Trastornos tubulares del

riñón

Tubulopatías
 Alteraciones clínicas

Disfunción tubular específica, con escasa

o nula afectación de la función glomerular

Tipos patogénicos:
1) Trastornos de reabsorción (por defecto de captación en la membrana luminal, escape
retrógrado excesivo o alteración de la utilización celular),
2) Trastornos de secreción
3) Trastornos de transporte hormono-dependientes (por unión inapropiada de la hormona con
sus receptores tubulares o transmisión alterada de la señal hormonal intracelular)
Las disfunciones tubulares pueden ser

 simples complejas representar una alteración

 primitiva secundario
afecte el transporte tubular de
una o varias sustancias

transporte tubular consecuencia de un

trastorno funcional

hereditario otras enfermedades

medicamentos o tóxicos
 Glucosuria renal
defecto hereditario de reabsorción de glucosa en el túbulo renal

Criterios:
1) Glucosuria constante
2) Glucemia normal
3) Utilización normal de hidratos de carbono
4) Ausencia de otras anomalías tubulares.
 Etiopatogenia
defecto hereditario, autosómico dominante

Disminución del "umbral" de excreción renal de glucosa

glucosuria excede 1 mg/min/1,73 m2 

nivel de glucemia

detectable por los métodos analíticos

glucemia alcanza 180-200 mg/100 ml (10-11 mmol/l)

con niveles normales de glucemia
Grados diferentes:

tipo A umbral - transporte tubular máximo de glucosa = ↓

tipo B umbral ↓ - TmG =

 tipo 0 Ø transporte tubular de glucosa

eliminación urinaria = cantidad filtrada por el glomérulo.

Manifestaciones clínicas

proceso benigno
intolerancia al ayuno o poliuria-polidipsia diuresis osmótica

asintomáticos

glucosuria renal y la diabetes mellitus errores terapéuticos

- meliturias (pentosuria, galactosuria, etc.)

- glucosuria presente durante el embarazo
Tratamiento

No existe indicación terapéutica

La cantidad de glucosa presente en la

orina es independiente de la cantidad
de carbohidratos ingerida, por lo que
no debe prescribirse ninguna
restricción dietética
SÍNDROME
DE
FANCONI
Glucosuria Aminoaciduri
a
Glucosa Aminácidos

Fosfato Hiperfosfaturia
• Proteinuria
• Hiperuricosuria
Bicarbonato Acidosis tubular
• Conservación
renal proximal
inadecuada de
sodio y potasio,
• Incapacidad
para concentrar
la orina
• Poliuria
• Polidipsia
ETIOPATOGENIA
CLASIFICACIÓN ETIOLÓGICA DEL SINDROME DE
FANCONI
Primera hipótesis

Na
Segunda hipótesis

Na+ Na+
Na+
Na+
Na+ Na+
Na+
Na+ Na+
Manifestaciones clínicas
NIÑOS ADULTOS

Retraso del crecimiento

Dolores óseos -> osteomalacia.
Raquitismo
Debilidad muscular
resistentes al tratamiento con
dosis habituales de vitamina D Parálisis periódicas
por deficiencia potásica
Poliuria
Fiebre y deshidratación
 Datos de Laboratorio
BIOQUÍMICA EMO

Hipofosfatemia o Glucosuria
o Proteinuria
Normocalcemia
o Hiperaminoaciduria
o Hiperfosfaturia
o Hiperuricosuria
La acidosis o
hiperclorémica
Hipercalciuria
o El pH ~ 6.
o Pérdida renal de sodio, con
Hipocaliemia hiponatremia moderada.

Elevación de la fosfatasa
alcalina  osteomalacia o El umbral de excreción de
bicarbonato disminuido.
Curso clínico, pronóstico y tratamiento
RAQUITISMO Y
ACIDOSIS TUBULAR
OSTEOMALACIA
PROXIMAL

Dosis elevadas de Bicarbonato (o citrato)

vitamina D entre sódico y potásico
10.000 y 25.000 HIPOKALEMIA hasta 10-20
UI/día mEq/kg/día repartidos
cada 2-4 horas.
Combinación de sales POLIURIA
de fosfato con Hidroclorotiacida
metabolitos activos de Mejoría de las
vitamina D. lesiones óseas 
disminución en la
excreción de P y Ca
El control cuidadoso
de la calcemia y de la
calciuria.
Cistinosis

