ENFERMEDAD

INFLAMATORIA
INTESTINAL
MODULO DE GASTROENTEROLOGIA
COORDINADOR. DR. JUAN CARLOS DELGADILLO TORTAJADA
R3 MI VICTOR FELIPE VILLASANA HERNANDEZ
REFERENCIA
 INTRODUCION

 La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) es una patología de etiología

multifactorial y compleja, con aspectos conocidos y otros en investigación. Si bien
tanto la Enfermedad de Crohn (EC) como la Colitis Ulcerosa (CU) han sido
consideradas idiopáticas, se han identificado factores genéticos y ambientales que
predisponen a estas enfermedades.
 Dependiendo del subtipo de la enfermedad, la inflamación puede manifestarse a
nivel de la mucosa del colon en el caso de la CU, o bien, ser transmural y pudiendo
comprometer cualquier parte del tubo digestivo en el caso de la EC.
 FISIOPATOLOGIA

 La participación del sistema inmune es central, existiendo un equilibrio entre

respuestas inmunes innatas y adaptativas, con complejas interacciones con la
microbiota intestinal, así como otros factores ambientales.
 En la EII, este equilibrio se rompe, lo que conduce a una inflamación intestinal
descontrolada. El conocimiento progresivo de la etiopatogenia ha contribuido a
producir terapias dirigidas a bloquear procesos centrales de la EII que han permitido
disminuir la terapia inmunosupresora convencional, reemplazándola por agentes
biológicos seguros y precisos.
 FISIOPATOLOGIA

 La causa exacta de la EII no es del todo conocida. Parece que hay cuatro factores
principales que intervienen en la enfermedad:

 Susceptibilidad genética del huésped

 Alteración de la regulación de la respuesta inmunitaria
 Alteración y disfunción de la barrera epitelial intestinal
 Factores ambientales
 Fisiopatología; Susceptibilidad Genética

 Estudios de asociación del genoma completo (GWAS) han identificado un número de loci genéticos
asociados a la EII, incluyendo genes específicos para la EC o la CU y algunos comunes a ambas.
 El riesgo que confieren las variantes de cada locus para desarrollar la EII es pequeño para todos los
genes, salvo algunos.
 Fisiopatología; Factores Ambientales

 Se piensa que factores ambientales como la microflora comensal, infecciones por patógenos y
factores metabólicos juegan un papel en el desarrollo y persistencia de la EII.
 La microbiota intestinal, dominada por bacterias, pero que incluye asimismo virus, hongos y
protozoos, es crucial para el desarrollo del sistema inmunitario del huésped, pero también parece ser
la diana de la respuesta inflamatoria en el transcurso de la EII.
 Fisiopatología; Respuesta Inmunitaria Alterada

 La EII es una enfermedad mediada por el sistema inmunitario, pero no se considera una patología autoinmune.
 El sistema inmunitario intestinal está separado del lúmen por una única capa de células epiteliales y debe
iniciar una respuesta apropiada – tolerancia o inmunidad protectora – ante la exposición a cada antígeno. Se
cree que la EII aparece cuando se produce una respuesta anómala frente a bacterias comensales.
 Ej: vías proinflamatorias dirigidas por la IL-23, disminución de mecanismos reguladores de la inmunidad y un
defecto en la función de barrera del epitelio intestinal.
 Epidemiologia

 Se han reportado mundialmente diferencias considerables en la epidemiología de la

EII: en la prevalencia y la incidencia con variaciones en la relación CU/EC.2
Globalmente, la incidencia de la EII aumentó marcadamente en los últimos años.
 Las mayores tasas de incidencia y prevalencia de EII se han observado en el norte de
Europa, el Reino Unido y América del Norte.
 Lo descripto sugiere que estas características pueden depender de factores de riesgo
ambientales.2 Se reportó históricamente un gradiente norte-sur en la prevalencia de la
E
 Epidemiologia

