Escuela de Obstetricia

Concepción, Viña del Mar y Santiago

GUÍA DE ESTUDIO
TALLER: “Hemorragia uterina disfuncional”

Equipo Viña del Mar

202220
 Escuela de Obstetricia
Concepción, Viña del Mar y Santiago

La siguiente guía tiene por objetivo orientar el estudio autónomo que deberá realizar el
estudiante antes de participar del taller en HS: “Hemorragia uterina disfuncional”

Características generales
Nivel del curso : 3° año, VI semestre.
Nombre de la Actividad :”Hemorragia uterina disfuncional”
Duración (Módulos) : 2 módulos por grupo.

1. Aprendizajes esperados asignatura OBS 205:

 Aprecia el rol de la matrona/ón en la derivación y manejo oportuno según las normas del
MINSAL con énfasis en las patologías GES.
 Comprende el impacto y manejo de las principales urgencias ginecológicas.
 Reconoce la importancia de la semiología en la ginecología patológica.
 Reconoce los problemas éticos de ginecología relacionados con la atención de las usuarias
que cursan con alguna patología ginecológica.

2. Planificación
Se trabajará en modalidad role playing, donde se presentará una situación clínica en SALA
DE ALTA FIDELIDAD que homologue el “box de atención” en el sistema público.

 Saludar e identificarse con la usuaria.

 Anamnesis dirigida.
 Revisión de antecedentes.
 Examen físico general y segmentario
 Examen ginecológico
 Aplicar cuidados a la usuaria.
 Gestión.
 Educación.

3. Link de bibliografía virtual

- Manual de Obstetricia y Ginecología. Dr. Jorge A Carvajal y Dra Ma Isabel Barriga.

Decimotercera Edición. 2022Noguera Sánchez MF, Briones Garduño JC, Rabadán Martínez
CE, Antonio Sánchez P, Bautista-Gómez EJ, Ceja Sánchez JM. La histerectomía laparoscópica
como procedimiento de primera línea en el tratamiento de mujeres con patología benigna
del útero, Ginecología y Obstetricia de México. 2013;81(8):448-53
- Pérez Sánchez. (2014). Ginecología. Santiago de Chile. Ed. Mediterráneo.
- Berek, J. (2019). Berek y Novak Ginecología. XVI edición. Wolters Kluwe

Equipo Viña del Mar

202220
 Escuela de Obstetricia
Concepción, Viña del Mar y Santiago

4. Anexo: contenido teórico para preparar el escenario

Introducción

El sangrado uterino anormal es un conjunto de síntomas, no un trastorno y es una causa

frecuente de consulta en centros de salud primaria y de ginecología. Su prevalencia es de 3-
30% de las mujeres en edad reproductiva en las distintas series. Llega a un 20 % en mujeres
sobre los 35 años hasta antes de la menopausia.

Rara vez pone en peligro la vida de las pacientes, pero afecta de manera importante la
calidad de vida, la mayoría es de etiología benigna y puede manejarse médicamente en la
mayoría de los casos; aunque muchas veces la solución más usada es la histerectomía rutinaria
lo que eleva muchos los costos en salud. Un efecto secundario al SUA es la anemia ferropriva,
que afecta alrededor del 30% de las mujeres en todo el mundo y cuya causa frecuentemente es
un sangrado menstrual abundante que se mantiene en el tiempo. Antiguamente llamado
trastornos del flujo rojo; hoy en día, se prefiere el concepto de Sangrado Uterino Anormal - SUA
(Abnormal Uterine Bleeding -AUB, en la literatura en inglés) definido por la FIGO. Se define
como Sangrado Uterino Anormal (SUA) a cualquier desviación del patrón de sangrado uterino
normal en mujeres no embarazadas, en edad fértil más allá de la menarquia y que dura al
menos 6 meses. Engloba todas las alteraciones de frecuencia, regularidad, duración y cantidad
con relación al flujo rojo menstrual excluyendo causas relacionadas con embarazo y patología
del cuello uterino. Este nuevo concepto de trastorno del flujo rojo elimina el uso de
terminología como metrorragia disfuncional y otros términos frecuentemente usados (con raíz
de origen latino o griego) sobre los que no hay un consenso internacional y son definidos de
modo diferente en cada lugar.

