TECNICAS EVALUATIVAS Y FUNCIONALES.

UNIDAD IV
Evaluación neuromotriz y funcional para
sistemas centrales.

MARTES.
18/07/2023.
• En la evaluación neuromotriz del infante es necesario
considerar aspectos fundamentales; tales como: morfología,
actitud postural, tono muscular activo y pasivo, motilidad
espontanea, reflejos primitivos, reacciones posturales, audición
y visión.
• Además de considerar estos aspectos es básico tener en
cuenta que al momento del nacimiento predomina la inmadurez
del SNC; el desarrollo y crecimiento dependen de la
estimulación que el niño reciba del ambiente.
• La madre juega un papel fundamental en la selección de los
estímulos pues le corresponde a ella controlar los niveles de luz
y ruido, el orden de la casa, la temperatura, las condiciones de
higiene, etc.
• De igual forma la estimulación que el niño recibe de su propio
cuerpo le facilita la construcción de la imagen y posteriormente
el esquema corporal.
• Por otro lado es importante considerar algunos signos de alerta
en la adquisición de los ítems propios de desarrollo psicomotor
que nos permitirán establecer programas de intervención
temprana para disminuir las consecuencias de los factores de
riesgo a los cuales puede estar sometido el niño.
• Estos signos de alarma son los siguientes:
• Tercer mes: ausencia de sonrisa social y seguimiento visual,
aducción del pulgar, falta de control cefálico e irritabilidad.
• Sexto mes: hipertonía de las extremidades e hipotonía del eje
central, persistencia de reflejos primitivos, incapacidad de
lograr la sedestación con apoyo, ausencia de prehensión
voluntaria, falta de balbuceo y orientación auditiva.
• Noveno mes: espasticidad de las extremidades e hipotonía del
tronco, ausencia de sedestación sin apoyo, de pinza y de
pronunciación de mono/bisílabos.
• Primer año: ausencia de bipedestación, presencia de reflejos
patológicos y movimientos involuntarios, incapacidad de repetir
sonidos.
• Decimo octavo mes: ausencia de marcha autónoma,
incapacidad para subir las escaleras gateando, dificultad para
construir una torre de dos tacos, para emitir palabras y señalar
objetos.
• Segundo año: incapacidad de correr, dificultad para construir
una torre de tres a seis tacos, incapacidad de asociar dos
palabras, de pedir comida-bebida, de comprender y acatar
ordenes sencillas.
• Aspectos fundamentales a evaluar tono muscular.
• Es un estado de semitensión en la cual se encuentra todo
musculo esquelético, correctamente inervado y vascularizado
en reposo, permitiendo la postura antigravitatoria.
• El tono muscular depende del sistema nervioso central y
constituye la base de la motilidad estática.
• El tono es en esencia la actividad postural de la musculatura.
• Es un fenómeno reflejo cuyos centros están situados en la
medula espinal.
• El principal estimulo para activar el tono muscular es la
elongación pasiva del músculo lo cual provoca el reflejo
miotático.
• El tono muscular tiene una evolución que varia desde la
hipertonía flexora del recién nacido a termino, hasta los tres
años que es cuando se pondera de manera individual.
 Las funciones del tono muscular, son según Kandel:
• Ayudar a mantener la postura.
• Acumular energía mecánica para liberarla mas tarde.
• Permitir que el movimiento sea suave y no fragmentado.
• Alteraciones del tono muscular hipotonía:
• Se trata de la disminución del tono muscular.
• Se produce si hay lesión en las vías aferentes sensitivas o al
destruirse los centros medulares o supramedulares, así como
la vía motriz periférica.
• Puede ser de grado variable hasta llegar a la atonía.
• Su causa puede ser una lesión localizada en el musculo, en el
sistema nervioso periférico o en el sistema nervioso central;
como es el caso de las enfermedades cerebelosas, las lesiones
de la vía piramidal que presentan un primer periodo de
flaccidez y las lesiones de la vía extrapiramidal acompañadas
de corea o bradiquinesia.