 Los datos epidemiológicos sugieren que la EII se distribuye en igual forma entre ambos
sexos.
 Desde el punto de vista de la etnicidad en las poblaciones de raza blanca, se han
demostrado las incidencias más elevadas y se ha descripto una particular predisposición en
los judíos;
 Sin embargo, actualmente estas enfermedades están aumentando globalmente, como se
ejemplifica en descripciones de tal incremento en hispánicos y asiáticos.
 Diagnostico
 Se considera diagnostico de
descarte.
 Deben descartarse otras entidades
que pueden presentar signos o
síntomas parecidos, las que deben
seleccionarse para ser evaluadas
como diagnóstico diferencial según
la localización y características de
las lesiones, síntomas y estudios
complementarios.
 Clasificación
 Las EII se clasifican en: CU, EC (constituyendo estas dos la mayoría de las formas
clínicas), EII no clasificable y colitis indeterminada.
 Los criterios tradicionales de Lennard-Jones para diagnosticar EC y CU involucran 4
grupos de datos: clínicos, radiológicos, endoscópicos y anatomopatológicos
(categorizados en mayores y menores).
 Confirmando el diagnóstico de EC o CU en base a la suma de criterios, definidos
según su relevancia
Criterios Diagnósticos C.U.
Criterios Diagnósticos E.C.
Diferencias clínicas
Diferencias macroscópicas
Diferencias histológicas
 Diagnósticos y clasificación de C.U.

 La CU es una afección inflamatoria crónica de la mucosa del colon, el cual se

presenta afectado en extensión variable (en forma continua y simétrica)
involucrando al recto desde el margen anal, y que se caracteriza habitualmente
por un curso recidivante/remitente y en menor proporción por actividad
crónica continua.
 La persistencia de los síntomas durante más de cuatro a seis semanas ayuda a
diferenciar la CU de la mayoría de las diarreas infecciosas
 C.U. Cuadro clínico

 En general hay eliminación frecuente de pequeñas cantidades de moco, sangre y exudado (pseudodiarrea, con pujo
y tenesmo), aunque puede presentarse con sangrado sin alteración del ritmo evacuatorio, y en raros casos con
estreñimiento.
 En general, es más común la urgencia defecatoria que el dolor. Cuando hay dolor abdominal suele ser de tipo
cólico, más frecuentemente en hipogastrio y flanco izquierdo, y se ve más frecuentemente en las rectosigmoiditis.
Si el dolor abdominal se torna relevante, suele reflejar complicaciones (estenosis, perforación) o algunas veces una
EC no diagnosticada, ya que esta enfermedad cursa más habitualmente con dolor de estas características.
Clasificación de extensión C.U.
 Histopatología C.U.

 No todas estas características

microscópicas están presentes en la
enfermedad en estadio temprano, lo
que dificulta el diagnóstico ya que la
colitis infecciona se caracteriza por la
arquitectura críptica conservada y la
inflamación. Las características
morfológicas son variables según la
duración de la enfermedad, la edad del
paciente y el tratamiento
 Scores Histológicos
 Scores histológicos:
fueron diseñados con la
intención de evaluar el
pronóstico a largo plazo,
predecir las tasas de
remisión, el requerimiento
futuro de cirugía y el
riesgo de malignidad.
Indices y criterios clínicos de actividad C.U.
 Endoscopia
 El índice de severidad endoscópica de CU (UCEIS, por sus siglas en inglés) demostró ser un
instrumento confiable para la medición de la actividad endoscópica en la CU.
 Índice colonoscópico de severidad (UC Colonoscopic Index of Severity: UCCIS, por sus
siglas en inglés): demostró una alta correlación con los índices clínicos y parámetros de
laboratorio de actividad de la enfermedad.6
 Diagnostico y clasificación de E.C.

 La EC es una enfermedad inflamatoria transmural, recidivante, que puede afectar uno o más segmentos
del tracto gastrointestinal, desde la boca al ano, siendo el compromiso ileocecal el que se reportó como
más frecuente mundialmente.
 Las presentaciones más típicas incluyen el compromiso discontinuo de varias partes del aparato
gastrointestinal (en general intestino delgado colon) y el desarrollo progresivo de complicaciones que
incluyen una modalidad estenosante y una modalidad perforante que presenta fístulas y abscesos.
 E.C. Cuadro clínico

 El más frecuente de la EC es la diarrea, definida como una disminución en la

consistencia fecal durante más de 6 semanas, de características variables.
 Otros síntomas incluyen dolor abdominal (que puede ser un marcador
clínico de obstrucción intestinal), pérdida de peso, fiebre, como también la
presencia de sangre o moco o ambos en las deposiciones.
Clasificación de extensión E.C.
 Histopatología E.C.

