NORMA DE R E P OR T E D E

EVENTO S A D V E R S OS
CENTINELA
IDA D Y HU MAN IZAC IO N
CLASE 2 : CALIDAD, SEGUR
EVENTOS ADVERSOS Y CENTINELA
• LA SEGURIDAD EN LA ATENCIÓN DE SALUD SE CENTRA EN EL
CONOCIMIENTO DE LOS RIESGOS DE EFECTOS ADVERSOS (EA)
PARA PREVENIRLOS Y ELIMINARLOS.

• LOS PACIENTES HOSPITALIZADOS O SOMETIDOS A

PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS, TIENEN UN GRAN RIESGO DE
EVENTOS ADVERSOS AL SER SOMETIDOS A PROCEDIMIENTOS
TERAPÉUTICOS O DIAGNÓSTICOS, LO QUE AUMENTA LA
PROBABILIDAD DE SUFRIR DAÑO, ALGUNOS DE ESTOS PUEDEN
CAUSAR INVALIDEZ O MUERTE.

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EVEN TO A D V E RS O :
O IN T EN C IO N A L Q U E T IENE
PLICACIÓN N
• LESIÓ N O COM
IS CA PA C ID A D D E L PA CIENTE AL
POR RESULTADO LA D
M U ER T E O A U M EN TO DE LOS
MOMENTO DEL ALTA ,
C IÓ N PR O VO C AD O S P O R EL
DÍAS DE HOSPITALIZA E POR
IÓ N D E SA LU D M Á S QU
MANEJO EN LA ATENC A CIENTE
CE N T ES D EL P R OP IO P
ENFERMEDADES SUBYA

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EVENTO CENTINELA
• SUCESO INESPERADO QUE PRODUCE LA MUERTE O SERIAS SECUELAS
FÍSICAS O PSICOLÓGICAS, O EL RIESGO POTENCIAL DE QUE ESTO
OCURRA

• LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN MEDICA DEBEN IMPLEMENTAR

MEDIDAS PREVENTIVAS CONOCIDAS POR TODOS CON EL FIN DE
MINIMIZAR ESTOS RIESGOS, EN EL CASO DE QUE OCURRA UN EVENTO
DE ESTE TIPO, CON NORMAS DE PREVENCIÓN ESTABLECIDAS, SE DEBE
REPORTAR PARA SU REVISIÓN Y ANÁLISIS LOCAL.

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NOTIFICACIÓN
LOS EVENTOS CENTINELA O ADVERSOS SE DEBEN NOTIFICAR PARA SU REPARACIÓN, ANÁLISIS Y PREVENCIÓN FUTURA. EL
OBJETIVO DE NOTIFICAR ES:

• MEJORAR LA ATENCIÓN

• IDENTIFICAR Y CORREGIR ERRORES

• PREVENIR QUE VUELVAN A OCURRIR

• CREAR BASE DE DATOS ORIENTADA A LA GESTIÓN DE RIESGOS Y MEJORA CONTINUA DE LA CALIDAD

• OFRECER UN ENTORNO SEGURO PARA LA ATENCIÓN

• PROPORCIONAR REGISTROS (IMPORTANCIA JURÍDICA)

EVENTOS CENTINELA Y ROL DEL TENS
 E C H E QU E O DE S E G UR ID A D
APLICACIÓN DE L IST A D
QUIRURGICA
LA APLICACIÓN DE ESTA LISTA DE CHEQUEO LE PERMITE AL EQUIPO QUIRÚRGICO:

• MEJORAR LA SEGURIDAD CLÍNICA MEDIANTE UNA LISTA DE CHEQUEO

• PROMOVER LA COMUNICACIÓN DE TODOS LOS INVOLUCRADOS EN EL ACTO QUIRÚRGICO.
• INTRODUCIR UN RECORDATORIO PREVIO A LA CIRUGÍA PARA PREVENIR EVENTOS ADVERSOS
O CENTINELA.

• PREVENIR ERRORES DE IDENTIFICACIÓN.

• PREVENIR EL OLVIDO DE CUERPOS EXTRAÑOS.
 UL C E R A S P O R P R E S IÓ N E N
VE N C IÓ N DE
NORMA DE PRE IO S H O S PIT A L IZ A DO S
USUAR

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 PR E S IÓ N O LE S IO N E S P O R
AS POR
• UP P O LPP (U LC ER
M O Á R EA D E LA P IE L O T EJIDO
PRESIÓN) SE DEFINE C O
P R O M IN E N C IA S Ó S E A S , QUE
CERCANO, GENERALMENTE CIA DE
IZA D O C O M O C O N S E C U E N
PRESENTA DAÑO LOCAL C IÓ N . LA
IZ A LLA M IE N T O O F R IC
UNA PRESIÓN CONTINUA, C , D A ÑO
O C A IS Q U E M IA LO C A L
PRESIÓN CONTINUA PROV LEGAR A
D A Ñ O TI S U L A R PU E D E L
TISULAR Y NECROSIS. EL U ES O.
CU LO , A PO N EU R O S IS , H
PLANOS PROFUNDOS MÚS

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FACTORE S D E RIE SG O:
• INMOVILIDAD
• FRICCIÓN
• CIZALLAMIENTO
• INCONTINENCIA (HUMEDAD)
• ALTERACIÓN COGNITIVA.
DO NUTRICIONAL.
• DEFI CI ENTE ES TA
A UN 38% DE LOS USUARIOS
TALIZADO ES DE UN 6
LA PREVALENCIA EN HOSPI

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INTERVENCIONES PREVENTIVAS

• SUPERFICIES DE APOYO LAS SUPERFICIES ESTÁTICAS DE BAJA PRESIÓN COMO COLCHONES DE

FIBRA, AIRE, AGUA O ESPUMA, SON MÁS EFICACES QUE LA CAMA ESTÁNDAR.

