que ha sido suturado.
Verificar su ubicacin con radiografa.
Comprobar y ajustar todas las conexiones y llaves segn normas del centro hospitalarios
(cada 5 7 das).
Colocar tapones hermticos estriles en todas las llaves.
Monitorear continuamente las vas hemodinmicas, el transductor y las llaves para detectar
entrada de aire.
Cambiar todo el sistema de medicin y transductor desechable segn normas del centro
hospitalarios (cada 5 7 das).
Mantener el acelerador de suero inflado para ejercer presin a 300 mmHg.
No efectuar lavados rpidos del catter por ms de 2 segundos, esto puede producir rotura
de la arteria pulmonar.
Mantener la esterilidad de la manga plstica que cubre el catter y evitar la colocacin de
cinta adhesiva sobre la manga.
No infundir lquidos viscosos a travs de las luces del catter, ya que puede ocluir el catter.
En el sitio de insercin del catter se debe hacer curacin y cambiar los parches diariamente
o segn lo estipulado en el servicio, usando tcnica asptica.
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PRESIN INTRA-CRANENA (PIC)
El LCR es una de las protecciones del sistema nervioso central, ya que
constituye un sistema hidrosttico cerrado que mantiene una presin
positiva a la cual es llamada presin intra-craneana (PIC).
Valores normales de la PIC : 7 a 15 mmHg (inclusive 20 mmHg ).

Indicaciones de monitoreo de la PIC:


Traumatismo encfalo-craneano .
Hemorragias intracraneales espontaneas (por aneurismas, hemorragias
hipertensivas).
Lesiones vasculares oclusivas.
Tumores o pseudo-tumores.
Hidrocefalia.
Glasgow menor a 8.

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PRESIN INTRA-CRANENA (PIC)
Causas de hipertensin intra-craneana segn compartimiento implicado

Parnquima Vascular LCR Otras


Venoso Arterial
Contusin/TEC. Trombosis del Aneurisma. Hidrocefalia. Cuerpos extraos.
seno dural.

Hemorragia. Sndrome de vena Envenenamiento Pseudo-tumor. Craneosinostosis.


cava superior. por CO.

Isquemia. Compresin Anestsico Quiste Tumores seos.


yugular. inhalado. aracnoideo.
Neoplasias. PEEP alta. Hipoxia. Neoplasias del Pneumo-encfalo.
plexo coroideo.
Encefalitis. Convulsiones.
Meningitis. Hipertensin
maligna.
Abseso.
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ACTIVIDADES DE ENFERMERA
EN GENERAL PARA PACIENTES CON MH
Control de Radiografa de trax post instalacin de catter.
Control horario de parmetros hemodinmicos
Calibracin del monitor y punto cero frente a cambios de posicin del
paciente.
Medicin de dbito cardiaco c/6 hrs y cada vez que se modifiquen drogas
vasoactivas.
Medicin de Presin Capilar Pulmonar solo en caso necesario.
Balance hdrico estricto cada 6 horas.

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ACTIVIDADES DE ENFERMERA
EN GENERAL PARA PACIENTES CON MH

Toma de exmenes, segn indicacin mdica y requerimientos del


usuario.
Cuidados de los catteres (cambios de apsitos, fijacin, manipulacin con
tcnica asptica, prevencin de infecciones, accesos tapados y limpios,
mantener flasheo continuo, cambios o retiros de estos segn norma del
Hospital)
Aplicar escala Bradden para valorar el riesgo de ulceras por presin cada
da.
Mantener integridad y lubricacin de la piel.

SEMINARIO MH 2010 33
CASO CLNICO : VALORACIN
R.U Aire R.U Agua
Eupnico, compensado Compensado con sueros y
mecnicamente. hemoderivados.
Tubo orotraqueal, conectado a
ventilador mecnico.
2 drenajes pleurales.
1 drenaje mediastinico.
Incisin esternal dolorosa

R.U Alimentacin R.U Eliminacin


Sonda orotraqueal. Urinaria: 500cc/hr.
Rgimen 0. Deposiciones (-).
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VALORACIN

R.U Actividad y descanso R.U Soledad y comunicacin


social
Actividad disminuida por Sin alteracin por visitas familiares
dependencia del paciente. cundo el paciente esta
Descanso compensado por compensado.
anestsicos.

