Transplante Renal

Dr. Pablo Troncoso C.

Historia
El trasplante de rganos est representado en la literatura mtica de numerosas culturas como un smbolo de renovacin y cura de enfermedades. El registro histrico ms antiguo est en una leyenda de la India del siglo XII (a.C.) que relata el poder de Shiva, un dios hind que trasplant la cabeza de un elefante en su propio hijo creando a Ganesha, el dios de la sabidura. Ocho siglos ms tarde en China, Pieu Chiao relata el intercambio de los corazones de dos pacientes afectados por un desequilibrio de energas. Segn la leyenda despus del trasplante administr a los receptores una infusin de poderosas yerbas para promover la aceptacin de los injertos. En la cultura occidental el primer "trasplante" est consignado en la Leggenda Aurea de Jacobo de Varagine que describe el milagro de los santos Cosme y Damin que reemplazaron la pierna gangrenada de un sacristn por la de un gladiador etiope muerto en la arena. La era moderna de trasplante de rganos, sin embargo, comenz a principios del siglo XX gracias al descubrimiento de nuevas tcnicas de suturas. En particular los aportes de Ullman (1902) y Carrel (1914) permitieron establecer las bases de las anastomosis vasculares. En 1933 se efectu el primer trasplante renal de humano a humano por el cirujano ucraniano Yu Yu Voronoy. El injerto nunca funcion y el receptor falleci a los pocos das de la operacin. Desde esa poca varios intentos fracasaron desalentando el inters por este tipo de operaciones. En 1947 Hume realiz un trasplante renal ex vivo en una paciente con insuficiencia renal postparto, anastomosando los vasos de un rin de cadver a los vasos braquiales del receptor. Este injerto funcion transitoriamente y la paciente sobrevivi, lo que impuls nuevamente el trabajo en esta rea por los cirujanos de la poca. El hecho ms sobresaliente se produce en 1954 en Boston cuando Murray document la sobrevida permanente de un trasplante renal entre hermanos gemelos. Despus de esto numerosos centros de trasplante comenzaron a formarse en todo el mundo. Durante este mismo perodo se introdujo la azatioprina como inmunosupresor, lo que permiti el desarrollo del trasplante donante cadavrico. En 1963 se efectu el primer trasplante de hgado y en 1967 el de corazn. Muy importante en el perodo posterior fue la introduccin de Ciclosporina en 1980, lo cual mejor significativamente la sobrevida de los injertos e impuls decisivamente el trasplante de varios otros rganos. Durante un siglo de desarrollo la tecnologa de trasplante de rganos permiti transferir la mitologa a una realidad teraputica efectiva para los pacientes con insuficiencia orgnica terminal.

Resultados Actuales en Trasplante Renal

El trasplante renal es el tratamiento de eleccin para la mayora de los pacientes con

insuficiencia renal terminal. La principal indicacin es la mejora significativa en la calidad de vida, especialmente en los pacientes jvenes. A diferencia de otros rganos vitales los pacientes que no se trasplantan pueden permanecer en alguna forma de dilisis. Evidencia actual ha demostrado que el trasplante renal se relaciona tambin a un aumento en la sobrevida de estos pacientes. Una buena referencia para conocer los resultados a largo plazo de trasplante renal lo constituye el informe peridico de la red de trasplantes de Estados Unidos (UNOS). En un informe reciente que incluy a ms de 80.000 pacientes trasplantados la sobrevida global del injerto a 1 y 5 aos fue de 89 y 60% para receptores de donante cadavrico y 95 y 80%, respectivamente, para receptores de donante vivo. En el caso de la sobrevida de los pacientes, sta es mayor en los receptores de donante vivo de 98 y 90% a 1 y 5 aos, comparada con 94 y 80%, respectivamente, para receptores de donante cadavrico (OPTN/SRTR, Reporte anual 2006). Las cifras locales estn representadas en el informe anual del Instituto de Salud Pblica de Chile. En el anuario 2006 se registra una sobrevida actuarial del injerto a 1 y 5 aos de 85 y 77% para receptores de donante cadavrico y de 92 y 84% para receptores de rin provenientes de donante vivo.

