EFECTOS DE LA

TERAPIA FOTODINÁMICA
EN LA FISIOLOGÍA COROIDEA

Tamara Ramos Paradelo

Manuel Bande Rodríguez
  TFD se utiliza para el tratamiento de
lesiones neovasculares
 ASOCIADAS:
 DMAE
 MIOPíA MAGNA
 ESTRIAS ANGIOIDES ( enlentece el curso enfermedad )
 OTRAS: (ROTURAS COROIDEAS, HISTOPLASMOSIS, OSTEOMA
COROIDEO, COROIDITIS MULTIFOCAL, DRUSAS NERVIO ÓPTICO.. )

Elías-de-Tejada M, Calvo-González C, Reche-Frutos J, Donate-López J, García-Sánchez J. Photodynamic therapy in angioid streaks Arch Soc Esp Oftalmol. 2007 Dec;82(12):741-6
Schmidt-Erfurth U, Sacu S; Early Retreatment Study Group.Randomized multicenter trial of more intense and standard early verteporfin treatment of neovascular age-related
degeneration. Ophthalmology. 2008 Jan;115(1):134-40
Zhang MX, Yan M, Zhang JJ, Tang J, Wei CY, Meng D.The therapeutic effects of photodynamic therapy on choroidal neovascularization of pathologic myopia
Zhonghua Yan Ke Za Zhi.2007 Jul;43(7):638-41
 BASES FÍSICAS
Luz láser con una longitud de onda específica ( 689 nm)

Absorbida por un colorante fotosensibilizador (Verteporfina)

Formación de radicales libres  destructores de tejidos

biologicos.

La verteporfina es transportada en el torrente sanguíneo por las LDLs.

El complejo LDL-verteporfina es captado por las células endoteliales de los
vasos sanguíneos ANORMALES de la coroides  receptores a las LDLs

 SELECTIVA PARA EL TEJIDO NEOVASCULAR

SJ Keam, LJ Scott, MP Curran. Verteporfin: A Review of its Use in the Management of Subfoveal Choroidal Neovascularisation. Drugs 2003; 63 (22): 2521-2554 (1-2)

Fogelman AM, Berliner JA, Van Lenten BJ, et al. Lipoprotein receptors and endothelial cells. Semin Thromb Hemost. 1988;14:206–209.
 ACCIÓN SOBRE EL
ENDOTELIO
 Los radicales libres son generados por la
transferencia de electrones desde la
verteporfina hasta el oxígeno
 También generación de radicales superóxido e
hidroxilo
 ATACAN al endotelio neovascular
(efectos citotóxicos por ruptura de membranas plasmáticas e
intracelulares )

SJ Keam, LJ Scott, MP Curran. Verteporfin: A Review of its Use in the Management of Subfoveal Choroidal Neovascularisation. Drugs 2003; 63 (22): 2521-2554

Fingar V. Vascular effects of photodynamic therapy. J Clin Laser Med Surg. 1996;14:323–328
 Lesiones endotelio: liberan factores
vasoactivos y procoagulantes
 El factor de activación plaquetaria
 Tromboxano A2

Trombosis con formación de agregados

plaquetarios, trombos y oclusión vascular.

Fingar V. Vascular effects of photodynamic therapy. J Clin Laser Med Surg. 1996;14:323–328
 APOPTOSIS
POST-TFD
-No es bien conocido el mecanismo de
la apoptosis celular.
-Pasos que llevan a la muerte celular
tras la terapia:

- Desfosforilación Akt (forma inactiva)

- Disminuye supervivencia celular.
- Activa señales de apoptosis.
- Activación caspasas(1, 3, 6, 15…)
- Aumento células TUNEL-positivas.
 Inyección intravítrea IGF-1 antes de la
terapia fotodinámica:
 Permite activación Akt (permite su
fosforilación) en ep. Pigmentario-coroides.
 Revierte desfosforilación Akt activando
PI3K.
 Suprime incremento células TUNEL-
positivas.
 También pemiten activación Akt: VEGF,IL-
1B, TNF…
SUPRESIÓN AKT Y ACTIVACIÓN
DE CASPASAS:

 Papel importante en la apoptosis celular

que se produce en las zonas de
neovascularización coroidea tras la terapia
fotodinámica
 Secuencia de cambios vasculares
post-TFD
 La oclusión de las lesiones NVC se
produjeron 1 día después de
tratamiento, pero el cierre de los vasos
de la coroides adyacente se produjo
lentamente a lo largo de 1 semana (
perfusión)
PERFUSION

 Por otra parte, el área de fuga,

muestra un incremento de la
exudación de fluido desde la red
neovascular en el primer día
después de la TFD que después
va declinando