• También ciertos síndromes genéticos se caracterizan por
presentar hipotonía.
• Atonía:
• Se caracteriza por la desaparición del tono muscular.
• Hipertonía:
• Consiste en el aumento de la tensión muscular.
• Ocurre cuando se lesionan los centros o vías inhibidoras del tono y
por esta razón los centros subyacentes liberan su acción y el tono
aumenta.
• Es el caso de las lesiones de la vida piramidal y el locus Níger.
• También ciertos tóxicos pueden producir procesos excitatorios.
• Se observa en lesiones de la vía piramidal y extrapiramidal.
• La hipertonía piramidal se limita generalmente a los miembros.
• Afecta a los músculos flexores y pronadores del miembro superior y a
los muscules extensores de los miembros inferiores.
• Se caracteriza por el signo de navaja consistente en que al
extender pasivamente el miembro superior flexionado ofrece
una resistencia inicial y al vencerla permite efectuar el
movimiento.
• Se acompaña además de plejía o paresia, hiperreflexia, signo
de Babinski, clonus y sincinesias.
• La hipertonía extrapiramidal en la practica se conoce como
rigidez; predomina en los músculos de la nuca y la cara; y en
los agonistas y antagonistas de los miembros.
• Es reductible a las movilizaciones pasivas, y da lugar al signo
de rueda dentada o signo de negro, consistente en una
resistencia intermitente, como si fueran escaleras.
• Puede estar asociada a temblor en reposo, adiadocosinesia
(perdida de la capacidad de realizar movimientos alternos con
rapidez), disminución de la mímica, sialorrea (excesiva
salivación) y otros trastornos vegetativos.
• Distonía: Se corresponde con una lesión de la vía
extrapiramidal.
• Consiste en una modificación disinergica con hipertonía de
músculos que ejercen función antagónica.
• Se manifiesta como contracciones musculares sostenidas de
los músculos agonistas y antagonistas con un patrón fluctuante,
lo cual genera una postura anormal de torsión en el segmento
afectado.
• Pueden observarse en reposo, durante el cambio de postura o
con la actividad.
• Exploración del tono muscular inspección
• Observación de la actitud de los miembros y el relieve
muscular:
• En la hipertonía los miembros toman actitudes de flexión o
extensión y los músculos presentan un relieve marcado.
• En la distonía se aprecian posturas llamativas y actitudes
anómalas.
• En la hipotonía los miembros parecen hundidos en la camilla y
las masas musculares no hacen relieve.
• Palpación: Se toma la masa muscular en la mano y se busca
distinguir la consistencia del musculo.
• En la hipertonía o contractura muscular es dura
• En la hipotonía o flaccidez es blanda
• En el normotono es elástica
• Movilizaciones pasivas.
• Se realizan movimientos de flexión y extensión de todas las
articulaciones, considerando la amplitud con que se hacen los
movimientos pasivos y la resistencia al desplazamiento:
• En la hipertonía hay limitación en la amplitud de los
movimientos y un grado de resistencia que dificulta su
realización.
• En la hipotonía los movimientos se realizan con gran facilidad y
son de gran amplitud.
• Niveles de maduración del sistema nervioso.
• La maduración se trata de un proceso fisiológico determinado
genéticamente por el individuo y la especie a la cual pertenece;
en el cual un conjunto de órganos o sistemas alcanzan un nivel
de evolución que les permite ejercer eficazmente su función.
• En el caso que nos ocupa la maduración se refiere
específicamente al SNC y al proceso de mielinización; por lo
cual es importante conocer que al momento del nacimiento las
áreas subcorticales responsables de las conductas reflejas e
involuntarias se encuentran mas mielinizadas, progresivamente
el proceso se va extendiendo a las zonas corticales,
responsables de las conductas voluntarias de carácter
complejo.