Evaluacin del Potencial Receptor

Teniendo en cuenta el limitado nmero de rganos versus el gran nmero de pacientes en dilisis se recomienda en general considerar activamente como candidatos a trasplantar a los pacientes con expectativas de vida de al menos > 5 aos. Estimaciones sealan que alrededor de un 30% de los pacientes en un programa de dilisis crnica cumplen con estos requisitos. Las principales contraindicaciones mdicas para trasplantar son las enfermedades crnicas, la infeccin y el cncer. La inmunosupresin puede acelerar el crecimiento tumoral y afectar negativamente la historia natural de la enfermedad. Los pacientes con una infeccin activa no deben ser trasplantados por el riesgo de un cuadro sptico postoperatorio. Los pacientes con HIV positivo continan siendo en la mayora de los centros una contraindicacin para recibir un trasplante renal. Todos los potenciales candidatos deben ser evaluados completamente antes de ingresar a la lista de espera de trasplantes para determinar el estado general del paciente y tratar potenciales problemas antes de la operacin (Tabla 1). La nefrectoma de riones nativos en general no es un requisito necesario antes del trasplante. Se considera en casos de: infeccin crnica del parnquima con o sin reflujo vesicoureteral, clculos infectados, riones poliqusticos gigantes o complicados, proteinuria masiva e hipertensin renovascular no controlada.

Tabla 1 Evaluacin de Receptores para Transplante Renal

Historia y Ex. Fsico: - Dental - Pulmonar - Corazn

- Gastrointestinal

- Genitourinario

- vascular

Evaluacin completa incluyendo desfocaciones y extracciones. Rx Trax, espirometra si es necesario. ECG, test de esfuerzo y/o ecocardiograma, angiografa y revascularizacin Ecografa abdominal, endoscopa, test de sangre oculta en deposiciones, otros estudios si es necesario. Tratar litiasis biliar previo al transplante. Cistoscopia o uretrocistografa. Considerar nefrectoma de riones nativos si est indicado. Examen vascular completo. Eco doppler extremidades inferiores si est indicado.

Laboratorio: - Calcio - Hemograma - Perfil bioqumico y nutricional - Pruebas hepticas - Amilasa - Serologa

Hipercalcema grave considerar paratiroidectoma pretrasplante. Tratar la anemia con eritropoyetina y fierro Tratar deficiencias encontradas. Eco o TAC hepatobiliar, biopsia si est indicado. TAC pncreas si est elevada Citomegalovirus, HIV, hepatitis B y C, Epstein Barr, toxoplasma, chagas. Evaluacin por psiquiatria si est indicado. Grupo ABO, estudio HLA, PRA. Costos de transplante, inmunosupresin, etc.

Psicolgico Inmunolgico Previsin

Complejo mayor de histocompatibilidad

Constituye un grupo de antgenos de la superficie celular que definen la naturaleza propia o alogeneica de las clulas, tejidos u rganos trasplantados. Estos antgenos son generalmente los responsables de generar la respuesta inmune en trasplante. La concentracin de estos antgenos es especialmente alta en los linfocitos y por esta razn se utilizan estas clulas para identificar las distintas especificidades. Es por esta razn tambin que se conoce a estos antgenos como el sistema antignico del linfocito humano (HLA). Este sistema est codificado por una serie de genes localizados en el brazo corto del cromosoma 6. Estos genes son heredados tpicamente en forma mendeliana como un bloque o haplotipo desde cada uno de los cromosomas del padre y de la madre y se expresan en codominancia, constituyendo el perfil HLA de cada individuo. Por este motivo el estudio del HLA se utiliz como prueba de paternidad antes del desarrollo de las tcnicas de DNA. Por definicin, un hijo comparte un haplotipo de cada uno de sus padres. Los hermanos pueden compartir dos haplotipos, un haplotipo o ninguno. Los cromosomas de los padres tambin pueden entregar otros determinantes menores que an no han sido completamente identificados. En el caso de individuos no relacionados genticamente como en el donante cadavrico no es posible identificar haplotipos y se habla de match de determinantes individuales. En trasplante clnico los ms estudiados e importantes son los antgenos A, B y DR, pudiendo existir una compatibilidad perfecta de seis match (raro), diferentes grados de compatibilidad o nula compatibilidad en el caso de cero match. En trminos generales, a mejor compatibilidad es mejor tambin la sobrevida esperada del trasplante. La funcin normal de los antgenos HLA propios es presentar antgenos extraos al linfocito T e iniciar de este modo la respuesta inmune.