Clasificación:

Equipo Viña del Mar

202220
 Escuela de Obstetricia
Concepción, Viña del Mar y Santiago

Alteraciones de la frecuencia menstrual

Menstruaciones infrecuentes: Ocurre menos frecuente que cada 38 días en un periodo de 6

meses. No se recomienda usar el término oligomenorrea. Es el síntoma clásico de la Anovulación
Crónica

Menstruaciones frecuentes: Ocurre más frecuente que cada 24 días. Se entiende que a veces será
difícil diferenciar entre menstruación frecuente y mujeres con sangrado intermenstrual. Ya no se
usa el término polimenorrea. Frecuentemente asociado a deficiencia de fase lútea en mujeres con
falla ovárica o en transición a la menopausia.

Amenorrea: Ausencia de menstruaciones más allá de 6 meses.

Alteraciones de la regularidad menstrual

Sangrado menstrual irregular: Variación de ciclo a ciclo es mayor a 8-10 días

Alteraciones de la duración del flujo menstrual

Sangrado menstrual prolongado: Periodos menstruales de más de 8 días. Frecuentemente se

asocia a sangrado menstrual abundante

Alteraciones del Volumen:

Sangrado Menstrual Abundante (HMB, “Heavy menstrual Bleeding”)

• La definición, en investigación, son aquellas menstruaciones que tienen un volumen mayor a 80

ml por periodo menstrual. Clínicamente se define como un sangrado menstrual excesivo que
interfiere con la calidad de vida emocional, física, social y material. Solo o asociado a otros
síntomas. Cualquier intervención debe estar orientada a mejorar la calidad de vida.

• Reemplaza a los términos menorragia e hipermenorrea. Es la presentación clínica más frecuente

del SUA.

El sangrado menstrual acortado 1-2 días (duración) o disminuido < 5ml (volumen) en general NO
se asocian a patología. Es muy frecuente en usuarias de anticonceptivos hormonales por atrofia
endometrial secundaria. Podría ser patológico en casos de sinequias uterinas, adherencias
uterinas secundarias a legrados uterinos excesivos.

Equipo Viña del Mar

202220
 Escuela de Obstetricia
Concepción, Viña del Mar y Santiago

• Sangrado intermenstrual (IMB, “Intermenstrual bleeding”): episodios de sangrado que ocurren

entreperiodos menstruales normales cíclicos. Reemplaza el término metrorragia. Este IMB puede
ser:

Cíclico y predecible, asociado a la ovulación. Y en el ciclo puede ser precoz, medio o tardío.

Sin patrón: que se asocia más a lesiones cervicales (sangrado anormal del tracto reproductivo)
como pólipos, cervicitis, ectropión; o por pólipos endometriales.

Sangrado no programado durante medicación hormonal: ACO, anillos, parches, DIU. El uso
prolongado de los ACO se asocia a atrofia endometrial, la que es responsable del spotting. Si el
síntoma es persistente, las opciones de manejo son: cambiar por un ACO con mayor dosis de
estrógenos (ej. 30-35 µg de etinil estradiol) o descansar por un par de meses del uso de ACO y
luego reiniciar. El uso de dispositivos de larga duración también puede asociarse a sangrado
intermenstrual, en estos casos, el manejo puede ser con uso de estrógenos orales unos días, para
que crezca el endometrio y así deje de sangrar.

Etiología de alteraciones menstruales

El sangrado uterino anormal es uno de los motivos de consulta más frecuente en la

consulta ginecológica, tanto en la consulta programada, como en la urgencia. La etiología puede
ser diversa. Desde enfermedad local a enfermedad sistémica o relacionada con el uso de
medicamentos. En la siguiente tabla, se muestran las causas más frecuentes de sangrado uterino
anormal, según grupo etario.

CLASIFICACIÓN PALM COEIN:

Equipo Viña del Mar

202220
 Escuela de Obstetricia
Concepción, Viña del Mar y Santiago

Sistema Nomenclatura FIGO AUB2: Consta de una

definición operativa que puede ser realizada de forma clínica y que contribuye al manejo,
pronóstico y tratamiento del SUA. Presenta 9 categorías, que se ordenan en el acrónimo. Los
componentes del grupo PALM son afecciones estructurales que pueden evaluarse con el uso de
técnica de ultrasonido (US) o histopatológicas. El grupo COEIN son afecciones no estructurales
(úteros normales estructuralmente).

