ANESTESIA

GENERAL
NATALIA M. PADILLA R.
ACTO ANESTÉSICO

Premedicación

Inducción

Mantenimient
o

Recuperación
LECCIÓN DE ESTRATEGIA ANESTÉSIC
• Antecedentes y estado físico del paciente
• Perfil farmacocinético del fármaco.
• Tipo de intervención, posición del paciente y duración de la cirugía.
• De la experiencia del Anestesiólogo.
LECCIÓN DE ESTRATEGIA ANESTÉSIC

Valoración situación clínica de paciente

Premedicación: prevenir o contrarrestar efectos indeseables de

anestésicos, acto qx, aliviar ansiedad, inducir sedación, reducir
posibilidad de aspiración de contenido gástrico y evitar NVPO,
controlar infección, analgesia y promover estabilidad CV.

PREVENCION
ANSIOLISIS ANTICOLINERGICOS
BRONCOASPIRACION
ANSIOLISIS
• Estrés, angustia, desconfianza.
• BZD acción larga (loracepam o diazepam VO), descanso noche anterior.
• BZD acción rápida y duración corta (midazolam IM - IV), inmediatamente antes de inducción
anestésica.
PREVENCION BRONCOASPIRACIÓN
• En riesgo de regurgitación o vómito durante inducción: embarazadas, obesos, RGE, íleo,
depresión SNC, hernia hiato u oclusión intestinal.
• Aumentar vaciamiento y disminuir acidez gástrico.
• Antagonistas H2 de la histamina, inhibidores bomba de protones, antieméticos.
ANTICOLINÉRGICO
• Atropina
• Bradicardias reflejas
• AG, drogas cardiodepresoras.
• A. locorregional, efecto parasimpático (bradicardias, hipotensiones).
• Antisialogogo: utilidad en exploración bucal o broncoscópica, dism secreción gástrica.
 ANESTESIA GENERAL
Estado inconsciente, efectos analgésicos, relajación muscular y depresión de los reflejos.
“Coma farmacológico”: incapaz de despertar al provocar estímulo sonoro o doloroso (hipnosis
profunda).

INDUCCION

Objetivos: Hipnosis, analgesia y relajación muscular.

HIPNOSIS: Anestésicos endovenosos e inhalatorios.

Salvo sevoflurano, el resto produce irritación bronquial. Uso de inhalatorios para mantenimiento.
Cardiodepresores.
Etomidato y ketamina más estables clínicamente en la hemodinamia.
Inducción con sevoflurano en ptes donde se busca repercusión hemodinámica mínima.
 BARBITÚRICOS
Depresores del SNC

Estructura química básica: El ácido barbitúrico.

• Sustitución en el carbón número 5 determina su potencia hipnótica y
actividad anticonvulsiva.
• Sustitución del O2 en carbón 2 (oxibarbitúricos) con un átomo de azufre
(tiobarbitúricos), aumenta la solubilidad en lípidos: Tiopental y tiamilal.
• OXIBARBITURICOS: METOHEXITAL (acción corta por sustitución de
metilo en N1).
• TIOBARBITURICOS: TIOPENTAL.
 MECANISMO DE ACCIÓN

 Receptor GABA A favoreciendo conductancia al cloro e hiperpolarización.

 Deprimen el sistema retículo activador, Red polisináptica compleja de neuronas y centros
reguladores localizados en tallo encefálico.
 Afecta función de las sinapsis nerviosas más que los axones
 Aumenta la transmisión de neurotransmisores inhibitorios a través de los receptores GABA
(acido y aminobutirico)
 Suprimen la transmisión de neurotransmisores excitadores (acetilcolina, glutamato).
 CLASIFICACIÓN
Acción prolongada

> 6 hs FenobarbitaL (Anticonvulsivante)

Acción Intermedia

3-6 hs Pentobarbital

Acción corta

< 3hs. Secobarbital

Acción ultracorta

Metohexital y Tiopental Sódico

 FARMACOCINÉTICA

ABSORCIÓN
EV
Intra rectal: metohexital o tiopental en niños
IM: pentobarbital, secobarbital

DISTRIBUCIÓN
Duración de acción (Tiopental) depende de la redistribución y no del metabolismo o eliminación. En
dosis única: Tiopental se une a prot en grado muy alto 80%, elevada solubilidad en lípidos y su fracción
no ionizada 60% causan captación encefálica máxima en un plazo de 30 seg.

Se pierde conciencia dentro de lapso de 30 seg y despiertan dentro de 20 min.

Administración repetida satura los compartimientos periféricos, no se produce redistribución y la
duración va a depender de la eliminación.
 BIOTRANSFORMACIÓN
Oxidación hepática de metabolitos hidrosolubles inactivos.
Mayor extracción hepática, hígado depura 3 o 4 veces más rápido que el tiopental o tiamilal.
Redistribución es causa de despertar de 1 sola dosis, la recuperación completa de función
psicomotora es más rápido después de metohexital por el metab. Aumentado.

