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Año 2010.
CF/MCH2004
CF/MCH2009
INTRODUCCION
Este enfoque Bobath, fue desarrollado por Bertha y Karel Bobath alrededor de los
años 40. Ella kinesiológa y él neurofisiólogo, utilizaron los principios neurofisiológicos
de diversos autores, inicialmente para el abordaje de niños con Parálisis Cerebral, y
más tarde, en el paciente hemipléjico adulto. Actualmente se utiliza para cualquier
alteración del SNC.
Los Bobath diseñaron una serie de manejos de intervención, que se han ido
modificando con el tiempo y que se basan en las siguientes premisas:
1. Las habilidades básicas deben aprenderse o mejorarse antes que las complejas
2. Las habilidades básicas incluyen: simetría corporal, reacciones correctas, rotación
de tronco y permiten alcanzar patrones de movimiento y postura normal.
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3. Se considera la secuencia de desarrollo normal y la experiencia sensoriomotora
previa de la persona, con énfasis en el uso funcional
4. Los patrones motores normales se aprenden la experiencia sensorial que otorgan
los movimientos normales.
5. El control de la postura y la estabilidad son esenciales para el movimiento
6. El movimiento correcto se facilita mediante estimulación sensorial y control de la
postura
7. El esquema de control a nivel de SNC puede ser modificado mediante la
experiencia sensoriomotora
8. Es fundamental la integración de patrones bilaterales
9. Evitar patrones patológicos que entregan experiencia sensorial errónea.
Neurofisiología actual:
¾ Neuroplasticidad
“La TND acepta que el control neural no es solo una función jerárquica, y que junto al
sistema nervioso son múltiples los sistemas corporales que participan en la ejecución
de un movimiento, articulados en torno a una tarea específica y se encuentra limitado
por las leyes físicas y su medioambiente.” (J. Howle, 2002, p2)
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¾ Aprendizaje motor
Movimiento normal:
¾ Desarrollo sensorio motor
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COMPONENTES DEL MOVIMIENTO NORMAL
DURANTE EL PRIMER AÑO DE VIDA. (Lois Bly)
El desarrollo motor está dirigido por y bajo la dependencia de la maduración del
sistema nervioso, del código genético individual, del tratamiento y experiencias del
ambiente. El desarrollo procede céfalo caudal, de próximo distal y de movimientos
gruesos a más finos.
• Simétrico
• R.N. en actitud en flexión, no patrón (esto permite la variabilidad)
• Hombros protraídos, elevados, flexión, aducción, rotación interna, manos cerradas
y en desviación y apoyo cubital (prono)
• Pelvis siempre en retroversión (no hay musculatura abdominal, no hay lordosis
lumbar)
• Pataleo es desde rodillas, simultáneo
• Miembros superiores se mueven desde el codo
• Centro de gravedad desplazado hacia adelante
• Reacción de enderezamiento cervical → en bloque
BIPEDESTACION PRIMARIA
COLOCACION
MARCHA AUTOMATICA
MORO
REFLEJO DE BUSQUEDA.
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Primer Mes
Segundo Mes
PRONO: caderas más extendidas, pelvis más hacia el piso → esto permite más
extensión de cabeza (45 º), aún no en línea media. Reacción de enderezamiento
óptico y laberíntico. Manos más abiertas, disminuye flexión de prehensión. Aumenta
actividad de abducción de hombros.
T.A.S. (tracción a sedente): cabeza aún no responde (puede un poco en etapa final)
Tercer Mes
• Comienzo SIMETRIA y el comienzo del control bilateral de los músculos del cuello.
• Comienzo orientación en línea media de cabeza – ojo y mano.
• Pelvis baja por aumento de extensión y acción de abdominales.
• Al final del tercer mes, hay retracción del mentón.
SUPINO: cabeza línea media. Mano – mano – boca. Codos aún en flexión. MMII en
“patas de rana”. Pies se tocan, patalea imitando arrastre → activación de abdominales.
PRONO: extensión llega a nivel dorsal. Codos se liberan del tórax, llegan a la línea del
hombro, apoyo en antebrazos → acción de pectorales. Escápulas reciben gran
información propioceptiva. Control de peso por antebrazos → primera acción
coordinada en el trabajo de flexores y extensores. Al subir la cabeza y tronco superior,
la pelvis baja, MMII abducción y extensión. Puede haber contacto de pies (por
abducción y rotación externa más flexión de rodillas)
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Cuarto Mes
SUPINO: cabeza a línea media. Alcanza con sus manos y visión sus rodillas (más
extensión de brazos y acción de abdominales para traer rodillas). Combina extensión
con flexión, pataleo simultáneo → flexión, abducción más extensión, movimientos
disociados tibio – astragalina (desarrollo neurológico importante). Pelvis más a
anteversión. Cuando manos van a rodillas, frecuentemente gira a lateral.