Evaluación del SUA

No todos los SUA necesitan tratamiento, pero si requieren evaluación con una historia
médica exhaustiva y buen examen físico. Se requiere conocer muy bien el deseo de paridad y el
impacto de la sintomatología en la calidad de vida o riesgo potencial de anemia. Si existen
comorbilidades.

El tratamiento debe ser lo más conservador posible. Evitar cirugías si hay deseo de paridad
o si está cerca de la menopausia (los miomas disminuyen o desaparecen).

En caso de Obesidad y/o disfunción ovulatoria educar del riesgo de Hiperplasia

endometrial atípica y Cáncer si persiste el problema y no se trata. Y realizar biopsia aspirativa
endometrial en mujeres con sangrado intermenstrual persistente o mayores de 45 años que no
responden a tratamiento.

Anamnesis en casos de Sangrado Uterino Anormal

En la historia ginecológica preguntar por actividad sexual, uso de método anticonceptivo,

fecha de última menstruación, patrón de ciclos menstruales, días de duración de menstruación y
cantidad de flujo (número de toallas higiénicas, tampones o copa menstrual, si usa más de un
producto a la vez, si usa toallas de incontinencia o nocturnas, si existen coágulos y de qué tamaño

Equipo Viña del Mar

202220
 Escuela de Obstetricia
Concepción, Viña del Mar y Santiago

son, si debe cambiarse durante la noche). Según la sintomatología,

se puede sospechar la etiología del sangrado. La edad también es un buen elemento para
orientarse en la etiología. Por ejemplo, en adolescentes el SUA se debe principalmente a causas no
estructurales (metrorragia disfuncional por anovulación, inmadurez del eje hormonal) y en la
postmenopausia más presencia de patología endometrial. Se debe preguntar por antecedentes
mórbidos (trastorno de coagulación, problemas tiroideos), antecedente de consumo de
medicamentos (anticonceptivos, anticoagulantes, medicamentos que puedan provocar
hiperprolactinemia), antecedentes familiares.

Examen físico en casos de sangrado uterino anormal

● Control de signos vitales, imprescindible en casos de sangrado muy intenso.

● Examen físico general

- Presencia de equimosis: sospechar trastorno de coagulación

- Evaluar tiroides: descartar patología tiroidea
- Evaluar presencia de acné, hirsutismo, voz ronca, clitoromegalia: descartar
hiperandrogenismo
- Acantosis nigricans: descartar síndrome metabólico y resistencia insulínica
- Evaluar presencia de galactorrea: descartar hiperprolactinemia

 Examen pélvico acucioso

Evaluar si el sangrado es de origen vulvar, vaginal, cervical, uterino, rectal, uretral.

 Describir al tacto vaginal tamaño y contorno uterino o Útero aumentado de tamaño puede
estar en contexto de embarazo, miomas, adenomiosis, patología uterina maligna.
 Movilidad uterina limitada podría estar en contexto de un proceso inflamatorio pelviano
(PIP) o endometriosis
 Útero aumentado de tamaño globuloso blando podría estar en contexto de adenomiosis,
sobre todo si se asocia a hipermenorrea y dismenorrea.
 Útero sensible a la palpación podría estar en contexto de un PIP.

Describir cuantía del sangrado: paciente con sangrado activo por OCE hemodinámicamente
inestable DEBE ser evaluada en un servicio de urgencia.

Descartar presencia de tumor o sensibilidad anexial al examen físico.

● Exámenes de laboratorio:

Hemograma y Perfil de fierro si el SUA es importante.

β-hCG, Pruebas de coagulación, exámenes hormonales, pruebas de coagulación, etc. según se

requiera.

● Imágenes: Ecografía transvaginal o pelviana vía abdominal. Otras imágenes según corresponda
(Histerosonografía, Histeroscopia, TAC o RM)

Equipo Viña del Mar

202220
 Escuela de Obstetricia
Concepción, Viña del Mar y Santiago

● Biopsia endometrial: en mujeres con sangrado intermenstrual persistente o en mujeres mayores

a 45 años que no responden a tratamiento. Una vez excluido el embarazo, se puede comenzar a
evaluar según la nomenclatura PALM -COEIN con manejo según etiología con fin de mejorar la
calidad de vida.

MANEJO DEL SUA

Equipo Viña del Mar

202220