Clormadinona: 52 años resolviendo

sangrados uterinos anormales. Uso

actual.
Dr. Manuel Antonio Chablé Gómez
Salud Femenina Pfizer México
 Ciclo menstrual ovulatorio
Valores normales

FRECUENCIA 21 a 35 días

DURACIÓN 3 a 7 días

CANTIDAD 35 a 80 MI

Fuera de estos parámetros se considera Sangrado Uterino Anormal

American College of Obstetricians and Gynecologists. "Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. ACOG

Practice Bulletin No. 128. Diagnosis of Abnormal Uterine Bleeding: in Reproductive-Aged Women. Clinical
Management Guidelines." Obstetrics and Gynecology 120 (2012): 197.
 Fases del ciclo menstrual
Fase Característica

Estrogénica, Folicular o • Sucede en la primera mitad del ciclo menstrual.

Proliferativa • Los estrógenos están mas elevados en esta fase.

Progestacional, Lútea o • Sucede en la segunda mitad del ciclo menstrual

Secretora. • La progesterona está mas elevada durante esta
fase.

• El día uno del ciclo menstrual, es el día que inicia el

sangrado.
• La ovulación ocurre aproximadamente el día 14.
Ciclo ovárico y endometrial
 Alteraciones del Ciclo Menstrual
PERIODICIDAD Proiomenorrea < 21 – 35 días > Opsomenorrea

NUM DIAS REGLA Oligomenorrea < 3 – 7 días > Polimenorrea

CANTIDAD REGLA Hipomenorrea < 35 – 80 ml > Polimenorrea

AUSENCIA DE DOLOR MENSTRUAL DISMENORREA (REGLA DOLOROSA)

AMENORREA (Ausencia de menstruación por más de 90 días (3 meses)

 SANGRADO UTERINO ANORMAL
Clasificación de los trastornos menstruales
• En la FRECUENCIA
– Amenorrea: Ausencia.
– Prioiomenorrea: Acortamiento de los ciclos. (< 21 días)
– Opsomenorrea: Alargamiento de los ciclos. (> 35 días)
• En la DURACION
– Polimenorrea: Aumento. (> 7 días)
– Oligomenorrea: Disminución. (< de 3 días)
• En la CANTIDAD
– Hipermenorrea: Aumento. (> 80 ml)
– Hipomenorrea: Disminución. (< 30 ml)

SUA = PATOLOGIA UTERINA

SUD = DESBALANCE HORMONAL
 Amenorrea secundaria
Causas más comunes de amenorrea secundaria
 Amenorrea Secundaria
• Diagnóstico
– Historia clínica completa. (Fecha aparición caracteres
sexuales secundarios y menarquia)
• Estudios laboratorio:
– Prueba de embarazo.
– Perfil ginecológico. (FSH, LH, E2, Progesterona)
– Prolactina sérica matutina.
– Perfil andrológico. (Testosterona, DHEAS, Androstendiona)
– Perfil tiroideo. (TSH, T3 y T4)
– TAC de Cráneo.
 Amenorrea Secundaria
• Estudios complementarios:

– Cortisol. (a.m. y p.m.)

– ACTH.
– Somatomedina C.
– Curva de tolerancia a la glucosa.
– Urografía excretora. (En anomalías Müllerianas)
– Cariotipo.
 Amenorrea Secundaria
Paciente con Amenorrea
Se le administra Clormadinona por 5 días
para determinar causa de Amenorrea

¿La paciente sangra durante la

administración de la Clormadinona?

Si No

Es una paciente con probable

deficiencia de progesterona, o Es una paciente con probable
fase lútea deficiente deficiencia en la producción de
estrógenos de etiología a
determinar
 FLUJOGRAMA DIAGNOSTICO DE AMENORREA

LUTORAL 5 MGS/24 HR POR 5 DÍAS

trio Sangrado No Sangrado
e
dom Anovulación con secreción No preparación por estrógenos
En de estrógenos del endometrio

LUTORAL E C/24 HR POR 5 DÍAS

ario
v Sangrado
O No sangrado
Cuantifiación de Gonadotropinas Alteración del órgano efector
s
if si
ipó Altas ó normales Bajas
H Problema hipotálamo-hipófisis
Problema Ovárico Administración GnRH
Medición Gonadotropinas
o
a m Elevación No Elevación
t ál
po Problema Hipotalámico Problema Hipofisiario
Hi

= Nivel de afectación
SANGRADOS UTERINOS ANORMALES

Sangrado Uterino Disfuncional (SUD)

Sangrado Uterino Anormal (SUA)

 Sangrados Uterinos Anormales
Definición
• Ocurren en mujeres de todas las edades.
• Las razones son de lo más variado aunque las
causas se agrupan por edades.