EXCRECIÓN
Elevada unión a proteínas disminuye la filtración glomerular y la alta liposolubilidad tiende a
incrementar la reabsorción tubular renal.
Agentes que se unen menos y son menos liposolubles (fenobarbital), excreción renal de
productos hidrosolubles terminales de la biotransformación hepática.
 TIOPENTAL SODICO
 Mecanismo de acción: Incrementa la acción del
GABA
 Inyección ev. Hipnosis en 10 a 20 seg.
 Recuperacion de la conciencia 5 a 10 min.
 Fijación a proteínas plasmáticas 75%-80%
 Recuperación del Efecto se debe a redistribución
 Metabolismo lento hepático (c/hora se metaboliza
entre el 10%-20% de la dosis administrada)
 Eliminación de metabolitos por vía renal
 Inductor enzimático
 Hipnosis, amnesia, depresión CV y resp mínima.
 INDICACIONES
FARMACO INDUCCION INICIO INFUSION SEDACION
ACCION

TIOPENTAL 3-4 MG/KILO.. 10-30 SEG. 50-100 MG 0,5-1,5

3-6 MG/KG C10-12 MG/KILO
MINUTOS.

METOHEXIT 1-1,5 MG/KG 10-30 SEG 20-40 MG

AL. CADA 4-7 MIN
 EFECTOS FARMACOLÓGICOS

SNC
•Disminución del flujo sanguíneo cerebral y la presión endocraneana
FSC: TAM - PIC
•Disminución del consumo de O2 cerebral (hasta el 50%)
•Grado de depresión SNC desde sedación leve hasta pérdida conciencia.
•No efecto analgésico: a veces antianalgésico por dism umbral del dolor.
•No relajación muscular, algunos contracciones involuntarias de musc esq.
•Dosis pequeñas: excitación y desorientación.
•Anticonvulsivante.
•Tolerancia aguda y dependencia.
 EFECTOS FARMACOLÓGICOS

CARDIOVASCULAR
• Acción inotrópica negativa directa y efecto venodilatador.
• Hipotensión arterial y taquicardia (efecto vagolítico central) compensadora.
• Depresión de los centros vasomotores bulbares producen vasodilatación periférica,
disminuyen el retorno venoso.
• GC se mantiene por aumento de FC y contractilidad miocárdica por reflejos
barorreceptores compensadores.
• Constricción inducida por sist simpático en vasos de resistencia puede aumentar la
RVP.
• GC y PA pueden descender en grado notable por acumulación periférica no
compensada y depresión miocárdica directa desenmascarada.
• Varían según estado del vln, tono autónomo basal y enfermedades CV preexistentes.
• Se atenúan con vel lenta de inyección e hidratación preoperatoria adecuada.
 EFECTOS FARMACOLÓGICOS
RESPIRATORIO
• Depresión de centros ventilatorios bulbares, disminuye rta ventilatoria a la
hipercapnia-hipoxia. Dosis dependiente.
• Obstrucción de la vía aérea superior (apnea).
• Al despertar, vln ventilatorio y FR disminuidos.
• No deprimen por completo los reflejos de alarma (tos, bronco o laringoespasmo en
asmáticos).
• Laringoespasmo e hipo más frec con metohexital.
• Broncoespasmo con tiopental por estimulación nerviosa colinérgica, liberación de
histaminas o estimulación directa del musc liso bronquial.

RENAL
• Reduce flujo sanguíneo renal y vln de FG proporcional a la reducción de TA.
 EFECTOS FARMACOLÓGICOS
INMUNITARIO
• Rxn alérgicas anafilácticas y anafilactoides son raras.
• Tiobarbitúricos que contiene azufre liberan histamina, los oxibarbitúricos no.
• Algunos prefieren metohexital en lugar de tiopental en asmáticos o atópicos.

HEPÁTICO
• Disminución del flujo sanguíneo hepático.
• Exposición crónica tiene efectos opuestos sobre biotransformación de fármacos.
• Inducción enzimática aumenta la velocidad del metabolismo (digitoxina),
combinación con CP450 interfiere con biotransformación (antidepresivos
tricíclicos).
• Inducción de sintetasa del acido aminolevulinico estimula formación de porfirina:
precipita PAI.
 EFECTOS FARMACOLÓGICOS
GASTROINTESTINAL
• Disminución transitoria de la motilidad gastrointestinal. Poco emetizante.

SOBRE EL FETO
• Atraviesa con facilidad la BHP y su concentración cae rápidamente por redistribución.
• No tiene propiedades teratogénicas.
• No aumenta el tono del útero grávido.

NEUROENDOCRINO Y METABÓLICO: Ligera hiperglucemia y tendencia a

la hipotermia

OCULAR: Reduce significativamente la PIO.

 INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

Medios de contraste, sulfonamidas

• Ocupan el mismo sitio de unión a proteínas aumentando cant
disponible de fármaco libre.
Etanol, narcóticos, antihistamínicos, depresores
SNC
• Potencian efectos sedantes.