R.U Prevencin de peligros y R.U Normalidad


bienestar
Alterado por efectos anestsicos, Constantes vitales alteradas por la
dependencia del paciente. complejidad de la ciruga.
Riesgo de cadas, de UPP, de Antecedentes mrbidos previos.
auto-extubacin, entre otros.
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PAE
DIAGNSTICO 1 OBJETIVO PLANIFICACIN EVALUACIN

Disminucin del Que el usuario Medir el dbito Usuario recuperara


gasto cardiaco R/C recupere cardiaco c/4 horas y equilibrio
alteracin de la estabilidad cada vez que se hidroelectroltico,
frecuencia cardiaca, hemodinmica y modifiquen las recuperara
del ritmo cardiaco y funcin cardiaca, drogas vasoactivas. hemodinamia a
alteracin del dentro de las Calculo de balance valores normales en
volumen de primeras 6 horas hdrico cada 6 24 horas y se
eyeccin (post post ciruga. horas. mantendr
carga, Evaluar estado de orientado en
contractilidad, pre conciencia. tiempo y espacio.
carga). Administracin de
medicamentos
segn indicacin
mdica.

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PAE
DIAGNSTICO 2 OBJETIVO PLANIFICACIN EVALUACIN
Exceso de Restablecer el Realizar balance hdrico El usuario
volumen de volumen de cada 6 horas. restablece su
lquidos R/C lquidos del -Medicin de diuresis balance hdrico (+
compromiso de los usuario, dentro horaria, avisar cuando el 500cc) y mejora su
mecanismos de las 6 debito urinario sea menor hemodinmia,
reguladores. primeras horas a 30cc/hr. dentro de las 6
post ciruga. -Medicin de drenaje primeras horas
torcico cada 6 horas o post ciruga.
SOS.
Cuidar que los drenajes no
se acoden
-Administracin de
medicamentos segn
indicacin mdica.

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PAE

DIAGNSTICO 3 OBJETIVO PLANIFICACIN EVALUACIN

Perfusin tisular Mejorar la perfusin CSV cada 1 hora, El usuario logra un


inefectiva tisular del usuario al dando prioridad a la llene capilar menor
(cardiopulmonar) regularizar su saturacin a 3 segundos y
R/C instalacin de funcin cardiaca. saturacin de 98%.
BCIA. En 6 horas

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DIAGNSTICOS DE RIESGO
Riesgo de neumotrax R/C instalacin de catter central.
Riesgo de infeccin R/C presencia de catter central como puerta de
entrada de micro-organismos.
Riesgo de hemorragia R/C mltiples conexiones en lneas de monitoreo.
Riesgo de Tromboembolismo Pulmonar R/C presencia de cuerpo extrao
(catter central).
Riesgo de embolia area R/C inyeccin de aire en forma inadvertida, por
va venosa.
Riesgo de infarto pulmonar R/C sobre-enclavamiento por perodos sobre
20 segundos.

SEMINARIO MH 2010 39
DIAGNSTICOS DE RIESGO
Riesgo de hemorragia pulmonar R/C ruptura de la arteria pulmonar por
sobre insuflacin.
Riesgo de dao estructural de la arteria pulmonar R/C migracin del
catter.
Riesgo de arritmias o alteracin de la conduccin elctrica R/C instalacin
y/o movilizacin del catter.
Riesgo de ansiedad del paciente R/C monitoreo.
Riesgo de alteracin del patrn del sueo R/C monitoreo.
Riesgo de lceras por presin R/C reposo prolongado.

SEMINARIO MH 2010 40
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