• Este proceso ocurre para satisfacer las necesidades vitales del
feto en un principio y posteriormente del niño en los diferentes
estadios del desarrollo, considerando la plasticidad neuronal
como capacidad de cambio, perfeccionamiento y
complejización de las funciones por influencia de la
estimulación.
• La maduración del SNC a diferencia de las leyes del desarrollo
tiene un origen de caudal a cefálico, iniciándose en la medula
espinal y concluyendo en la corteza cerebral, por tanto las
etapas madurativas se clasifican por niveles:
• Nivel espinal: Apedal (decúbito prono y supino).
• Nivel de tallo cerebral: Apedal; etapa de transición (rolado).
• Nivel de mesencefalo: Cuadrupedal.
• Nivel cortical: Bipedal.
• Actividad refleja
• Los reflejos son de manera genérica respuestas automáticas a
determinados estímulos que facilitan la adaptación del sujeto al
medio que lo rodea.
• La evaluación de los reflejos primitivos y las reacciones
posturales son necesarios para el diagnostico normal y
patológico del infante.
• Los reflejos primitivos que son mediados por el tronco cerebral,
y las reacciones posturales integradas en niveles mas altos del
sistema nervioso están presentes al nacer.
• La mayoría de los reflejos se integran y desaparecen durante el
crecimiento pero otros se conservan durante toda la vida.
• La presencia o ausencia de reflejos y reacciones en periodos
cronológicamente no adecuados del desarrollo puede ser un
signo de alteración del sistema nervioso central y pronostico de
una enfermedad motora cerebral.
• Nivel espinal:
• Son los reflejos más primitivos y menos adaptativos, implican la
inmadurez del SNC, motivada a la relativa desmielinización de
las fibras cortico- espinales descendentes y la sustancia blanca
de los hemisferios cerebrales y cerebelosos.
• Algunos están presentes desde la vida fetal.
• Son reflejos mediados por el núcleo de Deiters del SNC, ubicado
en el tercio inferior de la protuberancia.
• Reflejo de Búsqueda: aparece antes del nacimiento y permanece
hasta el segundo mes, consiste en que al estimular zonas
próximas a la boca, el lactante desvía las comisuras de los labios
hacia el lado estimulado.
• Reflejo de Succión: desde antes del nacimiento hasta los 3
meses consiste en que al presionar el labio inferior, el lactante
succiona fuertemente.
• Reflejo de Babinski: hasta la 6ta semana, al presionar las palmas
de las manos del bebe este rota la cabeza y abre la boca.
• Desde el punto de vista neurofisiológico, se sabe que cuando el ser
humano se mueve, acontecen en él una serie de complejos
procesos que controlan la postura, dicho control postural sólo
parece obvio en las caídas o en aquellas enfermedades que privan
del mismo.
• La finalidad del control postural es el orientar las distintas partes del
cuerpo sin pérdida de equilibrio, tanto en su relación entre sí, como
con relación al mundo externo, y mientras el cuerpo está estático o
en movimiento.
• El sistema postural se enfrenta a tres retos principales:
• Mantener una posición constante (equilibrio) en presencia de la
gravedad.
• Generar respuestas que anticipen los movimientos voluntarios en la
dirección deseada.
• Ser adaptativo.
• Control postural-Equilibrio postural.
• La regulación de la postura con respecto a la gravedad es importante
para mantener el equilibrio postural, que puede definirse como aquel
estado en el que todas las fuerzas que actúan sobre el cuerpo están
equilibradas de tal forma que el cuerpo mantiene la posición deseada
(equilibrio estático) o es capaz de avanzar según un movimiento
deseado sin perder el equilibrio (equilibrio dinámico), es decir, la
suma de las fuerzas ejercidas y de sus momentos es cero.
• La forma en que el sistema nervioso regula el aparato
locomotor para asegurar el control postural de la bipedestación
exige la producción y coordinación de un conjunto de fuerzas
que permiten controlar la posición del cuerpo en el espacio y
que son la alineación del cuerpo, el tono muscular y el tono
postural.