Abuso crónico de alcohol

• Aumenta requerimientos de tiopental?
 CONTRAINDICACIONES

 Porfiria variegata (sudafricana) y porfiria intermitente aguda

 Inestabilidad cardiovascular grave, shock, hipoalbuminemia y acidosis:
Reducir dosis y titular.
 Asma.
 EFECTOS

• Excelente tolerancia venosa local (dolor 2%)

• IV es muy irritante por la alcalinidad de la solución (inflamación, necrosis)
• Intraarterial (complicación grave): dolor intenso, isquemia, palidez, livideces,
cianosis distal, hiperemia, secuelas nerviosas, gangrena y necrosis tisular.
• Tratamiento: interrupción de la inyección, anestésicos locales,
vasodilatadores, anticoagulación (heparinización arteriodilatación por técnica
regional) o bloqueos anestésicos.
• Alérgicas: rash cutáneo.
• Sabor a ajo o cebolla.
 PROPOFOL
 Alquifenol, no hidrosoluble.
 Solución acuosa lipídica al 1%-2%.
 Emulsión de aceite en agua con aceite de soja, glicerol y lecitina del huevo.
 Dolor al inyectarla (< adm previa lidocaína o lidocaína + propofol (2 ml
lidocaína 1% en 18 ml propofol)).
 Algunas presentaciones no tienen conservantes, se debe hacer previa limpieza
del cuello del frasco con alcohol antes de abrirlo.
 PROPOFOL
 No usar después de 6 h de abierta la apolleta.
 Propofol contaminadas: septicemia, muerte.
 Formulaciones con edelato disodico 0,005% o metabisulfito de sodio 0,025%:
ayuda a retrasar vel de crec de microorganismo.
 Posee una distribucion rápida, desde sangre a los tejidos 2-4 min.
 Se metaboliza mediante glucuronización hepática y en pulmón.
 No se afecta el aclaramiento la insuficiencia hepática ni renal.

Facilitación de la neurotransmisión inhibidora mediada por acido y aminobutírico.

 FARMACOCINÉTICA

ABSORCIÓN
EV
Inducción de AG y sedación moderada a profunda.

DISTRIBUCIÓN
Elevada liposolubilidad
Inicio de acción rápido (circulación brazo a encéfalo).
Despertar rápido por la VM de distribución inicial muy corta (2 – 8 min).
Recuperación más rápida y menos “resaca” en comparación con tiopental o etomidato.
Dosis menor en pte edad avanzada por vln de distribución menor.
Mujeres requieren dosis más alta y despiertan más rápido.
 FARMACOCINÉTICA

BIOTRANSFORMACIÓN
Depuración excede al flujo sanguíneo hepático, lo que lleva a metab extrahepatico.
Velocidad de depuración alta (10 veces superior al tiopental)
Conjugación en hígado produce metabolitos inactivos eliminados por depuración renal.
Cirrosis no modifica farmacocinética.
Sedación prolongada en niño en UCI: lipemia, ac metabólica y muerte.

Se metaboliza mediante oxidación y glucuronización principalmente en hígado, pulmón y riñones (30%).

<3 % se elimina no metabolizado por heces y orina.

EXCRECIÓN
Metabolitos se excretan por la orina.
IRC no afecta la depuración del fármaco principal.
 EFECTOS FARMACOLÓGICOS

SNC
• Depresor del SNC, anticonvulsivante, antiemético, antipruritico.
• Disminuye flujo sang cerebral y PIC.
• Disminuye PPC, consumo de oxigeno cerebral, neuroprotector.
• Disminuye PIC en pacientes con valor normal o elevada (<50 %).
• Grado similar de protección cerebral (tiopental) durante isquemia focal.
• Potencia la acción del GABA similar al efecto de los barbitúricos.
• Con dosis 2mg/Kg disminuye el FSC (26-50%) y el consumo metabólico de O2 (36%)
• En inducción: fenómenos de excitación como contracciones espasmódicas
musculares, mov espontáneos e hipo: antagonismo subcortical a glicina.
• Uso seguro en epilépticos.
• No desarrolla tolerancia en adm continua y prolongada.
 EFECTOS FARMACOLÓGICOS

CARDIOVASCULAR

• Disminuye la TAS y TAD en un 20%-30%, el GC y RVS en un 10%-20% por efecto

vasodilatador arterial e inotrópico negativo.
• Disminuye la TAS, TAD, TAM por dism resistencia vascular general, inhibición de
activ simpática vasoconstrictora, contractilidad cardiaca y precarga.
• Disminuye GC, disminuye RVS , disminuye pre y post carga por inhibición simpática
con vasodilatación  movilización de calcio intracelular con dism entrada y
estimulación de oxido nítrico.
• Hipotensión (dosis grandes, inyección rápida y edad avanzada): revierte con
laringoscopia e intubación.
 EFECTOS FARMACOLÓGICOS

CARDIOVASCULAR

• Deteriora rta barorrefleja arterial normal en normo o hipocapnia.