Una enfermedad autosómica recesiva causada por la acumulación lisosómica

de cistina debido al éxodo defectuoso de cistina de los lisosomas

Causa más común de la disfunción tubular proximal generalizada heredada

(síndrome de Fanconi)
 nucleus

cystine
cystine
H+
cysteine cystine
C

cysteine
N
cystinosin
H+
cystine cysteine
lysosome
protein degradation

cytoplasma

19
Formas Clínicas
Forma infantil (>90%):
Sd. de Fanconi ~ 3-6 meses
Enfermedad renal en etapa terminal ~ 10 años
Forma juvenil (~5%):
Posterior (a menudo durante la pubertad)
Tubulopatía leve, proteinuria más pronunciada,
(incluso en el rango nefrótico)
Posterior a la enfermedad renal en etapa terminal
• Forma adulta “ocular”
• Benigna, sin alteraciones renales

20
Desarrollo gradual del síndrome de Fanconi en la cistinosis

Síndrome de
Fanconi

Pérdida renal de bicarbonato

Síntomas renales

fosfaturia

glucosuria

aminoaciduria

1 2 3 4 5 6 7 8

Edad (meses)
Síntomas bioquímicos del síndrome de Fanconi

Disfunción generalizada de los túbulos proximales renales:

Poliuria
Aminoaciduria
Glucosuria
Fosfaturia
Na+, K+ , HCO3  pérdidas
Hipercalciuria
Proteinuria de bajo peso molecular, albuminuria
Hiperuricosuria
Carnitinuria
Síntomas clínicos del síndrome de Fanconi

Falta de crecimiento / retraso del crecimiento

Vómito
Estreñimiento
Deshidración
Raquitismo
Retraso del desarrollo / hipotonía
Diagnóstico de cistinosis
Presentación clínica “sospechosa”

Cistinosis - Causa más común del síndrome de Fanconi

Medición del contenido elevado de cistina en los leucocitos:

Controles <0,2 nmol de cistina / mg de proteína

Heterozigotos <1 nmol de cistina / mg de proteína
Pacientes con diagnóstico > 2 ( entre 5-10) nmol de cistina / mg de
proteína
Pacientes con tratamiento con cisteamina <1 nmol ½ cistina / mg de
proteína

Cristales
24 de cistina en la cornea (>1 año)
 Piel clara Raquitismo en la presentación

25
Cristales de cistina en
cornea
Tratamiento
Sintomático:

Sustitución de las pérdidas urinarias debidas al síndrome de Fanconi

Indometacina  mejora función tubular
Reemplazo hormonal cuando sea necesario (tiroxina, insulina,
testosterona)
Hormona de crecimiento en niños con crecimiento deficiente

Tratamiento específico con cisteamina

 Administración Cisteamina

Dosis: 10 mg/kg/día hasta un máximo de 50 mg/kg/día

Administración cada 6 horas

En caso de náuseas, dolor abdominal: disminuir la dosis durante 1 semana, y luego

tratar de aumentar de nuevo

Use IBP, procinéticos, antiácidos si es necesario

 Complicaciones extra-renales
Ojos
fotofobia 50%8-12 años
Ceguera retiniana 10-15%13-40 años

Órganos endocrinos
hipotiroidismo 50%5-10 años
diabetes mellitus 5%18-40 años
Hipogonadismo masculino 70%18-40 años

Enfermedad neuromuscular
miopatía 20%12-40 años

Neurológicas 2-10% 21-40 años

Epilepsia
Signos piramidales
Episodios tipo ACV
La terapia con cisteamina previene o retrasa las complicaciones extra-
28
renales (Nesterova et al. 2008)
Queratopatía de la banda de la Retinopatía en la cistinosis
cistinosis

Miopatía en la cistinosis Atrofia cortical

ACIDOSIS TUBULAR RENAL
Representa un síndrome
clínico de acidosis La función glomerular es
metabólica causada por un normal o está
defecto de reabsorción comparativamente menos
tubular renal de bicarbonato afectada que la función
y/o de excreción urinaria de tubular
ion hidrógeno

a) ATR proximal o tipo 2,

Se clasifica desde punto de
b) ATR distal o tipo 1, y
vista clínico y fisiopatológico
c) ATR hipercaliémicao tipo
en:
4
 Acidosis tubular renal proximal
Etiopatogenia
La naturaleza íntima del defecto tubular de resorción de bicarbonato no está bien definida, aunque,
teóricamente, podría depender de cualquiera de los mecanismos intrínsecos que regulan dicha reabsorción