INICIA ACORTAMIENTO LATERAL. Mano – mano – boca / mano – mano – rodilla →
puede balancearse.
PRONO: aumento control extensor. Cabeza y tórax son levantados y mantenidos en
línea media. Aumenta extensión lumbar y anteversión de pelvis. Apoyo manos.
Movimientos natatorios. Se inicia Landau. Controlando peso de antebrazos, puede ir a
decúbito lateral (casual). Brazos más abducidos.
Glúteos y abdominales fundamentales para actividad distal. Piernas con más aducción
de caderas. Depresión de barbilla, elongación del cuello. Cabeza se retrae pero vuelve
también a protracción. PIVOTEO al final del mes.
T.A.S.: cabeza va a línea media con el cuerpo. Puede elevar hombros para aumentar
estabilidad. Flexión de MMII y abdominales (pelvis va hacia arriba).
Quinto Mes
SUPINO: pies a la boca y manos. Puede levantar cabeza. Pelvis va hacia atrás. Gira a
decúbito lateral. Hace PUENTE (apoya pies en suelo, importante para articulación de
cadera). Psoas se activa (en prono flexión de cadera, y en supino anteversión de
pelvis)
T.A.S.: sin retraso de la cabeza, se inicia la depresión del mentón, los brazos
traccionan, se activan los abdominales, las piernas se flectan en caderas y rodillas.
SEDENTE: mejor control de cabeza, extensión de espalda. MMSS guardia alta, MMII
amplia sustentación, aducción, rotación externa y flexión de cadera y rodillas.
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Sexto Mes
SUPINO: juega con sus piernas que logra mantenerlas extendidas. Sube cabeza
contra gravedad. Brazos extendidos. Transfiere objetos. Cruza línea media. Gira a
prono (componentes flexores dominan la acción hasta que queda en decúbito lateral
→ desde aquí a prono domina la extensión).
T.A.S.: independiente. Toma los dedos del examinador, se empuja hacia arriba. A
medio camino extiende rodillas, existe extensión y abducción en sedente.
SEDENTE: disminuye postura en rana. Gira la cabeza hasta el hombro. Se sienta más
derecho, no se inclina hacia adelante. Los músculos escapulares no son necesarios
para reforzar la extensión a sedente. MMSS libres para manipulación y RPB
anteriores.
BIPEDESTACIÓN: controla el peso en ambos MMII. Salta arriba y abajo con sus pies
sobre el suelo.
Séptimo Mes
PRONO: pivoteo y puede estar presente arrastre (es simétrico igual que en gateo). Va
mucho a decúbito lateral, puede haber desplazamiento posterior (casual). Tracciona su
espalda hacia 4 pies o hacia una posición de apoyo.
SEDENTE: utiliza ROTACION de tronco, espalda derecha o con leve lordosis. Piernas
en rotación externa y abducidas. Cruza línea media. Juega libremente.
Octavo Mes
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• Gateo, mecanismo primario de locomoción independiente.
BIPEDESTACION: relaja sus piernas más que sus brazos para mantenerse erecto.
Base de sustentación amplia. Puede liberar una mano → rota tronco. Presenta
traslado de peso lateral. Aun no puede volver al piso solo. Camina asistido de ambas
manos con importante rotación externa, abducción y flexión. Tronco inclinado
adelante.
Va por primera vez a SEDENTE (lateral primero es más casual). Es importante para
articulación coxo-femoral. En esta posición hombros alineados con caderas, pelvis en
anteversión. Puede sentarse en “W”.
LANDAU en su máxima expresión (7 a 8 meses).
Noveno Mes
Décimo Mes
• Uso más fino de MMSS y control de las manos viene estar en primer término.
• Durante el uso unilateral de MMSS o mano se produce el reflejo con la otra
extremidad (aumenta estabilidad de tronco: generalmente se aduce escápula y se
retrae el brazo que no hace la acción).
• Usa mejor el semiarrodillado aunque aún carece de control para mantener la
posición.
• Capaz de rotar libremente, su tronco sobre la pierna del peso (parado).