• Disminución FC.
• Puede producir bradicardia, asistolia en ancianos o sometidos a procedimientos que
estimulen el reflejo oculocardiaco.
• Consumo miocárdico de oxigeno y flujo sanguíneo coronario disminuyen, producción
de lactato en seno coronario aumenta.
• Desigualdad regional entre abasto y demanda de O2 por el miocardio.
 EFECTOS FARMACOLÓGICOS

RESPIRATORIO

• Depresor respiratorio intenso, apnea.

• Inhibe esfuerzo ventilatorio hipóxico y deprime rta normal a la hipercapnia.
• Produce una disminución de la frecuencia respiratoria y una caída del volumen
corriente con apneas en un 50% de los pacientes de corta duración.
• Produce broncodilatación (EPOC).
• Deprime la reactividad laríngea.
• Disminución de la FR y caída del volumen corriente con apneas.
• Dosis de inducción puede producir apnea < 30 seg y > 30 seg asociado a opiáceos.
 EFECTOS FARMACOLÓGICOS

RESPIRATORIO

• Disminución volumen corriente 40 %.

• Potencia vasoconstricción pulmonar hipóxica.
• Útil en intubación o colocación de ML en ausencia de parálisis (depresión reflejos
VAS).
• Liberación de histamina, < incidencia de sibilancias en asmáticos y no, en
comparación con barbitúricos o etomidato.
• No contraindicado en asma.
 EFECTOS FARMACOLÓGICOS
OCULAR
• Reduce PIO en un 31% de los pacientes.
• Disminuye PIO 30-40 % (previene aumento PIO durante intubación y uso de
succinilcolina).

ANTIEMETICO
• La incidencia de náuseas y vómitos es menor que con los otros agentes inductores.
• Se logra con concentraciones en sangre 200 ng/ml
 INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

Relajantes musculares no despolarizantes

• Se potencian con formulaciones de propofol que contenían cremofor.

Concentraciones de fentanil pueden aumentar con adm

concomitante.

Adm de midazolam antes de inducción: Coinducción.

• Efectos sinergistas? Inicio mas rápido y menor dosis requerida?
 EFECTOS
• Dolor sitio de inyección: 30 – 40% (se reduce con lidocaína al 1%).
• Extravasación no produce necrosis.
• Apnea.
• Hipotensión.

Síndrome por infusión propofol SPIP

Poco frec, mortalidad 50, asociado a 4mg/kg/h en periodo > 48 h. Síndrome de Disfunción Multiorgánica
• HiperK
• Bradicardia aguda resistente a tto con asistolia. Falla miocárdica.
• Acidosis Metabólica.
• Rabdomiolisis.
• Hiperlipidemia (hipertrigliceridemia)  primer indicio.
• Hepatomegalia con esteatosis
 INDICACIONES
Inducción
1-2,5 mg/kilo bolo.
1 mg/kg asociado a bzd u opiode en > 60 años
1,75 mg/kg en > 60 años sin asoc.
>80 años 50 % de dosis.
Niños 2-3 mg/kg
Mantenimiento
50-150 mcg/kg/min combinado con opiode.
Sedación
25-75 mcg/kg/min
Antiemético
10-20 mg bolo iv. Cada 5 -10 minutos
 DOSIS

Adultos Sanos: Dosis 2-2,5mg/Kg UTI Dosis de 0,8-2mg/kg/hora

Ancianos, ptes ASA III - IV Pediátricos a partir de los 3 años

Dosis 1-1,5mg/Kg Dosis 2,5-3,5mg/Kg

Dosis de Mantenimiento: TCI Dosis de 2-4ug/ml

10mg/Kg/hora……..10min.
8mg/Kg/hora…..….10min. Antiemético Dosis de 10-20mg
7mg/Kg/hora.……..10min.
6mg/Kg/hora.….....30min.
5,5mg/Kg/hora.…....60min.
5mg/Kg/hora.…....60min.
 ETOMIDATO
 Es un derivado imidazólico que a pH fisiológico es liposoluble.
 Gran estabilidad cardiovascular.
 Deprime sistema reticular activador y estimula efectos inhibidores del ácido
y aminobutirico.
 Etomidato (isómero dextrógiro) se une a subunidad del receptor de GABA
tipo A, con la que aumenta su afinidad por GABA A.
 Efectos desinhibidores sobre partes del SNC que controlan actividad
motora extrapiramidal (mioclonias 30 – 60%)

Estructura: Imidazol carboxilado que proporciona hidrosolubilidad en sln ácidas y

liposolubilidad a pH fisiológico.
Se disuelve en propilenglicol (dolor sitio de inyección).
 FARMACOCINÉTICA

ABSORCIÓN
EV
Para inducción anestésica.

DISTRIBUCIÓN
A pesar de elevada fijación a proteínas (75%), tiene inicio de acción muy rápido por gran
liposolubilidad y aumentada fracción no ionizada a pH fisiológico.
Redistribución causa disminución en concentración plasmática a niveles de recuperación de
conciencia.
 FARMACOCINÉTICA

BIOTRANSFORMACIÓN
Enzimas microsómicas hepáticas y las esterasas plasmáticas hidrolizan con rapidez el etomidato a
metabolito inactivo.
Vel de biotransformación 5 veces mayor que el tiopental.