Crossmatch con linfocitos

El crossmatch sirve para detectar anticuerpos anti-HLA preformados contra las clulas del donante en el suero del potencial receptor. Es equivalente a las pruebas cruzadas para transfusin de sangre. El resultado de un trasplante o una transfusin con crossmatch positivo es similar: lisis celular o rechazo hiperagudo con prdida fulminante del injerto. El crossmatch es un examen de rutina y absolutamente necesario en trasplante renal. Para esto se puede utilizar el test NHI descrito previamente donde los linfocitos del donante sirven como blanco para el suero del receptor potencial. En la actualidad se han desarrollado tambin mtodos ms sensibles que el crossmatch standard. Estas son las tcnicas de citometra de flujo y el crossmatch antiglobulina, las cuales permiten detectar niveles muy bajos de anticuerpos circulantes, permitiendo seleccionar an ms las mejores combinaciones de donante y receptor. Aunque son pruebas muy sensibles su alto costo no permite todava su uso rutinario.

Anticuerpos reactivos a panel de linfocitos (PRA)

Este es un examen que se realiza peridicamente a los pacientes en lista de espera para trasplante y que monitoriza la presencia de anticuerpos citotxicos anti-HLA. Utiliza las pruebas serolgicas de microlinfocitotoxicidad exponiendo suero del receptor a un panel de linfocitos T y B que expresan HLA representativos de la poblacin. El resultado de este examen se expresa en porcentaje de reactividad siendo el mximo de un 100%. En trminos generales mientras mayor es el porcentaje de PRA, ms sensibilizado se encuentra el paciente y son menores las probabilidades de tener un crossmatch negativo con un donante potencial. Las causas ms comunes de sensibilizacin son las transfusiones de sangre, el embarazo y parto y un trasplante previo.

Seleccin de Donantes
Al xito del trasplante contribuye decisivamente la identificacin y preparacin apropiada del donante. Como requisito mnimo necesario para trasplantar en el caso de rin se requiere compatibilidad de grupo sanguneo ABO y crossmatch negativo entre receptor y donante. Los donantes pueden ser cadavricos o donantes vivos. Los donantes vivos son usados en aproximadamente el 25% de todos los trasplantes renales realizados en Estados Unidos y un nmero importante de centros de trasplantes los considera como la modalidad de eleccin a pesar de la morbilidad potencialmente asociada. Un hecho que contribuye a esto es el limitado nmero de donantes cadavricos que ha permanecido relativamente estable en el tiempo. En el Grfico 1 se muestra el nmero de pacientes trasplantados en Chile en los ltimos aos. Como se puede apreciar, existe una gran diferencia al compararlos con los pacientes en hemodilisis crnica, incluso si se considera que un 30% de stos es potencialmente trasplantable. El impacto inevitable de esta diferencia es un aumento sustancial en los tiempos de espera para trasplante de donante cadavrico, el cual puede medirse generalmente en aos.

Donante Vivo
Generalmente incluye familiares relacionados genticamente que se seleccionan por su compatibilidad HLA. El estudio del donante vivo considera una rigurosa evaluacin general, excluyndose cualquier persona con riesgo de hipertensin o enfermedad renal en el futuro. Tambin se incluyen la serologa para enfermedades infecciosas y un estudio radiolgico para definir la anatoma vascular renal. El uso de donante vivo ofrece varias ventajas para el receptor: a) Disminuye el riesgo de insuficiencia renal aguda postrasplante como consecuencia de un menor tiempo de isquemia.