La reabsorción del 80-90% del bicarbonato filtrado tiene lugar a través de unos mecanismos de transporte que
incluyen la función de un contratransportador Na+ /H+ en la membrana luminal (NHE-3) y de un
cotransportador Na+ /HCO3- (NBC-1) en la membrana basolateral

La anhidrasa carbónica de acción luminal (AC tipo IV) es fundamental para el funcionamiento paralelo de
estos dos transportadores

Esta anhidrasa carbónica es genética y estructuralmente diferente de la anhidrasa carbónica intracelular (AC
tipo II). Un 20%, aproximadamente, del bicarbonato filtrado lo hace a través de mecanismos pasivos de
retrodifusión a lo largo de los canales paracelulares

En casos de ATR proximal aislada de tipo hereditario se demostrarán, probablemente, en un futuro inmediato,
mutaciones o deleciones en los genes que regulan la síntesis de uno de los transportadores mencionados
 Manifestaciones clínicas
Existe una forma esporádica y
transitoria en lactantes, Existe una forma transmitida por
manifestada por retraso del herencia autosómica dominante,
Las formas persistentes suelen
crecimiento, que responde bien a que se manifiesta también con
tener un carácter familiar
la terapéutica alcalina y que retraso de crecimiento, sin
desaparece espontáneamente a los anomalías asociadas
pocos años de evolución

Otra forma transmitida de forma

autosómica recesiva, donde el
En las formas secundarias se
hipocrecimiento va asociado con
asocia a otras anomalías tubulares
retraso mental y anomalías
en el contexto del síndrome de
oculares diversas (nistagmo,
Fanconi
catarata, opacidad corneal,
glaucoma)
 Diagnóstico
El diagnóstico de ATR
proximal debe sospecharse
siempre cuando la acidosis Diferencial
metabólica hiperclorémica
se acompaña de normo- o
hipocaliemia
Pérdida
intestinal de
bicarbonato

Añadido a esto: de un hiato

aniónico urinario negativo,
es decir, de una
concentración de cloro en
la orina superior a la suma
de las concentraciones de
sodio y potasio
 Tratamiento
Pérdida urinaria de HCO3

administración de dosis elevadas de bicarbonato (o

citrato), hasta 10-20 mEq/kg/24 horas repartidas cada
2-4 horas, durante día y noche

La hidroclorotiacida puede facilitar la corrección de

la acidosis con dosis menores de alcalinos
 Acidosis tubular renal distal

el pH urinario es El resultado es un balance

inapropiadamente elevado, positivo de radicales ácidos,
es decir, superior a 5,5, a del que se derivan todas las
pesar de existir un estado complicaciones clínicas y
simultáneo de acidosis biológicas de la enfermedad
 Manifestaciones clínicas
Primaria y secundaria

Vómitos, poliuria, deshidratación y falta de ganancia de peso

El fallo del crecimiento se hace cada vez más evidente a medida

que avanza la edad del niño, y, en algunas ocasiones, puede
constituir la única anormalidad clínica
 Diagnóstico
Acidosis metabólica
hiperclorémica se acompaña de un
hiato aniónico urinario positivo, es
decir, de una concentración de Tratamiento
cloro en la orina inferior a la suma
de las concentraciones de sodio y
potasio

Administración de bicarbonato (o
citrato) en cantidad suficiente para
compensar la producción
endógena de ion hidrógeno
Acidosis tubular renal hipercaliémica

La naturaleza del defecto tubular es de carácter complejo,

interviniendo, a la vez, un defecto de reabsorción de
bicarbonato y un defecto de secreción de ion hidrógeno,
manifestado fundamentalmente por una disminución de la
excreción urinaria de amonio
 Manifestaciones clínicas

Tanto primario como

El espectro clínico de la asociado con hiporreninemia
ATR hipercaliémica engloba en individuos con
a pacientes con insuficiencia renal crónica, y
hipoaldosteronismo pacientes con
pseudohipoaldosteronismo
 Diagnóstico
Hiperclorémica se asocia a un hiato aniónico urinario positivo y
a una elevación, aunque sea ligera, de la concentración
plasmática de potasio