EXCRECIÓN
Producto final de la hidrolisis se excreta por orina.
90% renal, 10% rectal.
 EFECTOS FARMACOLÓGICOS

CARDIOVASCULAR

• Menor repercusión hemodinámica.

• Reducción en RVP causa ligera baja de PA.
• Contractilidad miocárdica y GC inalterados.
• No libera histamina.
• Disminuye 10 % TAM y GC con elevación de la FC.
• Disminuye el flujo coronario y el consumo de O2 miocárdico de forma
proporcional.
 EFECTOS FARMACOLÓGICOS
RESPIRATORIO
• Ventilación poco afectada.
• No produce apnea, a menos que se administre con opioides.

OCULAR
• PIO desciende 30 – 60 %

ENDOCRINO
• Dosis de inducción inhibe transitoriamente las enzimas implicadas en la
síntesis de cortisol y aldosterona.
• Infusiones prolongadas causan supresión corticosuprarrenal: aumento índice
de mortalidad en ptes enfermos.
 EFECTOS FARMACOLÓGICOS

SNC

• Disminuye el metabolismo basal cerebral, consumo de O2 cerebral (40-

45%), flujo de sangre cerebral (35-40%) y PIC (al igual que tiopental).
• Por efectos CV mínimos, presión de perfusión cerebral es normal.
• Aumenta potenciales somatosensoriales evocados.
• Náuseas y vómitos postoperatorios frecuentes (30-50%).
• Hipnotico, sedante.
• No analgésico.
 INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

Fentanil
• Aumenta concentración de etomidato en plasma y prolonga VM de
eliminación.

Opioides
• Disminuyen contracciones mioclónicas.
 EFECTOS SECUNDARIOS

• Provoca disminución de las concentraciones de cortisol con elevación de sus

precursores y la ACTH. Inhibe 11-b-hidroxilasa, supresión corticoadrenal
• Es un inhibidor de la actividad de las pseudocolinesterasas.
• No se recomienda su uso en pacientes con porfiria.
• Dolor a la inyección 10-50%.
• No se recomienda su uso en niños <10 años

Adultos Sanos
Dosis 0,3 mg/Kg
 BENZODIAZEPINAS
• Interactúan con receptores específicos en SNC (corteza cerebral).
• La unión a los receptores aumenta los efectos inhibidores de varios neurotransmisores.
Ej. Actúan uniéndose al receptor específico que potencia la acción del GABA, aumenta
conductancia en la memb de iones cloruro, hiperpolariza la membrana y produce inhibición
de la transmisión del SNC.

• Estructura incluye anillo bencénico y un anillo diazepina de 7 elementos, las sustituciones

en varias posiciones de estos anillos afecta la potencia y biotransformación.
Ej. Anillo imidazol del midazolam contribuye a su hidrosolubilidad en pH bajo.
Insolubilidad del diazepam y lorazepam en agua requiere preparaciones parenterales que
contenga propilenglicol (irritación venosa).
ACCIONES Sedantes Hipnóticos

Inductores
Anticonvulsivantes anestésico
s

Relajantes
musculare Ansiolíticos
s
 CLASIFICACIÓN
Acción corta (<6h) Midazolam.
Acción intermedia (12-24h) Diazepam.
Acción prolongada (>24h) Lorazepam.
 FARMACOCINÉTICA

ABSORCIÓN
• VO, IM e IV.
• Diazepam y lorazepam, buena absorción en tubo digestivo y alcanzan concentraciones
máx en plasma 1 – 2h respectivamente.
• Diazepam, via intranasal (0,2 – 0,3 mg/Kg), oral (0,07 mg/Kg) y sublingual (0,1
mg/Kg): sedación preoperatoria eficaz.
• Diazepam Im, doloroso y poco confiable.
• Midazolam y lorazepam IM, buena absorción con concentraciones máximas 30 – 90
min respectiva/.
 FARMACOCINÉTICA

DISTRIBUCIÓN
• Diazepam es muy liposoluble y penetra rápido la BHE.
• Midazolam es hidrosoluble a pH bajo, anillo imidazol se cierra a pH
fisiológico, lo que causa aumento en liposolubilidad.
• Lorazepam, liposolubilidad moderada, captación encefálica e inciio de
acción más lentos.
• Redistribución rápida (VM de distribución inicial 3 a 10 min) similar a
barbitúricos: causa despertar.
• Se unen a proteínas en alto grado 90 a 98%. – Albumina.
 FARMACOCINÉTICA

BIOTRANSFORMACIÓN
• Hígado, proceso de conjugación (lorazepam) y oxidación (diazepam,
midazolam y flunitrazepam)
• Metabolismo del diazepam da metabolitos activos (oxacepam y
demetildiazepam)
• Midazolam es metabolizado a 4 Hidroximidazolam (poco activo),
conjugados en Hígado y eliminados por orina.
• Existe un grupo de pacientes metabolizadores lentos del Midazolam.
 FARMACOCINÉTICA

EXCRECIÓN
• Metabolitos de biotransformación se excretan por orina.
• Circulación enterohepática produce nivel máximo 2dario en concentración
plasmática de diazepam de 6 a 12h después.
• IR da sedación prolongada (midazolam) por acúmulo de metabolito
conjugado (alfa hidroximidazolam)
 EFECTOS FARMACOLÓGICOS

CARDIOVASCULAR

• Efectos depresores cardiovasculares mínimos.