b) Mejor compatibilidad HLA, lo que permite usar menos inmunosupresin y disminuir los riesgos relacionados a sta. c) Permite iniciar el tratamiento inmunosupresor antes del trasplante, disminuyendo el riesgo de rechazo. d) Permite disminuir el tiempo en lista de espera del receptor y convierte el procedimiento en una operacin electiva. e) Facilita el trasplantar antes del inicio de dilisis (pre-emptive), lo que es deseable en nios y pacientes jvenes o diabticos. f) Presenta una excelente sobrevida del injerto al largo plazo, lo que puede superar los 20 aos. Tambin muy deseable en nios y pacientes jvenes. Sin embargo, la nefrectoma expone al donante una persona previamente sana a los riesgos de la operacin sin ningn beneficio fsico propio y a una mortalidad reportada de <0,05%. Por otro lado existe el riesgo potencial de deterioro de la funcin del rin remanente en el curso de los aos como consecuencia de la hiperfiltracin. Aunque se estima que este riesgo es bajo y que la sobrevida de estos pacientes es equivalente a la de la poblacin general es indispensable considerar caso a caso y entregar la informacin necesaria para que el donante exprese su decisin voluntaria.

Donante Cadavrico
Aproximadamente al 75% de los trasplantes renales efectuados en el pas corresponden a riones provenientes donantes cadavricos. Aunque en el nmero de donantes ha mostrado un aumento durante la ltima dcada contina siendo insuficiente si se considera la gran cantidad de pacientes que ingresan anualmente a programas de dilisis (figura 1). Actualmente en Chile todos los donantes cadavricos de rganos slidos son pacientes en muerte cerebral y la mayora son vctimas de traumatismos o accidentes vasculares cerebrales. Se aceptan como donantes potenciales pacientes entre 2 y 70 aos, aunque no existen lmites estrictos de edad. Entre las contraindicaciones absolutas para considerar un paciente como potencial donante cadavrico en Chile estn: - serologa positiva para HIV y hepatitis B. - antecedentes de cncer con potencial de metstasis, a excepcin de tumores cerebrales primarios no operados y carcinoma basocelular de la piel. - sepsis. - enfermedad renal crnica o hipertensin severa

El donante cadavrico en la ley chilena sobre trasplantes

Las normas actuales sobre trasplante y donacin de rganos estn descritos en la ley nmero 19.451 y su reglamento respectivo de 1996. La legislacin seala varios aspectos importantes a considerar en el caso de un donante cadavrico. Establece que es

obligacin del mdico de turno de la unidad respectiva notificar al centro de trasplantes ms prximo la presencia de cualquier persona en estado potencial de muerte cerebral. El diagnstico de muerte cerebral debe ser realizado por dos mdicos independientes del equipo de trasplantes y al menos uno debe ser un neurlogo o neurocirujano. El diagnstico es clnico y debe sealar la causa de la muerte (traumatismo, accidente vascular cerebral, etc). Deber excluirse toda circunstancia que pueda restar validez o interferir el examen clnico y en casos especiales se consideran tambin algunos exmenes complementarios que deben confirmar el diagnstico. La ley establece tambin la calidad de donante legal, en todo caso en que se sospeche que la muerte de la persona fue el resultado de un delito o ha sido provocada por vehculos en la va pblica, o que el fallecimiento d lugar a un proceso criminal. En estos casos deber requerirse adicionalmente la autorizacin del Director del Servicio Mdico Legal o del mdico en quien ste haya delegado esta atribucin. Se establecen en la ley tambin varias modalidades para donar los rganos en vida en la eventualidad de muerte cerebral: - declaracin jurada ante notario efectuada en forma voluntaria por cualquier persona considerada plenamente capaz; - en la obtencin o renovacin de la cdula de identidad, manifestando el deseo por escrito de ser donante de rganos ante el funcionario del registro civil; - mediante el mismo procedimiento en el caso de la licencia de conductor de vehculos motorizados, y - en cualquier momento al internarse en un establecimiento hospitalario. Aunque cualquiera de estos sistemas es til, es una prctica permanente de los equipos de trasplante solicitar el consentimiento de donacin directamente a los familiares en todos los casos de un donante en muerte cerebral con el inters de mantener la confianza de la opinin pblica.

La real utilidad de la donacin en vida es discutir en el seno familiar el inters de donar y facilitar as la decisin de los familiares en un momento tan difcil.

