ACCIDENTE DE PERSONA CON CARGADOR

DAÑOS A LAS PERSONAS

 Descripción del Accidente (Quién, qué, cómo, cuándo, dónde)

En circunstancias que la persona ingresa a zona de carga que se encontraba cargador

trabajando, ingreso persona sin autorización a zona de descarga caminando , ubicándose
delante de pala dejando a operador sin visual para identificar que se encontraba en el lugar,
cargador retoma sus trabajos sin detectar que se encontraba la persona delante pasándola
llevar y ocurriendo un accidente grave.

Posteriormente, el operador detecta que se encontraba la persona y procede a solicitar

ayuda.
 Recopilación de Evidencias:

P Personas / Entrevistas

E Entorno / Sin señalización de prohibición de ingreso

E Equipos / Cargador y Camión.

P Procedimientos / Documentos asociados

O Factores Organizacionales / Riesgos Operacionales

Recopilación de Evidencias:
Procedimientos (Documentos asociados a la Tarea, actividad o proceso)

Gestión Documental
Documento / Procedimiento / Manual / Otro

CHARLA DE INICO DE TURNO

ART

PERMISO DE INGRESO AL AREA

PROCEDIMIENTO

LICENCIA OPERADOR CARGADOR

 Organización de Datos : 5 ¿Por Qué?

Descripción del suceso con desviación.

¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué?

Porque no se respetan normas Criterios evaluados o

y/o Procedimientos
establecidos
Por apuro en ejecutar la labor.
Porque operador mueve
cargador sin tener visual del
entorno
Por estar distraído
juicio erróneo al suponer
que no había nadie
delante del cargador
Por falta de comunicación
 Análisis de Causalidad - Impacto (Pérdidas)

1.- Lesión del trabajador con resultado de muerte.

2.- Detención de la actividad, generando una perdida .

Análisis de Causalidad - Causas Inmediatas / Fallas
Activas

ACTOS SUBESTÁNDARES:

AS1 Falla al ingreso al área sin autorización

AS2 Distracción, falta de concentración / coordinación

CONDICIONES SUBESTÁNDARES:

CS1 Sistema de advertencia / señalización inexistente.

Análisis de Causalidad - Causas Básicas / Raíces

FACTORES PERSONALES

FP1 Rutina, monotonía, labor sin importancia

FP2 Prisa, apuro, requerimientos de un nivel de producción

FACTORES DEL TRABAJO

FT1 Incumplimiento de su responsabilidad supervisora por parte del supervisor

 
Análisis de Causalidad - Fallas de Control

LATENTES U ORGANIZACIONALES

FC1 Falla en el control de la actividad por el supervisor, falto

revisión respecto al ingreso al área sin autorización.

FC2 Falta de Planificación en ART, no se identifica riesgo de

desplazamiento del cargador.
 Cuadro Resumen Análisis de Causalidad
Diagrama Dominó
Factores Personales Actos Subestándar

Planificación del trabajo y control Operacional Trabajador no percibe el riesgo, toma tarea Falla de ingreso ala área sin
como rutinaria autorizacion

Estándares de Trabajo Trabajo se realiza con prisa por requerimiento Distracción, Fatala de
de producción. concentración
Matriz de riesgo del proceso No se evalúa correctamente los peligros

Accidente
Persona Fatal
ingresa
Factores del Trabajo Condiciones Subestándar ala área
de
carguío Perdida de
sin Producción
autorizaci
Planificación del trabajo deficiente Control deficiente del ART, falla el control de la Sistema de advertencia / on
actividad. señalización Inexistente.
Falta de Control por parte del Supervisor
Acciones Correctivas y Preventivas a las Causas Básicas y Factores
Organizacionales.
Descripción de Acciones Correctivas y/o Preventivas
N° |

1 Para la asignación de los trabajos de carguío se chequeara toda la documentacion necesaria para realizar la tarea.

2 Incluir espejos panorámicos en toda el área de carguío

3 Incluir alarma sonora cada vez que se accione funcionamiento cargador

4 incluir medidas de control de riesgos Críticos.

5 Instalar barreras duras para ingreso al área de carguío

6 Instalar señalética en toda el área de trabajo

Conclusión de la Investigación

• La comisión investigadora concluye que no existen señalización de prohibición

de ingreso a zona de carguío y segregación del área .
• No existe control de ingreso al área de trabajo para evitar contacto hombre
maquina

• La comisión investigadora concluye que el accidente se generó a partir del no

cumplimiento de lo establecido en los procedimientos de trabajo, al tomar
decisiones de ingresar al área de trabajo sin autorizacion.
 Aprendizajes (Lecciones Aprendidas)

La organización debe asegurar la idoneidad de los operadores de cargador , en los siguientes

cuatro aspectos significativos:

• Conducta Segura
• Capacidad de cumplir normas, procedimientos y buenas prácticas
• Capacidad de trabajo bajo presión
• Capacidad de atención y concentración

La organización debe asegurar que exista supervisión presente durante la tarea de carga y
descarga con cargador.