EXUDADOS
NO ES UNA TROMBOSIS INMEDIATA
La oclusión de los vasos coroideos se completará sobre la semana de tratamiento
TFD va a afectar selectivamente antes al endotelio dañado que a las paredes vasculares
fisiológicas
1)Michels S, Schmidt-Erfurth U.Sequence of early vascular events after photodynamic therapy.Invest Ophthalmol Vis Sci. 2003 May;44(5):2147-54
 ESTIMULO ANGIOGÉNICO
 La hipoperfusión coroidea con su consiguiente hipoxia tisular 
 La expresión del factor de crecimiento endotelial
vascular (VEGF)
 Recanalización y progresión de la CNV

Mecanismos combinados de TFD con factores antiangiogénicos

•TFD +inyección intravítrea de Bevacizumab (Avastin)

BENEFICIO
•TFD + inyección intravítrea de Ranibizumab (Lucentis)

Tatar O, Shinoda K, Adam A, Eckert T, Eckardt C, Lucke K, Deuter C, Bartz-Schmidt KU, Grisanti S. Effect of verteporfin photodynamic therapy on endostatin and angiogenesis in human
choroidal neovascular membranes Br J Ophthalmol. 2007 Feb;91(2):130-1
Lazic R, Gabric N. Verteporfin therapy and intravitreal bevacizumab combined and alone in choroidal neovascularization due to age-related macular degeneration. Ophthalmology.
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Heier JS, Boyer DS, Ciulla TA, Ferrone PJ, Jumper JM, Gentile RC, Kotlovker D, Chung CY, Kim RY; FOCUS Study Group. Ranibizumab combined with verteporfin photodynamic
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Jan;125(1):138
 RESPUESTA INFLAMATORIA
POST-TFD
 Otra posibilidad del efecto de rebote 
respuesta inflamatoria del tejido dañado que contribuye a una
mayor proliferación

La administración de diclofenaco tópico + TFD

NO BENEFICIO
Corticoides perioculares (triamcinolona) + TFD

Triamcinolona intravítrea + TFD BENEFICIO

(bajo número de
retratamientos)
Neovascular Age-Related Macular Degeneration, Periocular Corticosteroids, and Photodynamic Therapy (NAPP) Trial Research Group, Gilson MM, Bressler
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Arias L, Garcia-Arumi J, Ramon JM, Badia M, Rubio M, Pujol O. Photodynamic therapy with intravitreal triamcinolone in predominantly classic choroidal neovascularization: one-year
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Spaide RF, Sorenson J, Maranan L.Combined photodynamic therapy with verteporfin and intravitreal triamcinolone acetonide for choroidal neovascularization. Ophthalmology. 2003
Aug;110(8):1517-25
 MOLÉCULAS DE ADHESIÓN
LEUCOCITARIA EN LA TERAPIA
FOTODINÁMICA
 Importantes en la patogenia de la
neovascularización coroidea asociada a
DMAE.
 ICAM-1 mediador en la angiogénesis
inducida por VEGF.
 Neovascularización coroidea
inducida por fotocoagulación
 ICAM-1 y e-selectina
reclutamiento de macrófagos y la
neovascularización.

 ICAM-1 y CD-18 formación de

membranas en la neovascularización
coroidea.
 HISTOLOGÍA MEMBRANAS

 Regiones periféricas celulares con vasos

cortos, altamente permeables, de nueva
formación y con mayor fluorescencia ICAM-1.

 LA TERAPIA FOTODINÁMICA
DISMINUYE EL NÚMERO DE
VASOS Y SU ÁREA.
 ICAM-1
 Se expresa FISIOLÓGICAMENTE
 endotelio de coroides y retina
 epitelio pigmentario
 membrana de Bruch
 membrana limitante externa

. En membranas de neovascularización coroidea se

expresa sobre todo en epitelio pigmentario.

estimulación de citokinas inflamatorias.

triamcinolona intravítrea, que retarda la

neovascularización.
 ÓXIDO NITROSO
 Células inflamatorias como los neutrófilos, monocitos o macrófagos, son
activadas por la TFD y pueden ser las causantes de una degeneración de
los fotorreceptores a largo plazo

 La inclusión, en modelos experimentales de NVC, de NOS inhibición

reduce la degeneración de fotorreceptores sin comprometer
los beneficios del tratamiento de la TFD.

She H, Nakazawa T, Matsubara A, Hisatomi T, Young TA, Michaud N, Connolly E, Hafezi-Moghadam A, Gragoudas ES, Miller JW. Reduced photoreceptor damage after
photodynamic therapy through blockade of nitric oxide synthase in a model of choroidal neovascularization. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2007 May;48(5):2268-77
 GUARDIAS DICIEMBRE-ENERO

17 18 19 20 21 22 23
24 25 26 27 28 29 30
31 ENERO
1 2 3 4 5 6
7 8 9 10
TAMARA

Gracias por su atención MANUEL

FIN