• CAMBIOS POSTURALES: ROTACIÓN PROGRAMADA E INDIVIDUALIZADA CADA 2 HORAS EN

PACIENTES HOSPITALIZADOS, EL USO DE SUPERFICIES DE APOYO NO SUSTITUYE EL CAMBIO DE
POSICIÓN FRECUENTE.

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• EL USO DE ESCALAS DE
VALORACIÓN DEL RIESGO
DE LPP PERMITEN
IMPLEMENTAR DE MANERA
PRECOZ LA PREVENCIÓN Y
SEGUIMIENTO DE ESTE
RIESGO. LA FIGURA 3
MUESTRA LA ESCALA DE
BRADEN COMO EJEMPLO
CASO CLINICO
• PACIENTE: M.L.O
EDAD: 78 AÑOS
GÉNERO: FEMENINO
MOTIVO DE HOSPITALIZACIÓN: NEUMONÍA
SERVICIO: MÉDICO QUIRÚRGICO
DURACIÓN DE HOSPITALIZACIÓN: 3 DÍAS

• ANTECEDENTES: LA PACIENTE M.L.O ES UNA MUJER DE 78 AÑOS CON UN HISTORIAL MÉDICO

SIGNIFICATIVO. PRESENTA UNA NEUMONÍA QUE HA REQUERIDO SU HOSPITALIZACIÓN EN EL
SERVICIO DE MÉDICO QUIRÚRGICO DURANTE LOS ÚLTIMOS 3 DÍAS. ADEMÁS DE SU NEUMONÍA, LA
PACIENTE TIENE UNA SERIE DE CONDICIONES QUE ESTÁN INFLUYENDO EN SU ESTADO ACTUAL.
• CARACTERÍSTICAS ACTUALES: LA PACIENTE M.L.O TIENE UNA PERCEPCIÓN SENSORIAL MUY LIMITADA, LO QUE SUGIERE
UNA DISMINUCIÓN DE SUS SENTIDOS, COMO LA VISTA Y EL OÍDO. ESTO PODRÍA AFECTAR SU CAPACIDAD PARA
INTERACTUAR PLENAMENTE CON SU ENTORNO Y COMUNICARSE CON EL PERSONAL MÉDICO Y OTROS PACIENTES.

• LA PACIENTE HA ESTADO EXPUESTA A UNA HUMEDAD CONSTANTE, LO QUE PODRÍA AUMENTAR SU RIESGO DE
DESARROLLAR PROBLEMAS DE LA PIEL, COMO IRRITACIÓN O ÚLCERAS POR PRESIÓN, DEBIDO A LA CONSTANTE HUMEDAD
EN LA PIEL.

• ADEMÁS, LA PACIENTE SE ENCUENTRA EN UNA SILLA DE RUEDAS Y ESTÁ COMPLETAMENTE INMOVILIZADA. ESTO PODRÍA
DEBERSE A LA NEUMONÍA Y A SU DEBILIDAD FÍSICA GENERAL. LA INMOVILIDAD PROLONGADA PUEDE AUMENTAR EL
RIESGO DE COMPLICACIONES COMO LA FORMACIÓN DE COÁGULOS SANGUÍNEOS, LA PÉRDIDA DE MASA MUSCULAR Y LA
DISMINUCIÓN DE LA FUNCIÓN PULMONAR.

• SE HA OBSERVADO QUE LA PACIENTE PROBABLEMENTE ESTÁ EXPERIMENTANDO UNA NUTRICIÓN INADECUADA. DADO QUE
ESTÁ HOSPITALIZADA Y TIENE UNA NEUMONÍA, SU APETITO Y CAPACIDAD PARA INGERIR ALIMENTOS PODRÍAN ESTAR
AFECTADOS, LO QUE PODRÍA CONDUCIR A UNA DEFICIENCIA NUTRICIONAL.

• LA PACIENTE REQUIERE MÁXIMA ASISTENCIA PARA SER MOVIDA, LO QUE INDICA UNA DEPENDENCIA COMPLETA PARA LAS
ACTIVIDADES BÁSICAS DE LA VIDA DIARIA, COMO CAMBIAR DE POSICIÓN EN LA CAMA O MOVERSE A LA SILLA DE RUEDAS.

• ADEMÁS, SE HA NOTADO QUE LA PACIENTE EXPERIMENTA AGITACIÓN, QUE PROVOCA UN ROCE CASI CONSTANTE. ESTO
PODRÍA SER UN SIGNO DE MALESTAR O INCOMODIDAD, Y PODRÍA ESTAR RELACIONADO CON SU NEUMONÍA, SU
INMOVILIDAD O SU LIMITADA CAPACIDAD PARA COMUNICARSE SUS NECESIDADES.