Sistema Nacional de Trasplante de rganos

En Chile funciona actualmente un sistema unificado de procuramiento y distribucin de rganos DC. Los pacientes en espera de trasplante de rganos cadavricos deben estar inscritos por los centros trasplantadores en una lista nacional nica que administra el Instituto de Salud Pblica de Chile (ISP). En el ISP se mantiene un registro actualizado de los potenciales receptores, de manera que cuando se produce un donante en cualquier parte del pas, los rganos respectivos son asignados en forma idnea y de acuerdo a un determinado puntaje. En esta puntuacin se considera, entre otras variables, el grado de compatibilidad HLA que comparten donante y receptor, el tiempo de permanencia en la lista de espera y la urgencia mdica de cada caso en particular.

Cuando se trata de rganos pares el equipo procurador puede disponer de uno de los rganos para los pacientes de su centro manteniendo las normativas sealadas por el ISP. Este tipo de distribucin centralizado est destinado a evitar discriminaciones en la asignacin de injertos. En forma paralela trabaja tambin la Corporacin de Trasplantes de Chile. Esta es una entidad privada y sin fines de lucro que organiza a los centros trasplantadores del pas. Entre sus objetivos est el apoyar a los mdicos en el proceso de donacin, procuramiento y preservacin de rganos. En los centros donde no existen equipos de trasplante la Corporacin es la entidad que se debe contactar ante un eventual donante cadavrico.

Rol del Mdico ante el Eventual Donante Cadavrico

El proceso de donacin de rganos requiere los esfuerzos de numerosas personas, incluyendo al equipo mdico tratante, neurlogos, coordinadores de trasplante, tecnlogos de histocompatibilidad y cirujanos de procuramiento. El personal mdico de las unidades de tratamiento intensivo o de los servicios de urgencia se ver enfrentado con frecuencia a un paciente en muerte cerebral y deber considerarlo como un donante potencial. La ley establece la obligatoriedad de referir estos casos a la unidad de trasplante ms cercana. En el sistema nacional esta referencia puede efectuarse a la Corporacin de Trasplantes. Las diversas etapas en la obtencin de los rganos son realizadas por los coordinadores de trasplante locales o de la Corporacin. No obstante es necesario que el mdico tratante participe o colabore en algunas de ellas (Tabla 2).

Tabla 2 Etapas en el proceso de Donacin

1. Identificacin de un donante potencial. 2. Referencia a coordinadores locales o de la Corporacin de Transplante. 3. Evaluacin del donante por coordinadores y declaracin de la muerte cerebral. 4. Consentimiento familiar 5. Autorizacin del mdico legista en caso necesario. 6. Mantencin del donante. 7. Procuramiento. 8. Disposicin del cadver a los familiares o al Instituto Mdico Legal en los casos necesarios. 9. Estudios de histocompatibilidad.

El proceso comienza con la identificacin de un donante potencial, generalmente un paciente grave en coma profundo o con sospecha de muerte cerebral. En todos estos casos es recomendable la comunicacin a los coordinadores de trasplante. Una referencia precoz, incluso antes de la declaracin de la muerte cerebral, permite a los coordinadores entregar una mayor asistencia al equipo tratante, poder evaluar la factibilidad de la donacin y solicitar los exmenes de laboratorio pertinentes.

En muchos casos la mantencin del donante potencial ser realizada por el equipo local de la unidad de tratamiento intensivo o urgencia segn corresponda. Es trabajo de los coordinadores contactar a los equipos quirrgicos y organizar el proceso de procuramiento Despus de la declaracin de la muerte cerebral, la participacin del mdico tratante es muy importante en la aproximacin a la familia y plantear la opcin de la donacin. La mayora de las veces le corresponde al mdico tratante informar a los familiares el fallecimiento. Esta es una situacin especialmente dolorosa y se debe actuar con delicadeza y caridad cristiana. A continuacin del informe del fallecimiento y eligiendo el momento menos inoportuno se puede plantear la posibilidad de donacin. Desacoplar la discusin de la muerte y la donacin aumenta la probabilidad de obtener el consentimiento familiar. Es mucho ms probable que los familiares accedan a la donacin si se les da el tiempo suficiente para aceptar que su ser querido est en muerte cerebral antes de discutir una donacin potencial. La mayor parte de las organizaciones de trasplante en el mundo tienen personas especialmente preparadas slo para entrevistar a los familiares en estas circunstancias y plantear la donacin. En algunas ocasiones son los mismos familiares los que expresan espontneamente el deseo de donacin, generalmente cuando ha existido alguna manifestacin en vida del fallecido. El consentimiento de donacin debe ser efectuado por los familiares directos y por escrito en un formulario ad hoc. De acuerdo a cifras recientes de la Corporacin de Trasplantes de Chile alrededor de un 40% de los casos los familiares niegan finalmente la donacin. La negativa de donacin es una opcin garantizada en la legislacin y no es apropiado insistir.