 Las características microscópicas generalmente

consideradas para el diagnóstico de EC del colon (en
biopsias endoscópicas) son la inflamación crónica
focal (discontinua), la distorsión críptica focal
(discontinua) y granulomas (no relacionadas con la
lesión de las criptas).
 Es importante tomar biopsias múltiples, discutir los
casos y tener en cuenta que varias características
diagnósticas útiles para el diagnóstico de EC en
muestras quirúrgicas, como la inflamación transmural,
la fibrosis y las fístulas, solo están presentes en las
capas profundas de la pared intestinal.
 Manifestaciones Extra-Intestinales E.C.

 Las más comunes son las alteraciones del sistema musculoesquelético, que involucran las
articulaciones periféricas y/o axiales, presentándose también en otros órganos como es el
caso de las manifestaciones orales, dermatológicas, oftalmológicas, hepáticas. Ellas pueden
presentarse antes de la aparición de síntomas intestinales floridos e incluso del diagnóstico de
EII.
 Índices y criterios clínicos de actividad E.C.

El cálculo del CDAI consiste en ocho

componentes clínicos (algunos de los
cuales involucran síntomas y signos
relacionados con la enfermedad que se
registran diariamente durante 7 días),
todos ellos sumados, después del ajuste
de algunos de ellos por un factor de
ponderación.
Índice Harvey-Bradshaw (HBI)

 Es una alternativa más simple. Este índice se

correlaciona con el CDAI pero es menos
complejo. Por lo tanto, el HBI es considerado
adecuado para el seguimiento a largo plazo y
para ser utilizado en la práctica clínica por ser
más sencillo de implementar
 Endoscopia
 Índice endoscópico simple para la EC (SES-CD:
Simple Endoscopic Score for Crohn´s Disease):
este método de cuantificación fue validado
posteriormente al CDEIS.
 Es más simple y comprende cuatro variables:
tamaño de las úlceras, extensión de la superficie
ulcerada, extensión de la superficie afectada y
estenosis, cuantificando cada variable de 0 a 3 en
cada uno de los cinco segmentos del intestino.
ENDOSCOPIA
 GENERALIDADES

 La evaluación endoscópica debe realizarse en casos de recaída, refractariedad, nuevos síntomas, o al

considerar la cirugía.
 Actualmente, se indica la reevaluación endoscópica para optimizar el tratamiento, tomar biopsias de la
mucosa y descartar la presencia de infección por citomegalovirus.
 La íleo-colonoscopia es la prueba de valor basal en el diagnóstico de la recurrencia íleo-colónica
postoperatoria en la EC.
 Los hallazgos endoscópicos más útiles en la EC son lesiones no continuas, úlceras profundas, una apariencia
adoquinada de la mucosa, la presencia de estenosis y fístulas, y afectación perianal.
TRATAMIENTO
 INTRODUCCION

 Según la evidencia actual, el objetivo terapéutico en la EII debería ser la inducción de la remisión clínica y la
cicatrización de la mucosa (remisión profunda) en todos los pacientes en los cuales esta estrategia sea posible.
Aun al momento del diagnóstico, es esencial considerar cómo se mantendrá la remisión después de lograr la
inducción clínica.
 Los aspectos relevantes son prevenir las complicaciones y mejorar la calidad de vida de los paciente.
 Aminosalicilatos
 Los aminosalicilatos están disponibles en diferentes formulaciones para administración en forma oral
(comprimidos, gránulos) y tópica (enema, espumas o supositorios).
 La selección de la formulación más adecuada depende de la vía de administración requerida, el costo y la
disponibilidad.
 Aminosalicilatos