Clasificación
• Sangrado Uterino disfuncional
• Sangrado Uterino anormal (causa orgánica)
 Etiología y conceptos

MENORRAGIA: Sangrado menstrual abundante, prolongado y excesivo y en intervalos irregulares.

(Hiperpolimenorrea)

METRORRAGIA: Hemorragia vaginal, procedente del útero, no asociada al ciclo menstrual por su
ritmo o por la cantidad de flujo. El tipo de metrorragia más común es la menorragia.
Sangrado uterino disfuncional
Causas
 Prostaglandinas:
Efectos Fisiológicos

EFECTO SISTEMA ENDÓCRINO Y REPRODUCTOR Prostaglandina

Vasodilatación cuerpos cavernosos y erección genital PGE1
Aceleración del transporte de semen PGE2, PGE2α
Dismenorrea y menorragia en el útero ingrávido PGE2, PGF2α
Inducción fisiológica del trabajo de parto PGE2, PGF2α
Vasodilatación PGE2, PGI2
Vasocontricción TXs, LTs
Ciclo menstrual
Antiagregante plaquetario PGI2
Agregante plaquetario TXA2
Permeabilidad de conducto arterioso en vida intrauterina PGE2
 Ciclo Menstrual y Prostaglandinas
ESTRADIOL – PROGESTERONA – PGE2 – PGF2a – PGD2 - PGI2 – TXA2

The expression profiles described have the potential to identify specific prostanoid components that may be
dysregulated in inflammatory-associated disorders of the endometrium.

Catalano RD, Wilson MR, Boddy SC, Jabbour HN. Comprehensive expression analysis of prostanoid enzymes and
receptors in the human endometrium across the menstrual cycle. Mol Hum Reprod. 2011 Mar;17(3):182-92
 SANGRADO UTERINO ANORMAL
Fisiopatología

• La pérdida menstrual excesiva en períodos cíclicos es

la forma clínica que más comúnmente se presenta, y
se puede deber a
– una actividad fibrinolítica endometrial aumentada
– a la producción de prostaglandinas locales.

BMJ 1999;319;1343-1345
 SANGRADO UTERINO ANORMAL
Incidencia
• El 50% de los casos se presenta en mujeres entre 40 y 50 años
de edad, en el período perimenopáusico.

• Un 30% de las afectadas están en edad reproductiva, entre 20

y 39 años de edad.

• el 20% de los casos se presenta en adolescentes entre 13 y 20

años de edad que no ovulan.

Manual Merck - Capítulo 235: Problemas de Salud de la Mujer (2005). «Hemorragia uterina ausente o anormal» Consultado el 13 de diciembre de 2007.
Millie Behera; Gail F Whitman-Elia (26 de junio de 2006). «Dysfunctional Uterine Bleeding» (en inglés). eMedicine.com. Consultado el 15 de diciembre de 2007.
MACHADO, Lucas V. Sangramento uterino disfuncional. Arq Bras Endocrinol Metab [online]. 2001, vol. 45, no. 4 [citado 15 de diciembre de 2007], pp. 375-382.
MedlinePlus (15 de mayo de 2006). «Sangrado uterino disfuncional» (en español). Enciclopedia médica en español.
 SANGRADO UTERINO ANORMAL
Aspectos Epidemiológicos
• Problema de Salud Mundial.
• Afecta a una de cada tres mujeres en edad reproductiva.
• Causa frecuente de consulta
• Impacta negativamente la Calidad de Vida
– Física
– Emocional
– Social – Laboral – Escolar
– Material
THE NATIONAL INSTITUTE OF CLINICAL EXCELLENCE, ENG.
Sharpley M. Jordan K, CroftPR. An epidemiologycal survey of symptomsof menstrual lossin the community. Br
J Gen Pract 2004; 50:359-363
Harlow SD, Campbell OM. Epidemiology of menstrual disorders in developing countris: a systematic review.
BJOG 2004: 111:6-16
 SANGRADO UTERINO ANORMAL
Terminología común
Menorragia Sangrado menstrual abundante, prolongado y excesivo y en
intervalos irregulares. (Hiperpolimenorrea)