• PA, GC y RVP, se reducen un poco.
• FC aumenta.
• Midazolam reduce TA y RVP mas que el diazepam.
• Variaciones en FC en sedación con midazolam: disminución tono vagal.
• Efecto inotrópico negativo se acentúa con los opioides.
 EFECTOS FARMACOLÓGICOS

RESPIRATORIO
• Deprime respuesta ventilatoria al CO2.
• Depresión respiratoria dosis-dependiente
• Pendiente de la curva dosis – rta y alta potencia del midazolam requieren
titulación cuidadosa para evitar sobredosis y apnea.
• Disminuye el volumen corriente con aumento de FR.
• Respuesta a la hipoxia, en condiciones de hipercapnia, esta deprimida.
• Produce depresión diafragmática, disminuyendo la ventilación abdominal.
• Depresión respiratoria es más importante y prolongada en EPOC
• Con opioides, producen un efecto aditivo y sinérgico de depresión respiratoria.
• En BZD IV vigilar ventilación y tener equipo de reanimación.
 EFECTOS FARMACOLÓGICOS

SNC
• Reducen consumo de O2, flujo sanguíneo cerebral y PIC: no como barbitúricos.
• Prevención y control de convulsiones.
• No analgésico.
• Dosis sedación VO: amnesia anterógrada.
• Relajación muscular leve a nivel de medula espinal, no en unión neuromuscular.
De músculo estriado por inhibición de reflejos polisinápticos a nivel supraespinal y
de una inhibicion medular.
• Ansiolítico, amnésico y sedante.
• Reducen la CAM de los halogenados
• Pérdida más lenta de conciencia y recuperación prolongada.
 INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

Cimetidina
• Se une a CP450 y reduce metab del diazepam.

Eritromicina
• Inhibe metab midazolam,, causa 2-3 veces prolongación e intensificación de
efectos.
Heparina
• Desplaza diazepam de sitios de unión en proteínas y aumenta concentración
de fármaco libre.
 INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

Opiones + diazepam
• Reduce PA y RVP
• Interacción sinérgica pronunciada en cardiopatía isquémica o valvular.
BZD
• Reducen concentración alveolar mínima de anestésicos volátiles hasta limite
máximo 30%
Etanol, barbitúricos y otros depresores SNC
• Potencian efectos sedantes.
 FLUMAZENIL
• Derivado imidazólico de las BZD
• Antagonistas específicos de los receptores BZD, dosis dependientes y de alta
afinidad.
• Tienen una VM corta, Cl elevado en comparación con las BZD
• Posee escasa unión a proteínas.
Usos Clínicos:
• Revertir la acción de las BZD.
Dosis: EV 0.2 mg en 15 seg, luego 0.1 mg adicionales. Dosis max 3 mg.
Dosis de mantenimiento 0,1-0.5 mg/h
 KETAMINA
• Bloqueo de reflejos polisinápticos en médula espinal
• Inhibe efectos de neurotransmisores excitatorios en áreas selectas del cerebro.
• “Disocia” de manera funcional el tálamo (transmite impulsos sensitivos desde sist
reticular activador a la corteza cerebral) de la corteza límbica (conciencia de la
sensación).
• Algunas neuronas encefálicas inhibidas y otras excitadas tónicamente.
• Estado de disociación: parece estar consciente (abre ojos, deglute, contracciones
musculares), pero incapaz de procesar impulso sensitivo o responder.

Antagonista (subtipo de receptor de glutamato) Del receptor N-metil-D-aspartato.

 KETAMINA
• Estructura: análogo de la fenciclidina, tiene la decima parte de la potencia,
pero conserva efectos psicotomiméticos de ésta.
• Aún dosis subterapeútica: efectos alucinógenos
• Único agente inductor con propiedades analgésicas.

• Actúa sobre tres receptores : NMDA (antagonista), receptores Opiáceos y

Colinérgicos.
• Efectos principales son R NMDA (corteza, sistema límbico e hipocampo).
• Efecto en R opioides (mu kappa), noradrenergicos, colinérgicos, nicotinicos y
muscarinicos.
 FARMACOCINÉTICA

ABSORCIÓN
• IV, IM.
• Concentraciones plasmáticas máximas se alcanzan 10 a 15 min posterior a IM

DISTRIBUCIÓN
• En comparación con tiopental: mas liposoluble, menor fijación a proteínas (40-
50%) e ionización igual a pH fisiológico.
• Incremento flujo sang cerebral y GC, conducen a captación encefálica y
redistribución subsecuente rápida (VM distribución 10 a 15 min).
• Despertar por redistribución hacia compartimientos periféricos.
 FARMACOCINÉTICA

BIOTRANSFORMACIÓN
• En el hígado a varios metabolitos algunos con actividad anestésica
(norketamina).
• Inducción de enz hepáticas: desarrollo de tolerancia en dosis múltiples.
• Captación hepática excesiva: tiempo de eliminación corto (2 h).