La mejor evaluación de estos pacientes se efectúa estudiando la

respuesta a la administración aguda de furosemida (1 mg/kg iv)
 Tratamiento
El tratamiento dependerá
estrechamente de la etiología. En
la forma idiopática del lactante se
requiere la administración de
bicarbonato (o citrato) de sodio a
dosis elevadas, pero, en otras
circunstancias
La administración de
fludrocortisona será la
terapéutica de elección para
compensar el estado de
hipoaldosteronismo
Síndromes hipomagnesémicos
• Inferior a 1,4 mg/dl
• dietéticas, digestivas o renales
• primario o secundaria 
nefritis túbulo-intersticial
postinsuficiencia renal aguda
obstrucción urinaria
 trasplante renal
síndrome de Gitelman
Diabetes
hipertiroidismo
Medicamentos: diuréticos,
aminoglucósidos, cisplatino y
ciclosporina
 Hipomagnesiemia aislada

herencia
tetania o reabsorción
autosómica
asintomática tubular renal
dominante

subunidad γ
gen FXYD2 de la Na+, K+ -
ATPasa
 Hipomagnesiemi
a-hipercalciuria
familiar

hipomagnesemia hipercalciuria nefrocalcinosis

Etiopatogenia herencia autosómica recesiva

PCLN, que codifica una proteína, denominada

paracelulina-1

Mg2+ y Ca2+ en las uniones estancas 

 Manifestaciones clínicas

nefrocalcinosis

poliuria, infecciones urinarias recurrentes e hipertensión

arterial.

tetania, convulsiones ,hipocalcemia y raquitismo resistente a

vitamina D

nistagmo horizontal, miopía y coloboma macular.

hipermagnesiuria e hipercalciuria y defectos de concentración

y acidificación urinarias
 Tratamiento

insuficiencia renal sal de magnesio y de

trasplantados
crónica terminal hidroclorotiacida

pronóstico a largo
plazo guarda relación
citrato potásico
con la intensidad de
la hipercalciuria
 síndrome de Gitelman

Autosómicos recesivos, aunque puede haber casos

esporádicos

• NCCT localizado en el túbulo distal

• pérdida urinaria de sodio, depleción moderada de
volumen y estimulación del sistema renina-
angiotensina-aldosterona.
 Signos y síntomas

tensión arterial
últimas etapas escasa velocidad baja o normal baja
de crecimiento e y pueden
de la infancia impresionan presentar signos
o en la adultez desnutridos de depleción de
volumen

debilidad
muscular, polidipsia, poliuria
espasmos, tetania o y vómitos
palpitaciones
 Sospecha diagnóstica
Alcalosis
 hipopotasemia
metabólica

pérdida renal
hipomagnesemia excesiva de
potasio

hipocalciuria.
 Tratamiento
AINE: indometacina 1-2 mg/kg VO 1 vez al día
Espironolactona 150 mg VO 2 veces al día o amilorida 10-20 mg VO 2 veces al día
Inhibidores de la ECA
Suplementos de K (KCl 20-40 mEq VO 1 o 2 veces al día), Mg y Ca
Tubulopatías
hipopotasémicas
Perdida de potasio a nivel renal

Acompañada de
hipomagnesemia

< 3,5 mEq/l

Causas de la Hipopotasemia
SINDROME DE BATTER
Alcalosis metabólica

Hiperplasia del aparato

yuxtaglomerular Hipocaliemia

Hiperaldosteronismo con
Hiperprostaglandinismo
presión arterial normal
 SINDROME DE BARTTER

síndrome de
síndrome de
Bartter
Bartter típico
neonatal
 SD. DE BARTTER NEONATAL
homogénea Tipo 1: mutación al gen
SLC12A1

Para mantener el
Tipo 2: mutación al gen
funcionamiento del
KCNJ1
cotransportador

Tipo 3: mutación al gen

BSND

coadyuvante al
funcionamiento del canal de
cloro ClC-Kb
MANIFESTACIONES CLíNICAS

Polihidramnios Prematuridad Poliuria masiva Hipercalciuria

50 mg/kg/hora
MANIFESTACIONES CLíNICAS:
Físicas
Delgados con cara
tiangular Estrabismo

Frente prominente
Sordera nerviosa
Ojos grandes
Prematuridad

Orejas desprendidas

Boca caída y flácida

DIAGNÓSTICO:
Estudios
biológicos:

Biopsia de Liquido
vellosidades amniótico

Estudio
Concentración
molecular de
elevada de Cl
amniocitos
Tratamiento:
3. Tto precoz y
1. Corrección del
adecuado permite un
desequilibrio 2. 4-6 semanas de vida
crecimiento y pubertad
electrolítico.
normales