Metrorragia Se refiere a cualquier hemorragia vaginal, procedente del

útero, no asociada al ciclo menstrual por su ritmo o por la
cantidad de flujo. El tipo de metrorragia más común es la
menorragia.
Hemorragia uterina Es un tipo de sangrado anormal que se presenta solo en
mujeres, proveniente del endometrio uterino y provocada por
desbalances hormonales, lesiones, infecciones, embarazos o
tumores.
Sangrado uterino Se refiere a sangrado vaginal anormal derivado de cambios en
disfuncional los niveles hormonales. Es más común en mujeres mayores de
45 años y con frecuencia en mujeres adolescentes, es acíclico y
de cantidad y duración variables.
 Grosor endometrial al día de la ovulación y al grosor
máximo de fase lútea en mujeres de diferente edad
Grosor Endometrial (mm)

Edad por grupos

Prior J C Endocrine Reviews 1998;19:397-428
 SANGRADO UTERINO ANORMAL
Clasificación de PALM-COEIN de FIGO

Munro MG, et al. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age Munro. Int J Gynecol Obstet 2011;113:3-

13 Traducción en Revista Climaterio 2011;15(85):9-17

 SANGRADO UTERINO ANORMAL
EVALUACIÓN EN EDAD REPRODUCTIVA

Si No

Si No

Si No

Si No
PALM COEIN
Munro MG, et al. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age Munro. Int J Gynecol Obstet 2011;113:3-13
 Hemorragia Uterina Anormal - HUA (Abnormal
Uterine Bleeding-AUB):
• Término que incluye alteraciones del volumen, duración y ciclicidad de la
menstruación. El término de Hemorragia uterina disfuncional desaparece y se
incluye dentro de este término. Como parte de este, pero siendo un subgrupo
específico, se definen:
– HEMORRAGIA MENSTRUAL ABUNDANTE (Heavy Menstrual Bleeding
(AUB/HMB): desaparece el término menorragia
– SANGRADO INTERMENSTRUAL (Intermenstrual Bleeding (AUB/IMB):
desaparecen términos como metrorragia y manchado premenstrual.
• Hemorragia Uterina Anormal Crónica: la anormalidad se presenta en la mayoría
de los últimos 6 meses.
• Hemorragia Uterina Anormal Aguda: episodio que amerita un manejo por
urgencias para evitar la pérdida excesiva de sangre. Puede presentarse en el
contexto de una Hemorragia crónica.
 CATEGORIA
SUA POR
DISFUNCIÓN
OVÁRICA
(Anovulación)
PATOLÓGICAS

-HIPERANDROGENISMO
-DISFUNCIÓN HIPOTALÁMICA
-HIPERPROLACTINEMIA
FISIOLÓGICAS -ENFERMEDAD TIROIDEA
-ADOLESCENCIA
-ENF. HIPOFISIARIA PRIMARIA
-PERIMENOPAUSIA
-FALLA OVÁRICA PREMATURA
-LACTACIÓN
-IATROGÉNICA (Radiación,
-EMBARAZO
Quimioterapia)
-MEDICAMENTOS

SUA = Sangrado uterino anormal

 Hemorragia Uterina Anormal -
HUA
• Disfunción ovulatoria

• 1).- Ovulatorias: fase lutea corta

• 2) .- Anovulatorias: hiperestrogenismo
 SANGRADO UTERINO ANORMAL
Tipos de Sangrado Uterino Disfuncional

a) Sangrado Anovulatorio o por Disrupción

• En adolescentes, la causa más frecuente de sangrado
genital anormal es la anovulación.

• Bajo esta condición se producen estrógenos (estradiol y

estrona) los cuales no van acompañados por los picos
cíclicos de hormona luteinizante y secreción de
progesterona por el cuerpo amarillo por lo tanto los
estrógenos estimulan al endometrio a proliferar.
 SANGRADO UTERINO ANORMAL
Tipos de Sangrado Uterino Disfuncional

b) Hiperestrogenismo

• La mujer en quien se producen grandes cantidades

de estrógenos como sucede en la obesa, puede tener
episodios de amenorrea seguida por una hemorragia
abundante; el endometrio prolifera más allá de la
capacidad del estrógeno de mantener su integridad.
 SANGRADO UTERINO ANORMAL
Grupos de edad
Por grupos de edad:

- Adolescentes (13-18 años)

- Edad reproductiva (19-39 años)

- Perimenopausia (40 años o más)

 Sangrado uterino anormal
Trastornos ginecológicos por edad
Cáncer de cérvix
20% 30% Cáncer de endometrio
Climaterio
Discrasias sanguíneas Pólipos
Inmadurez hipotalámica
Privación Función lútea inadecuada
Estrogénica Psicógena 50%

Nacimiento 10 20 30 40 50 60

Cuerpos extraños
Infección
Tumor ovárico
Trauma Vaginitis atrófica
Cáncer de endometrio
Cáncer de ovario
Terapia hormonal
 Sangrado Uterino Anormal - Etiología
Sangrado uterino anormal