• Desciende desde posición bípeda. Usa solo una mano para estabilizar cuando se
gira.
• Marcha asistido desde manos con menor abducción, más rotación de pelvis.
• Puede aparecer RPB posterior.
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Undécimo Mes
Duodécimo Mes
El D.M.A. comienza con los mismos procesos del D.M.N. (extensión- flexión-
enderezamiento lateral- rotación), pero el niño no cuenta con los componentes
normales, por lo tanto, aprende a compensar. Estos movimientos primitivos se
prolongan en el tiempo y pronto llegan a ser patológicos.
En estudios realizados con niños con trastornos del desarrollo o del movimiento, se
definieron etapas esenciales en el D.M.A., donde el niño desarrolla compensaciones
que luego se transforman en hábitos para llegar a movimientos finales alterados o
deformidades importantes.
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de la flexión antigravitatoria no se desarrollan o no lo hacen suficientemente para
contrabalancear la extensión, por ende, el niño queda con anormalidad del tono
muscular y del movimiento.
Compensación:
• eleva hombros ===> impide movilidad cabeza/cuello.
===> hiperextiende más.
Consecuencias:
• movilidad de escápula bloqueada.
• MMSS bloqueados.
• apertura de boca, sobresale mandíbula adelante.
Compensación:
• uso continuo unilateral de extremidad superior con alejamiento de mano de
línea media.
• movimientos oculares laterales e incoordinados por falta de orientación de
línea media.
• cabeza gira, columna rota en esa dirección, produce leve traslado de peso
hacia lado de cara y se enfatiza la extensión de columna.
Consecuencias:
• uso pobre de MMSS.
• pobre conciencia del cuerpo por limitada habilidad para explorarlo.
• pobre control ocular.
• baja percepción visual.
• baja sensibilidad oral (mano que no lleva a la boca).
• escoliosis.
• subluxaciones.
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• músculos entre la escápula y hombro no son elongados, por lo tanto no se
desarrolla el control de la cintura escapular.
Compensaciones:
• en prono usa prolongada extensión primitiva.
• fija su hombro cerca de su lado.
Consecuencias:
• movimientos compensatorios del codo.
• en prono y gateo tendrá pobre extensión protectora coordinada, escaso
alcance coordinado y pobres habilidades de prehensión y manipulación.
Anormal:
• movimientos alternados de pelvis y cadera no ocurren.
• los abdominales no se desarrollan para inclinar a posterior la pelvis o para
balancear y elongar los extensores lumbares.
• la flexión antigravitatoria y aducción de cadera no se desarrollan para
balancear y elongar los abductores de cadera.
• niño no hace traslación de peso lateral.
Compensaciones:
• compensan manteniendo la posición de "patas de rana".
Consecuencias:
• aumenta movilidad de cadera en flexión, abducción y rotación externa.
• disminuye movilidad en extensión, aducción y rotación interna.
• la anteversión pélvica y extensión lumbar son más fuertes y tensas.
• en 4 puntos mantiene lordosis y abducción, rotación externa y flexión de
piernas.
• generalmente se mueve "como conejo".
• puede sentarse como "indio".
• se desarrollan rápidas contracturas y deformidades.
Anormal:
• en prono fuerte extensión lumbar, acompañado de extensión y aducción de
caderas.
• músculos extensores están muy tensos y no elongados.
• cadera es limitada en flexión y abducción, músculos abdominales inactivos.
Compensaciones:
• niño muy extendido, usualmente menos funcional.
• posiciones viciosas.
Consecuencias:
• en sedente, se observa retroversión pélvica, cifosis, y el niño termina
sentado sobre sacro, y compensa la tensión de los extensores
flexionando rodillas.
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• de a poco el niño aprende a sentarse en "W", reduce la tracción de
isquiotibiales.
• el traslado de peso y la caída lateral están bloqueadas.
• si el niño gatea mueve ambas piernas simultáneamente.
• la bipedestación es un problema, debido a sus piernas aducidas y resulta
tener una escasa base de apoyo, la disociación de las piernas no es
posible.
CONTROL POSTURAL
La actividad postural refleja normal consta de una gran cantidad de reacciones
posturales estatocinéticas que interaccionan y se refuerzan mutuamente. Estás
reacciones combinan los movimientos automáticos de ajuste a los cambios de postura.