SS por periodos
Indometacina Suplementos de KCL
prolongados

Mas sensible en
pacientes de tipo II
con menos de
1mg/kg/día
SINDROME DE BARTTER TÍPICO
Por delección o por mutación
de genes codificares del canal
renal de Cl

Sd. De Tipo III

Sustituye una alanina por una

treonina
MANIFESTACIONES CLíNICAS

Tendencia a
Polidipsia Poliuria Vómitos / anorexia
deshidratación

Estreñimiento Apetencia por lo salado

Manifestaciones Clínicas

Retraso del Síntomas de Retraso mental Hipocaliemia En orina:

crecimiento hipocaliemia moderado
Debilidad muscular Alcalosis metabólica Hipercalciuria

Hipotonía/ parálisis Hipercloruria

Hipocloremia
flácida
Híper o
normocalciuria
MANIFESTACIONES CLINICAS:

Elevación del eje Renina- Aumento de la Hiperplasia del aparto

angiotensina eliminación de PGE2 yuxta glomerular
Tratamiento:
Corrección de la
hipocalemia En ocasiones
• Cloruro de potasio + espironolactona (10-15
indometacina (2-5 mg/kg/día) mg/kg/día)

Vigilancia de síntomas
de intolerancia y
toxicidad
 DIABETES INSÍPIDA ADH POLIURI
A
FISIOPATOLOGÍA

REGULACIÓN
HORMONAL
METABOLISMO
HÍDRICO

• NÚCLEOS HIPOTALÁMICOS

SECRECÌÓN ADH • OSMOLALIDAD.

275-290mOsm/kg
• OTROS FACTORES
 DIABETES INSÍPIDA

FISIOPATOLOGÍA

REGULACIÓN
HORMONAL
METABOLISMO
HÍDRICO

• RIÑÓN - TC

ACCIÓN DE LA • RECEPTOR - ACUAPORINA II

ADH
• CONCETRAR ORINA
 DIABETES INSÍPIDA

FISIOPATOLOGÍA

REGULACIÓN
HORMONAL
METABOLISMO
HÍDRICO

• DI CENTRAL

POLIURIA • DI NEFROGÉNICA

• POLIDIPSIA PRIMARIA
 DIABETES INSÍPIDA
NEFROGÉNICA
CLASIFICACIÓN

• RECESIVO LIGADA X
• MUTACIONES RV2- Xq28
PRIMARIA

• RIÑÓN PÒLIQUÍSTICO
• HIDRONEFROSIS
• NT PRIMARIAS • SD FANCONI
• AMILOIDOSIS RENAL
SECUNDARIA
• HIPERCALCEMIA
• NT SECUNDARIAS • VIH
• ANEMIA FALCIFORME
• FÁRMACOS - Litio
 DIABETES INSÍPIDA
NEFROGÉNICA
MANIFESTACIONES
CLÍNICAS
• POLIURIA
• POLIDIPSIA
• IRRITABILIDAD
• ESTREÑIMIENTO
• VÓMITOS
• DESHIDRATACIÓN GRAVE
• PÉRDIDA DE PESO
• FIEBRE – CRISIS
• CONVULSIVAS
NICTURIA - ENURESIS
• RETRASO MENTAL
• ANOREXIA
• DESEMPEÑO DEFICIENTE
• POLIURIA PERSISTENTE
 DIABETES INSÍPIDA
NEFROGÉNICA
DIAGNÓSTICO

• VOLUMEN URINARIO +
• 2,5ml/m2/24h
OSMOLARIDAD URINARIA 50 – 200 mOsm/Kg
• H2O
DENSIDAD URINARIA 1,001 –
1,005
• INCREMENTO Na, Cl, Úrea

• “Estimular la máxima capacidad de

PRUEBA concentración renal, en respuesta a
CONCENTRACIÓN la restricción hídrica”.
URINARIA

PRUEBA PRIVACIÓN
HÍDIRICA
 DIABETES INSÍPIDA
NEFROGÉNICA
TRATAMIENTO

• HIDRATACIÓN CONSTANTE
• MICCIÓN CON REGULARIDAD
• LACTANATES – REDUCIR Na
DIETA

• HIDROCLOROTIACIDA
2-4mg/kg/día

• AMILORIDA
0,3mg/kg/día

• INDOMETACINA
2mg/kg/día
GRACIAS