Sistémica
Sistémica Anatómica Endocrina Hematológica Iatrogénica

•Miomatosis •Desbalance
•Hepatopatía •Poliposis hormonal •Anticoagulantes
•Nutrición •Adenomiosis •SNC •Coagulopatías •Hormonas
•Infección •Infección •Ovárico •Leucemia exógenas
•Prostaglandinas •Hiperplasia •Tiroideo •DIU
•Cáncer •Suprarrenal
 SANGRADO UTERINO ANORMAL
Objetivos del tratamiento

La elección del tratamiento se guía por los objetivos de la terapia:

- DETENER EL SANGRADO AGUDO

- EVITAR SANGRADO FUTURO IRREGULAR O ABUNDANTE

- PROPORCIONAR ANTICONCEPCIÓN

- PREVENIR COMPLICACIONES (Anemia, Cirugías, Calidad de vida)

 SANGRADO UTERINO ANORMAL
Opciones terapéuticas SUD

• Terapia con Progestágenos.- Se indica Clormadinona

en forma escalonada para parar el sangrado.
(Legrado hormonal)
• Reguladores hormonales.
• Anticonceptivos orales.
• Legrado hemostático.- Solo en casos de sangrados
incohercibles.
• Uterotónicos.
 SANGRADO UTERINO ANORMAL
Grupo Adolescentes
• La causa más común es la inmadurez del Eje Hipotálamo- Hipófisis-Ovario
• Las causas sistémicas de SUA son raras, salvo en las adolescentes.
• Aproximadamente, 20% de las mujeres de este grupo presentan una
patología sistémica como causa y más de la mitad de estas enfermedades
corresponderán a coagulopatías:
– TROMBOCITOPENIAS
– ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND
– LEUCEMIA.
– Otras causas menos comunes de menorragia que actúan por alteración de la
coagulación son las enfermedades hepáticas crónicas, deficiencias específicas de
factores de coagulación, excesiva dosis de anticoagulantes o actividad aumentada del
sistema fibrinolítico.
– La posibilidad de Cáncer de Endometrio es de 0.2/100,000

CLAESSENS EA, COWELL CA. Acute adolescent menorrhagia. Am J Obstet Gynecol 1981; 139(3): 277-82.
MINJAREZ DA, BRADSHAW KD. Abnormal uterine bleeding in adolescents. Obstet Gynecol Clin North Am
2000; 27(1): 63-78.
 SANGRADO UTERINO ANORMAL
Tratamiento grupo adolescentes

• Anticonceptivos orales combinados continuos

(Sin contraindicación)

• AINES

• Acido Tranexamico
 SANGRADO UTERINO ANORMAL
Tratamiento grupo mujeres en edad reproductiva
Edad reproductiva (19-39 años)
Anticonceptivos orales combinados de baja dosis
(Sin contraindicación)

Terapia con Progestinas

Sistema Intrauterino liberador de Levonorgestrel

AINES

Acido Tranexamico
 Clormadinona

Es un esteroide progestágeno con

adicional antiandrógeno y
antigonadotrópica (y por tanto también
antiestrogénicos)
 Naturales Esteroides
(Progetágenos) Sintéticos
Estructuralmente Estructuralmente Derivado de la
Progesterona relacionados con la relacionados con la Espironolactona
Progesterona Testosterona

Pregnanos Norpregnanos Estranos y Gonanos

17-hidroxiprogesterona 17-norprogesterona 19-nortestosterona Drospirenona
MPA Acetato de (etinilizados)
nomegestrol Estranos
Acetato de Megestrol
Caproato de Noretindrona
Acetato de
Ciproterona Gestonorona Noretinodrel
Acetato de 19-Norprogesterona Linestrenol
Clormadinona Demegestona Acetato de Noretindrona
Medrogestona Trimegestona Acetato de Etinodiol Tibolona
Didrogesterona Promegestona Gonanos
Nesterona Levonorgestrel
Desogestrel
Norgestimato
Stanczyk FZ. Rev Endocr Metab Disord. 2002;3:211-24. Gestodeno
Etonogestrel
Dienogest (no etinilizado)
 SANGRADO UTERINO ANORMAL
Tipos de Progestinas
Progesterone,
TMG, DYDR
CMA = Acetato de clormadinona
Agonista CPA = Acetato de ciproterona
Puro
Efecto DNG = dienogest
Efecto
Antiestrogenico Antiandrogenico DYDR = dydrogesterona
parcial parcial CPA,
LNG DRSP = drospirenona
CMA,
DNG DSG = desogestrel
Efecto GSD = gestodeno
Estrogénico Efecto
parcial Androgenico MGA = Acetato de megestrol
parcial
LNG = levonorgestrel
NETA LNG, NETA MPA = Acetato de medroxiprogesteron
Efecto DSG, NG,
Glucocorticoide GSD NETA = Acetato de noretindrona
Efecto
parcial Antimineralo- NG = norgestrel
corticoide TMG = trimegestona
MPA parcial
MGA

Adaptado de Schneider HPG. Climacteric. 2000;3:21-27.

