MANO ARTRITICA

DR. NELSON GUERRA ZABALETA

M.R. III ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGIA
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• Artritis reumatoide
• A. Aspectos generales

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• 1. Los nódulos subcutáneos son las manifestaciones extraarticulares
más comunes de la AR en las extremidades superiores y los presentan
el 20% al 25% de los pacientes.

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• 2. En la AR juvenil se encuentra positividad del factor reumatoide sólo
en los pacientes con ocho años de edad o mayores en el momento de
la primera manifestación.

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• 3. Los niños con AR juvenil deben ser derivados al oftalmólogo, pues
pueden presentar uveítis.

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• B. Tendones extensores

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• 1. El extensor propio del meñique y los tendones del extensor común
de los dedos del anular y del meñique son los más susceptibles a la
ruptura.

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• 2. Etiología: el síndrome de la cabeza del cúbito (subluxación dorsal
del cúbito distal) o la subluxación palmar del carpo contribuyen a
menudo a las rupturas de los tendones.

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• 3. Síntomas: la tenosinovitis se presenta como un abultamiento dorsal
indoloro distal al retináculo de los extensores.

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• 4. Diagnóstico diferencial de la incapacidad de extender los dedos.

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• a. Ruptura del tendón extensor (ausencia de tenodesis con la flexión
de la muñeca).

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• b. Subluxación del tendón extensor de la articulación
metacarpofalángica.

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• c. Parálisis del nervio interóseo posterior.

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• 5. Tratamiento

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• a. La tenosinovectomía está indicada si al cabo de seis meses de
tratamiento médico y fisioterapia con férulas no se han resuelto los
síntomas.

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• b. La transposición del extensor radial largo del carpo al extensor
cubital del carpo corrige la desviación radial y la supinación del carpo.

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• c. La resección del cúbito distal (Darrach, hemirresección o técnica de
Sauvé-Kapandji) se aplica para corregir la articulación radiocubital
• distal.

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• d. Transposición del extensor propio del índice al extensor propio del
meñique o la anastomosis en Y del extensor propio del meñique al
extensor común de los dedos.

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• e. En las rupturas tendinosas múltiples deben practicarse injertos
tendinosos al flexor común superficial de los dedos o al palmar.

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• C. Tendones flexores

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• 1. Síntomas y etiología.

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• a. La tenosinovitis del túnel carpiano puede presentarse con síntomas
relacionados con afectación del nervio mediano.

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• b. Los tendones se desgarran por roce sobre las prominencias óseas.

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• c. La rotura del flexor largo del pulgar causada por un espolón en el
escafoides es la más habitual.

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• 2. Tratamiento

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• a. Pacientes con síntomas de compresión nerviosa: sinovectomía con
liberación del túnel carpiano.

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• b. Dedo en gatillo: sinovectomía con resección del quiasma tendinoso
del flexor común superficial de los dedos.

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• c. Ruptura del tendón del flexor largo del pulgar: transposición del
flexor común superficial de los dedos o injerto tendinoso con escición
del espolón.

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• d. Ruptura del tendón del flexor largo del pulgar con patología
avanzada: artrodesis de la articulación interfalángica.

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• e. Roturas del flexor común superficial en los dedos: observación.

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• f. Roturas del flexor común profundo en los dedos: sinovectomía y
artrodesis de la articulación interfalángica distal.

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• D. Muñeca

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• 1. Síntomas: las deformidades incluyen limitación de la supinación,
luxación palmar, desviación radial y translocación cubital del carpo

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• 2. El tratamiento depende de la gravedad de la afectación.

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• a. Si la articulación mediocarpiana está indemne: artrodesis parcial
(radiosemilunar o escaforradiosemilunar).

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• b. En la enfermedad avanzada: artrodesis total de la muñeca.

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• c. En pacientes sedentarios con buena calidad ósea: artroplastia total
de muñeca.

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• E. Articulaciones metacarpofalángicas

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• 1. Síntomas: la desviación cubital se debe a la subluxación de los
extensores, laxitud del ligamento colateral, sinovitis, desviación radial
de la muñeca y rotura de la placa palmar.

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• 2. El tratamiento depende de la gravedad de la enfermedad.

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• a. En las fases iniciales se prescribe tratamiento médico.

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• b. Desviación cubital con preservación de la superficie articular:
deben plantearse los métodos de realineación de las tejidos blandos
(recolocación de los extensores, liberación de la musculatura
intrínseca, reconstrucción del ligamento colateral).

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• c. Deformidades articulares severas o fijas: artroplastia de las
articulaciones metacarpofalángicas.

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• d. Afectación de la base del pulgar: artrodesis de la articulación
metacarpofalángica (en la mayoría de los casos).

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• Si además está afectada la articulación interfalángica, la artroplastia
es una alternativa razonable.

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• F. Articulaciones interfalángicas proximales

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• 1. Deformidad en cuello de cisne

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• a. Presentación: la distensión de la placa palmar y del ligamento
colateral provocan la deformidad en cuello de cisne o la
hiperextensión de la articulación interfalángica proximal con déficit de
extensión en la distal

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• b. Tratamiento.

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• Deformidades flexibles: están indicadas las férulas para prevenir la
hiperextensión de la articulación interfalángica proximal.

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• Fracaso de las férulas: tenodesis del flexor superficial común de los
dedos o tenotomía de Fowler del quiasma tendinoso central para
prevenir la hiperextensión.

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• Si hay tirantez de la musculatura intrínseca debe liberarse
simultáneamente.

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• Deformidades rígidas: liberación capsular dorsal, movilización de la
banda lateral, liberación del ligamento colateral y tenolisis de los
extensores.

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• 2. Deformidad en boutonnière.

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• a. Presentación y etiología: la deformidad consiste en flexión de la
articulación interfalángica proximal con hiperextensión de la distal.

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• Se debe a debilitamiento de la cápsula articular en la articulación
interfalángica proximal y mengua del mecanismo extensor.

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• b. Tratamiento

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• Las férulas son útiles en las deformidades corregibles pasivamente.

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• Las deformidades moderadas se tratan con reconstrucción de los
extensores (imbricación del quiasma central, tenotomía distal de
Fowler).

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• Las contracturas rígidas se tratan con artrodesis o artroplastia de la
articulación interfalángica proximal.

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• Lupus eritematoso sistémico
• A. Aspectos generales

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• 1. La mano y la muñeca está afectadas en el 90% de los pacientes con
lupus eritematoso sistémico.

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• 2. La deformidad clínica es habitualmente más grave que la que se
aprecia en las radiografías.

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• B. Síntomas

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• 1. Son frecuentes la laxitud ligamentosa, la sinovitis y el fenómeno de
Raynaud.

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• 2. También es frecuente la subluxación dorsal del cúbito en la
articulación radiocubital distal.

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• C. Tratamiento

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• 1. El tratamiento es primordialmente médico. Pocas veces son
eficaces las férulas.

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• 2. La muñeca se trata con artroplastia cubital distal, resección o
artrodesis parcial o total.

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• 3. Las intervenciones sobre los tejidos blandos en la articulación
metacarpofalángica fracasan con mucha frecuencia. Las deformidades
se tratan mejor con artroplastia o artrodesis.

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• 4. La artrodesis es el tratamiento de elección para las deformidades
de las articulaciones interfalángicas proximales o distales.

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GRACIAS…