El hombre debe moverse en muchas y variadas formas, con este fin desarrolló
gradualmente un mecanismo automático altamente complejo denominado Mecanismo
Postural Central, que es la base del concepto Bobath, y es el responsable de la
evolución de tres factores:
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Las reacciones posturales consisten en movimientos activos o cambios en el
tono que se encuentran controlados subcorticalmente (a muchos niveles de
integración) y automáticos.
A. Reacciones de Enderezamiento
Son respuestas automáticas, que no sólo mantiene la posición normal de la
cabeza en el espacio (cara vertical, boca horizontal), sino también la alineación
normal de la cabeza y el cuello con el tronco y de éste con las extremidades, por lo
tanto, este grupo proporciona:
a) Base de control de tronco y cabeza
b) Alineamiento
c) Rotación alrededor del eje corporal
d) Orientación y ajuste postural mediante el uso de la visión.
B. Reacciones de Equilibrio
Son respuestas automáticas altamente integradas y complejas, a los cambios de
postura y de movimiento, destinadas a restablecer el equilibrio alterado. Para su
correcto funcionamiento necesitan de la contribución de la corteza. Las reacciones
de equilibrio se obtienen por estimulación de los laberintos. Se trata de
movimientos compensatorios que ocurren en forma automática y que tornan
posible el equilibrio. Se manifiesta por cambios muy leves del tono en la totalidad
de la musculatura.
C. Reacciones de Protección
Conforman la última línea de defensa y contribuyen el vínculo entre las reacciones
de enderezamiento y de equilibrio en el niño.
Aparecen cuando:
- el centro de gravedad se encuentra desplazado demasiado lejos como
para que acciones las reacciones de equilibrio o de enderezamiento.
- La velocidad del desplazamiento es demasiado grande como para que
acciones las reacciones de equilibrio
RPB anteriores 6 meses
RPB laterales 8 meses
RPB posteriores 10 meses.
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ASPECTOS DE LA EVALUACIÓN
El Terapeuta Ocupacional aplica los principios del enfoque al contexto de desempeño
ocupacional particular de cada sujeto, así su evaluación se da en actividades
funcionales específicas donde puede determinar la distribución del tono, los patrones
anormales que interfieren con la producción de movimiento normal y los factores que
pueden influir en ello (ansiedad, nivel de exigencia, control motor alterado, entre otros);
valora la simetría postural y las respuestas automáticas a los cambios de postura
exigidos en la actividad, tanto a nivel de tronco como de extremidades; analiza las
habilidades de la persona para realizar patrones funcionales de movimiento, incluidos
en diversas tareas motoras y en actividades de vida diaria, productivas y/o de tiempo
libre.
Esta clasificación tiene como propósito enfatizar niveles de análisis para dimensionar
la situación de salud y sus implicaciones en las actividades esenciales del proceso de
rehabilitación.
ÁREA 1
FISIOPATOLOGIA
Interrupción y/o interferencia en los procesos y estructuras normales de la fisiología y
el desarrollo. Focaliza los eventos celulares estructurales y funciones consecuentes a
un accidente, dolencia o anormalidad.
EJEMPLO
Hemorragia Periventricular, secundaria a prematuridad
INTERVENCIÓN
Seguimiento pre-natal
Cuidados médicos en la UTI neo-natal
Cuidados especializados para reducción de factores de riesgo
ÁREA 2
DEFICIENCIA
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EJEMPLO
Aumento/disminución del tono
Asimetrías
Espasticidad
Dificultad de modulación y coordinación
Disociación de movimientos disminuida
Disminución de la Amplitud de Movimiento
INTERVENCIÓN
Órtesis para la noche
Orientación en relación a posicionamiento
Mejorar alineamiento postural y activación muscular
Utilización de inhibición y facilitación para guiar el movimiento
ÁREA 3
LIMITACIÓN FUNCIONAL
EJEMPLO
Incapaz de deambular en superficies diversas
Disminución de la habilidad motora bimanual de los miembros superiores
Disminución de la habilidad de seguir una lectura con los ojos
INTERVENCIÓN
Entrenamiento de marcha en superficies de diferentes niveles
Promover actividades funcionales dentro del contexto de vida del individuo, utilizando
inhibición y facilitación para el alineamiento postural, coordinación, como: utilización de
los Miembros Superiores en las transferencias (suelo a la silla, levantándose de la
cama, etc.)