 SANGRADO UTERINO ANORMAL
Tratamiento grupo mujeres en edad reproductiva
Paciente con irregularidad menstrual y/o fase lútea deficiente

2 ó 5 mgs Clormadinona

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

Cada 24 horas por 10 días y suspender

 SANGRADO UTERINO ANORMAL
Tratamiento grupo de mujeres en Perimenopausia
Perimenopausia (40 años a Menopausia) Progestágeno vigente con acción
anti-androgénica

 Terapia con Progestina ciclica (Clormadinona 2 mg cada 8 horas,

3 días, Seguido de 2 mg diarios por 15 días) Ha demostrado
 Anticonceptivos orales combinados continuos transformación
farmacológica benéfica en
(Etinil Estradiol 30 mcg y 75 mg Levonorgestrel) endometrio
 Terapia combinada (Mestranol 80 mcg y Clormadinona 2 mg)
 Sistema Intrauterino Liberación de Norgestrel
 AINES
 Acido Tranexamico Es bien tolerado
Mestranol

Mestranol es el 3- metil éter de

etinilestradiol.
Fue el estrógeno usado en muchos de los
primero anticonceptivos orales.

Es un biológicamente inactivo profármaco

de etinilestradiol a la que está desmetilado
en el hígado con una eficiencia de
conversión de 70% (50 g de mestranol es
farmacocinéticamente bioequivalente a 35 g
de etinilestradiol).
 Esteroides
Estrógenos

Naturales Sintéticos
Encontrados en la naturaleza Sintetizados en laboratorio

Orígen natural
Sin modificaciones
químicas
• Estrógenos equinos
conjugados (EEC)
• Etinil estradiol
Natural  Sintético
• Dietilestilbestrol
Sintetizado de una materia
natural como la soya o el ñame • Mestranol
mexicano
• 17-estradiol
• Estrona
• Sulfato de estrona
• Estrógenos conjugados
sintéticos
• Estrógenos esterificados
 Clasificación de los estrógenos

Fisiológicos EE conjugados
Sintéticos
Valerato de estradiol
Estrona E1 Sulfato E1
Benzoato estradiol
Cipionato Estradiol
Estradiol E2 Equilina
Estropipato de estrona
Mestranol
Etinilestradiol

Estriol E3 Hidroequilenina
 SANGRADO UTERINO ANORMAL
Tratamiento (Todos grupos)
Paciente hemodinámicamente estable
Clormadinona + Estrógenos

Cada 6 horas hasta que ceda la hemorragia

luego:

Cada 24 horas por 20 días

luego:

Iniciar 3 ciclos de tratamiento diaria del 5 o al 24o día del ciclo

 SANGRADO UTERINO ANORMAL
Tratamiento (Todos grupos)

Paciente hemodinámicamente inestable

Hospitalización Reposición de volumen si es

necesario
EEC (Estrógenos equinos 25 mg IV cada 4 a 6 horas( 24
conjugados) horas)
AOC (Anticonceptivo oral) 35 mcg Etinil Estradiol y 75 mg
Levonorgestrel 3 veces al día por 7
días
Medroxiprogesterona 20 mg oral, 3 veces al día por 7 días

Ácido Tranexámico 1.3 g oral, 3 veces al día, por 5 días.

Management of acute abnormal uterine bleeding in non- pregnant reproductive-aged women. Committee Opinion

No. 557. American College of Obstetricians and Gyne- cologists.

Obstet Gynecol 2013;121:891–6.

 SANGRADO UTERINO ANORMAL
Opción con Acetato de Medroxiprogesterona

• Tratamiento de hemorragia uterina anormal aguda con

Acetato de Medroxiprogesterona 150 mg IM y seguido de
Acetato de Medroxiprogesterona oral 20 mg cada 8 hr por 3

• En promedio en 2.6 días desapareció el sangrado con

mínimos efectos secundarios y bien tolerado por todas las
pacientes

Ammerman SR; Nelson AL. A new progestogen-only medical therapy for outpatient management of acute, abnormal uterine bleeding: a pilot study Am J Obstet Gynecol

2013;208:499 e1-5