 El tratamiento con aminosalicilatos por orales en dosis entre 3.0 y 4.8 g por día o sulfasalazina 4.5
g por día se recomienda para la inducción de remisión en pacientes con CUCI activa leve a
moderada, con cualquier extensión más allá del recto.
 El tratamiento concomitante con aminosalicilatos orales y tópicos es superior a los
aminosalicilatos orales como tratamiento de primera línea para la inducción de remisión en
pacientes con CUCI activa leve a moderada, con cualquier extensión más allá del recto.
 En los pacientes con CUCI leve a moderada que logran una remisión clínica con aminosalicilatos
orales o tópicos, se recomienda continuar con la misma terapia para el mantenimiento de la
remisión completa. La dosis recomendada de 5-ASA oral debe ser individualizada para cada caso
y la dosis recomendada es al menos 2 g/día.
Aminosalicilatos

 En las últimas décadas, la mesalazina se consideró el tratamiento más popular en la EC

leve, siendo de interés su bajo nivel de toxicidad. Sin embargo, la utilidad de mesalazina
en sus diferentes formulaciones para el tratamiento de la EC presenta una gran
controversia en la bibliografía.
 Con base en tales estudios, y considerando que la mesalazina es una droga deseable por el
bajo potencial de toxicidad, diversas guías institucionales y algoritmos incluyeron la
mesalazina, en general a altas dosis, en las opciones de tratamiento de la EC ya sea leve o
moderadamente activa.
ESTEROIDES

 Los corticosteroides son agentes antiinflamatorios potentes para el tratamiento de los

pacientes con actividad moderada, tanto de la CU como de la EC y la leve no
respondedora. No tienen ningún papel en el tratamiento de mantenimiento de la remisión
de ninguna de las dos enfermedades.
 El arsenal de corticosteroides en EII incluye fármacos orales (prednisolona, prednisona,
budesonida de formulación de liberación apropiada para CU, intravenosos [hidrocortisona
y metilprednisolona] y rectales [los supositorios de corticoides no están disponibles para
EII], espumas y enemas [incluyendo hidrocortisona,
CORTICOIDES
 El uso de corticoides sistémicos orales es recomendado para la inducción de remisión en pacientes con EC del
intestino delgado extensa. Se indica asociar el uso de tiopurinas o metotrexato para el mantenimiento de remisión. La
EC se define como extensa cuando la afectación excede los 100 cm en longitud,.
 En pacientes con EC que logran remisión con corticoides sistémicos, se recomienda el uso de tiopurinas o
metotrexato.
Inmunomoduladores

 Los inmunomoduladores usados en EII incluyen las tiopurinas (azatioprina [AZA] y

mercaptopurina [6- MP]), metotrexato [MTX] e inhibidores de calcineurina (ciclosporina
[CsA] y tacrolimus).
 Un metaanálisis de 6 estudios clínicos comparó azatioprina con placebo y encontró una
tasa de remisión del 71% vs. 52%, respectivamente (OR 2.32; IC 95%: 1.55-3.49, con
NNT: 6, para prevenir recaída), con un efecto de respuesta a dosis de 1 mg/kg/día (OR:
1.2; IC 95%: 0.60-2.41), 2 mg/kg/día (OR 3.01; IC 95%: 1.66-5.45) y 2.5 mg/kg/día (OR
4.13; IC 95%: 1.59-10.71)
TIOPURINAS EN EII
TIOPURINAS EN EII
METROTREXATO
Agentes biológicos

 El factor de necrosis tumoral (TNF-a) es una citoquina proinflamatoria que presenta un

papel relevante en la patogénesis de la EII.
 La producción de TNF-a en la mucosa intestinal, heces y suero se encuentra aumentada en
pacientes con EII.
 Indicaciones de los anti-TNF en EII

 Diversos estudios controlados demostraron la eficacia de estos

agentes contra el TNF en la EII. En la EC, la evidencia actual
avala el uso de infliximab y adalimumab en la enfermedad
activa moderada a severa, en la EC refractaria a esteroides, EC
dependiente de esteroides, EC con fístulas (fístulas internas o
complicaciones perianales) y en la prevención de la recurrencia
posquirúrgica.
 El infliximab y adalimumab están aprobados para el tratamiento
de la CU y la EC y el golimumab hasta el momento solo para la
CU.
Forma de administración y optimización de los
anti-TNF en EII