Procedimiento Quirrgico de Trasplante Renal

En el paciente peditrico < 10 kg el acceso habitualmente es transperitoneal y los vasos renales se anastomosan a la aorta y vena cava del receptor. En el paciente adulto el rin se implanta en alguna de las fosas ilacas y extraperitoneal (Figura 2). Los vasos renales se anastomosan a los vasos ilacos del receptor. Se efecta una incisin ilaca que permite desplazar el peritoneo medialmente y exponer y clampear adecuadamente los vasos ilacos comunes y/o sus ramas. La arteria renal se anastomosa de preferencia a la arteria hipogstrica terminoterminal o a la arteria ilaca comn terminolateral. En esta ltima situacin se prefiere conservar un parche de aorta en la arteria del rin donante utilizando la tcnica descrita por Carrel. La vena renal se

anastomosa a la vena ilaca comn o externa terminolateral. En la mayora de los casos el urter del rin donante se reimplanta en la vejiga utilizando la tcnica extravesical de Lich y con menor frecuencia mediante la tcnica intravesical de Politano. En ambos casos se utiliza un sistema antirreflujo.

Tratamiento Inmunosupresor
En los primeros aos clnicos de trasplante renal el tratamiento inmunosupresor incluy dosis subletales de radiacin corporal total y qumicos no selectivos en un intento por destruir el sistema inmunolgico del receptor. Sin embargo, estas modalidades de tratamiento se abandonaron al corto plazo por su alta morbimortalidad. En la dcada de 1960 comienza la era moderna de terapia farmacolgica para trasplante de rganos con la introduccin de la azathioprina (AZA). La asociacin de esteroides y AZA (AZA-PRED) fue el tratamiento inmunosupresor standard en trasplante renal por casi 20 aos hasta la introduccin de la Ciclosporina (CyA) en 1980. Con el esquema AZA-PRED, la sobrevida a un ao de los riones trasplantados alcanz un 75 a 90% para donante vivo relacionado y un 50 a 70% para donante cadavrico. La introduccin de la CyA permiti aumentar estas cifras aproximadamente en un 15%, alcanzando para rin cadavrico una sobrevida igual o superior al 85% al ao. Actualmente existen varios inmunosupresores para uso clnico que permiten un manejo ms especfico, aunque no exento de riesgos. Algunos conceptos del tratamiento inmunosupresor en trasplante renal que conviene tener en cuenta son:

- No existe un tratamiento inmunosupresor ideal. La tendencia actual es utilizar agentes progresivamente ms selectivos que permitan suprimir la respuesta al injerto y preservar las funciones globales del sistema inmunolgico. - El tratamiento es permanente y debe mantenerse al menos por el tiempo en que el injerto contine funcionando. Incluso cuando el rin trasplantado ha sufrido un dao irrecuperable en su funcin no es conveniente suspenderlo en forma brusca ya que se puede desencadenar el fenmeno inflamatorio local y sistmico del rechazo agudo. - Todos los pacientes necesitan tratamiento inmunosupresor. La nica excepcin es el trasplante entre gemelos idnticos que pueden requerir tratamiento por un perodo corto de tiempo. - No todos los pacientes necesitan el mismo tratamiento y ste debe individualizarse considerando los riesgos de toxicidad de los distintos agentes y la reactividad inmunolgica del receptor. - En la actualidad el tratamiento incluye en general la asociacin de dos o ms drogas, las que pueden modificarse en el curso del tiempo. Esta estrategia permite dosis ms bajas de los diferentes agentes, con lo cual el riesgo de toxicidad tambin es menor. Por otro lado los mecanismos de accin de las diferentes drogas son tambin diversos, con

lo que se consigue bloquear la respuesta inmune en diferentes niveles potenciando el efecto inmunosupresor. - La aparicin de episodios de rechazo no significa necesariamente la prdida del injerto. La gran mayora de las veces responde al tratamiento.