• El tono muscular es la fuerza con que el músculo resiste al
estiramiento y es necesario para evitar el colapso en respuesta
al estiramiento producido por la gravedad.
• El tono postural, en cambio, es la actividad tónica que tienen
los llamados músculos gravitatorios (tríceps sural, tibial anterior,
glúteo medio, tensor de la fascia lata, psoas iliaco,
paravertebrales) con el objetivo de mantener el cuerpo en una
posición vertical durante la bipedestación.
• Para el mantenimiento del equilibrio es necesario que la
proyección al suelo del centro de gravedad se mantenga en el
interior de la superficie de apoyo (base de sustentación), que
en el caso de la postura bípeda es el polígono en el que se
incluyen los pies.
• Las estrategias posturales en bipedestación se caracterizan por
patrones de sinergias musculares que permiten mantener el equilibrio
y/o recobrar la estabilidad en múltiples circunstancias y situaciones.
• Las más conocidas son las que se producen en el plano
anteroposterior y que se clasifican como estrategia de tobillo, de
cadera y de suspensión.
• En la estrategia de tobillo el punto de partida se sitúa en la
articulación del tobillo.
• Se caracteriza por la activación de los músculos anteriores o
posteriores del tobillo (principalmente el músculo tibial anterior y el
tríceps), del muslo (músculos isquiotibiales) y del tronco (músculos
paravertebrales), en una secuencia de distal a proximal
• En esta estrategia el individuo oscila como un péndulo invertido
y consigue un cambio de la posición del centro de gravedad del
cuerpo por rotación en torno a la articulación del tobillo con un
movimiento mínimo de caderas o rodillas.
• Este tipo de estrategia se observa ante perturbaciones ligeras,
lentas y cuando la superficie de apoyo es amplia y firme, pero
para que sea eficaz requiere una amplitud de movimiento
intacta en los tobillos.
• Se cree que estas respuestas son activadas como reacción
ante los estímulos visuales y vestibulares y como respuestas
de reflejo de estiramiento monosináptico .
• En la estrategia de cadera el punto de partida es la articulación
de la cadera y se caracteriza por la activación de la
musculatura anterior o posterior, pero en una secuencia de
proximal a distal consiguiendo una reubicación del centro de
gravedad por flexión o extensión de la cadera.
• El control postural se organiza, por lo tanto, de un modo segmentario, en
forma de actividades reflejas y frecuentemente inconscientes; existe de
este modo una regulación de la posición de la cabeza sobre el cuello, de
los diferentes segmentos del raquis entre sí y de las extremidades entre
sí y en relación con el tronco.
• En lo que concierne al control de la cabeza conviene resaltar que ésta
es el soporte de tres familias de receptores: la retina, los receptores
laberínticos sensibles a la gravedad y los propioceptores musculares del
cuello.
• Por consiguiente, la cabeza se puede estabilizar a partir de distintos
marcos de referencia y sensores : con relación al eje de la mirada, con
relación a la vertical gravitatoria o con relación al eje del tronco.
• Junto a esta organización segmentaria, existe una coordinación
intersegmentaria responsable de la función general de mantenimiento
del equilibrio.
• En la estrategia de cadera el punto de partida es la articulación
de la cadera y se caracteriza por la activación de la
musculatura anterior o posterior, pero en una secuencia de
proximal a distal, consiguiendo una reubicación del centro de
gravedad por flexión o extensión de la cadera.
• La actividad muscular empieza alrededor de los 90-100 ms en
los músculos abdominales y luego en el cuádriceps.
• Estos patrones musculares están asociados con las
correcciones de los balanceos hacia atrás evitando la caída en
dicha dirección.
• La estrategia de cadera se usa para restaurar el equilibrio como
reacción frente a perturbaciones rápidas y largas o cuando la
superficie de soporte es pequeña.
• También es la estrategia utilizada normalmente por los
ancianos, lo cual viene a justificar las posibles alteraciones en
el control postural provocadas por el envejecimiento.