EXCRECIÓN
• Metabolitos finales de biotransformación se excretan por riñón.
 EFECTOS FARMACOLÓGICOS

CARDIOVASCULAR

• Aumenta PA, FC y GC.

• Una dosis de 2mg/Kg produce una estimulación simpática y aumenta el consumo
de oxígeno miocárdico en un 20%-40%
• Efectos CV indirectos por estimulación central del SNS e inhibición de la
recaptura de norepinefrina. Aumento presión Art. Pulmonar y trabajo miocárdico.
• EVITAR en enf coronaria, HTA no controlada, ICC derecha y aneurismas
arteriales.
 EFECTOS FARMACOLÓGICOS
CARDIOVASCULAR
• Efectos miocárdicos directos en dosis grandes por inhibición de Ca si hay bloqueo
simpático o agotamiento de reservas de catecolaminas.
• Efectos estimulantes indirectos son beneficiosos en shock hipovolémico agudo.
• En cardiopatías congénitas no modifica significativamente el shunt (indicación en
cateterismos)

OCULAR
• Aumenta PIO (contraindicado) No induce liberación histamínica

1er T embarazo: induce contracciones uterinas.

ANTIEMÉTICO
• Náuseas y vómitos < 10%.
 EFECTOS FARMACOLÓGICOS

RESPIRATORIO

• Impulso ventilatorio se afecta en mínimo: No efecto depresor sobre la ventilación

y conserva la rta al CO2
• Adm en bolo IV o tto con opioides puede producir apnea.
• Broncodilatador potente: beneficio en asmáticos.
• Reflejos de vías respiratorias están intactos, pte con riesgo neumonitis por
broncoaspiración deben intubarse.
• Aumento salivación (lagrimal, salival, bronquial) se contrarrestar con
anticolinérgico (premedicación).
 EFECTOS FARMACOLÓGICOS

SNC

• Aumenta consumo de O2 cerebral, flujo sanguíneo cerebral (60%) y PIC.

• NO USAR en lesiones intracraneales que ocupan espacio.
• Actividad mioclónica se relaciona con aum de activ eléctrica subcortical.
• Efectos psicotomiméticos adversos (ilusiones, sueños perturbadores, delirios)
durante despertar y recuperación: < frec en niños y previo uso de BZD.
• Produce disociación funcional y electrofisiológica entre el tálamo y el sistema
límbico
• ANESTESICO “COMPLETO”: ANALGESIA, AMNESIA E
INCONCIENCIA.
 INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

Potencia a bloqueadores musculares no despolarizantes

Combinación con teofilina predispone a convulsión.

Diazepam atenúa efectos cardioestimuladores y prolonga VM de eliminación.

Propanolol, fenoxibenzamina y otros antagonistas simpáticos: efectos depresivos

miocárdicos directos, cuando se adm en anestesiados con halotano.

Litio,prolonga VM de acción.
 ANESTESIA DISOCIATIVA – ESTADO
CATALÉPTICO

Disociación entre el sistema talamocortical y límbico.

Analgesia somática intensa con sueño superficial caracterizada por:

 Estado cataléptico del paciente
 Párpados semiabiertos
 Respiración espontánea
 Pupilas dilatadas
 Reflejo corneal y pupilar conservados
 Nistagmus lento
 Hipertonía muscular
 Movimientos Involuntarios
 EFECTOS SECUNDARIOS
• Ilusiones visuales, auditivas y delirios en 5-30% de los pacientes (usar BZD)
• Inhibidor de la actividad de las pseudocolinesterasas.
• No se recomienda su uso en pacientes con porfiria.
• No es irritante por via parenteral
• Depresión miocárdica directa.
• Sialorrea: laringoespasmo

CONTRAINDICACIONES
 Enfermedades psiquiátricas
 Insuficiencia coronaria y cardiaca
 Hipertensión craneal
 Tirotoxicosis
 Hipertensión intraocular
 USO CLÍNICO Y DOSIS

Adultos Sanos Niños

Dosis EV 1,5-3mg/Kg
Dosis EV 0,5mg/Kg
Dosis IM 4-8mg/Kg Dosis IM 2-3mg/Kg
Dosis VO 3-10mg/Kg Dosis VO 3-10mg/Kg
Dosis IN 5mg/Kg Dosis Rectal 7-10mg/Kg
Dosis de repetición EV 0,3-0,4mg/Kg
Dosis con infusión continua 15-35ug/Kg/min.
Dosis subhipnóticas 0,2-0,5mg/Kg (buen efecto analgésico)
Dosis Epidural 0,5mg/Kg, Intratecal 0,7mg/Kg

Indicaciones: shock, intubación en estomago lleno, en pediatría en intervenciones cortas ,analgesia por vía caudal.
No conviene el uso repetido por taquifilaxia y los efectos secundarios al despertar.
 OPIOIDES
Constituyen un grupo de fármacos que tienen afinidad selectiva por los receptores opioides
Son derivados del opio, poseen una gran potencia analgésica y se usan ampliamente en el manejo
del dolor
4 Tipos principales de receptores
Proporcionan cierto grado de sedación, son más eficaces para analgesia.