Matriz clnica de inmunosupresin en trasplante renal

Aunque existen actualmente numerosos agentes disponibles para uso clnico los protocolos usados en trasplante son con frecuencia especficos de cada centro y estn basados ms en experiencias locales que en argumentos cientficos reales. Desafortunadamente los centros de trasplante tienden a usar regmenes uniformes a pesar que no todos los pacientes tienen el mismo riesgo de rechazo o toxicidad. Desde un punto de vista descriptivo el tratamiento inmunosupresor puede dividirse en varias etapas. 1. Induccin El objetivo de esta etapa es establecer un nivel adecuado de inmunosupresin lo ms rpido posible. En este perodo se utilizan dosis altas, existiendo mayor probabilidad de observar efectos colaterales de los agentes utilizados, que no todos los pacientes estn en condiciones de tolerar. En nuestra unidad esta etapa es considerada la ms importante en la decisin del rgimen inmunosupresor. Por este motivo los pacientes son estratificados de acuerdo a dos riesgos claves en este perodo inicial: rechazo y nefrotoxicidad (Tabla 3).

Tabla 3 Protocolos de Inmunosupresin y Dosis de Agentes Usados en Induccin en Trasplante Renal (Unidad Trasplante Renal U. Catlica)
Primer trasplante Riesgo PRA<10% standard >0-match HLA receptor adulto T isquemia > 24 hrs mala perfusin riesgo de NTA donante peditrico donante lmite nefrotox x CsA Retrasplante PRA>30% 0-match receptor peditrico esquema biasociado: CsA 8-10mg/kg/da Pred 12-15mg/kg/1a semana (*) Induccin secuencial: ATG 1,25mg/kg/da (***) Pred 12-15mg/kg/1a semana (*) CsA con Cr<3mg% Esquema triasociado: CsA 8-10mg/kg/da Pred 12-15mg/kg/1a semana (*) Micofenolato 1,5-2gr/da o induccin secuencial

Categ. de riesgo (**)

Riesgo de rechazo

(*) Esteroides calculados en dosis equivalentes a Prednisona para la 1a semana (**) Se consideran al menos alguna de estas tres categoras: riesgo standard, riesgo de recuperacin tarda de la funcin renal (NTA=necrosis tubular aguda) y riesgo de rechazo. (***) ATG, Timoglobulina. CsA, Ciclosporina-Neoral.

2. Terapia de mantencin La mayora de los regmenes de mantencin actuales para trasplante renal estn basados en CyA en combinacin slo con corticoides o con un tercer agente, generalmente AZA o Micofenolato. Este perodo se caracteriza por dosis decreciente de los diferentes agentes en la medida que la etapa de mayor riesgo de rechazo (primeros 3 meses) se aleja. Despus del ao el tratamiento sufre pocas modificaciones tratando de evitar las complicaciones a largo plazo de los distintos agentes (dosis baja de cortocoides, monitorizacin estricta de CyA). 3. Tratamiento antirrechazo El rechazo contina siendo una causa frecuente de prdida del trasplante. La mayora de los centros prefiere en estas circunstancias un diagnstico histolgico por biopsia del injerto antes de comenzar un tratamiento especfico. Esto es particularmente importante si se consideran los riesgos relacionados al exceso de inmunosupresin. Para rechazos leves a moderados el tratamiento standard incluye bolos de altas dosis de cortocoides. La efectividad de este tratamiento supera el 80% de los episodios de rechazo agudo celular. Para rechazos graves o resistentes a esteroides se emplean con frecuencia anticuerpos antilinfocticos, generalmente OKT-3, que es efectivo hasta en un 90% adicional.

En los pacientes que presentan rechazo agudo refractario a estos tratamientos el injerto generalmente est destinado a perderse.

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