ÁREA 4
INCAPACIDAD
EJEMPLO
Incapaz de caminar a la escuela en un tiempo viable junto a sus compañeros
Necesita de ayuda para vestirse (escuela, club)
Dificultad de acompañar los trabajos de clases que requieren fijación visual
INTERVENCIÓN
Proporcionar recursos de servicios especializados en la comunidad
Orientación a la familia en relación a vestuario simple, para facilitar la ejecución sin
movimientos elaborados
Organizar programa de orientación para casa y escuela
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ÁREA 5
LIMITACIÓN SOCIAL
EJEMPLO
No poder ir a la escuela del barrio debido a barreras arquitectónicas
No tener acceso a formas alternativas de aprendizaje debido a un número limitado de
computadores en la escuela
No disponer de persona especializada para dar asistencia en las AVD y/o tareas
escolares
INTERVENCIÓN
Providenciar transporte para escuela apropiada
Orientar a los padres en relación a los recursos en la comunidad
Providenciar equipamientos especializados, dando orientación en relación a utilización
y manutención.
Evaluación en el niño.
Condiciones del Examinador
Aprender a observar al niño
Estimular el movimiento y cambio de posiciones
Usar el mínimo manejo
Usar el manejo para mantener y cambiar posiciones
Evaluación en el adulto
La evaluación según el Enfoque Bobath, no sólo debe mostrar lo que el paciente es
capaz o no de hacer, sino que también la calidad de sus movimientos. Desde la
perspectiva del T.O., este aspecto debe sumarse a la valoración de otros aspectos, se
sugieren como pauta general los siguientes ítems:
1. Antecedentes personales
2. Antecedentes médicos : diagnóstico, fecha de lesión, enfermedades asociadas
3. Impresión general del paciente: como se observa en general, su postura,
deambula, utiliza ayudas técnicas, por ejemplo.
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4. Evaluación motora: como es el tono muscular, que movimientos realiza, reacciones
asociadas que se desencadenan con el movimiento, como es su alineamiento,
cual es su base de apoyo en posición sentado, puede ubicarse en posición
bípeda, qué patrones de movimiento logra y con que calidad.
5. Evaluación de la sensibilidad profunda y superficial
6. Evaluación cognitiva
7. Evaluación de la percepción
8. Evaluación AVDB inicial, AIVD en forma posterior, o según habilidad funcional
9. Aspecto emocional: percepción del daño, depresión, influencia sobre capacidad
de movimiento.
10. Medio ambiente físico: características de la vivienda, espacios, accesos
11. Medio ambiente social: redes de apoyo, tiempo libre.
12. Productividad: describir ocupación previa (remunerada o no), tareas, proyección a
futuro.
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ASPECTOS DE LA INTERVENCIÓN
La intervención propuesta por el enfoque se orienta a:
• regularizar la distribución de tono anormal,
• aumentar la simetría postural y el balance corporal
• desarrollar patrones de movimiento selectivos, unilaterales y bilaterales, y a
• mejorar el uso funcional de los patrones motores.
Para desarrollar este proceso se utilizan diversos manejos donde el terapeuta aplica
inputs sensorial y control manual, que permitan establecer alineamiento normal,
disminuir tono muscular o movimientos anormales, reeducar la musculatura en
patrones normales y producir movimientos activos, de esta forma brinda al paciente
experiencia sensoriomotora normal que será la base para que alcance patrones de
movimiento funcionales aplicables al desempeño ocupacional. El Terapeuta discrimina
cuando es necesario disminuir el control manual o modificar los manejos que aplica
para permitir a la persona un nuevo nivel de exigencia.
En este sentido es fundamental el rol que ejerce, ya que debe contemplar los
siguientes aspectos:
• dar el input sensorial graduado
• identificar posturas iniciales y en que secuencia se desarrolla la conducta motora
que quiere lograr (postura de inicio- transición- postura final)
• uso de puntos clave de control
• seleccionar velocidad del movimiento (lentos a rápidos)
• seleccionar amplitud del movimiento (pequeños a amplios)
• analizar una tarea a alcanzar contrabajo sistemático y progresivo
• asociar los patrones de movimientos a las actividades funcionales.
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• Movilización y facilitación de tronco
• Facilitación del deslizamiento de caderas
• Facilitación de musculatura abdominal
• Facilitación de la carga de peso en MS (mano, antebrazo-húmero)
• Movilización escapular
• Inhibición de la mano
• Movilización de carpos y metacarpos
Bibliografía:
1.- Bly, L. "Skills Acquisition in the First Year An Illustrated guide to Normal
Development". Therapy Skills Builders. Arizona 1994.
3-. Experiencias con el Concepto Bobath, Bettina Paeth. Ed. Panamericana 2000
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