MECANISMO DE ACCION
Los opioides actúan sobre las neuronas tanto en los mecanismos aferentes ( lleva la información
nociceptiva ) como eferentes ( controla la información nociceptiva) de la sensación dolorosa.
• Endorfinas, encefalinas y dinorfinas son péptidos
endógenos que se fijan a los receptores de opioides.

• Activacion de receptores opioides inhibe la

activación presinpatica y posinaptica a los NT
excitatorios (acetilCoa y sustancia P) de neuronas
nociceptivas.
• Alteraciones en la conductancia de iones de K y Ca.
• Transmisión de impulsos de dolor se interrumpen a
nivel del asta de la médula espinal con la adm
intratecal o epidural de opioides.
 EFECTOS ANTINOCICEPTIVOS RECEPTORES OPIOIDES

Mediado por los receptores opioides MOP mu µ (µ-1 y 2)

KOP kappa (κ)
Otros
DOP delta (δ)
SNC SNP
tejidos NOP orfanina/FQ
Propiedades farmacodinámicas de cada.
opiode especifico depende del receptor al cual
se fijan, afinidad de la fijación y posibilidad
de que el receptor esté activo.

AGONISTAS: activan al receptor.

AGONISTAS-ANTAGONISTAS: acciones
opuestas en distintos tipos de receptor.
CLASIFICACIÓN FUNCIONAL DE OPIOIDES

AGONISTAS PUROS
Morfina Fentanilo Remifentanilo

AGONISTAS – ANTAGONISTAS
Nalorfina Nalbufina Butorfanol Pentazocina

AGONISTAS PARCIALES
Buprenorfina

ANTAGONISTAS PUROS
Naloxona Naltrexona
 FARMACOCINÉTICA

ABSORCIÓN
• Oral (morfina, fentanilo), IM (morfina, meperidina), EV, Transdermica (parches de fentanilo),
Epidural, Subaracnoideo, Inhalatoria ? (fentanilo)
• IM: absorción rápida y completa, concentraciones plasmáticas max 20 a 60 min.
• ORAL (fentanilo): analgesia y sedación de inicio rápido 10 min en niños (15-20ug/kg) y
adultos (200-800ug).
• PARCHE: PM bajo y liposolubilidad, cant liberada depende del área superficie del pache y
condiciones de la piel (FS). Meseta de concentraciones séricas 14-24 h posterior aplicación,
constantes por 72 h.
• INHALATORIA: fentanil encapsulado en liposoma por medio de los pulmones.
 FARMACOCINÉTICA

DISTRIBUCIÓN
• T ½ de distribución rápida 5-20 min
• Excepto morfina: baja liposolubilidad hace lento el paso por BHE, inicio de acción
lento y duración prolongada.
• Fentanilo y sufentanilo alta liposolubilidad: inicio rápido y duración corta.
• Acumulación de opioides liposolubles en pulmones (captación de 1er paso) con
posterior difusión de regreso a circulación sistémica.
• Cantidad de captación pulmonar depende: acúmulo previo de otro fármaco y adm
simultánea anestésico inhalado (reducen), antec tabaquismo (aumenta).
• Redistribución da fin a la acción de dosis pequeñas.
• Biotransformación reduce concentración en plasma de dosis mayores.
 FARMACOCINÉTICA

BIOTRANSFORMACIÓN
• Biotransformación: Hepática en todos los opioides disponibles.
• Alta vel de extracción hepática hace que depuración dependa el FS hepático.
• Remifentanilo sufre hidrólisis del radical éster a partir de esterasas en sangre y tejidos.
• Biotransf rápida y completa que duración de infusión tiene poco efecto en el despertar.
• VM sensible al contexto es de 3 min sin importar duración de infusión.
• Hidrolisis extrahepática implica la ausencia de toxicidad de metabolitos en disfunción hep.
• En deficiencia de seudocolinesterasa tiene rta normal al remifentanilo.
 FARMACOCINÉTICA

EXCRECIÓN
• Productos terminales de morfina y meperidina se eliminan por riñón; <10% por bilis.
• 5-10% morfina se excreta inalterada en orina
• Insuf renal prolonga tiempo de acción, aumenta reacciones adversas y efectos tóxicos
(acúmulo de normeperidina)
• Acúmulo de metabolitos (3 y 6-glucurónido de morfina) en I. renal: narcosis y
depresión ventilatoria.
• 6-glucurónido de morfina es un agonista opiáceo mas potente y > duración que
morfina.
• Normeperidina: efecto excitatorio SNC que conduce activ mioclónica y convulsión que no
revierte con naloxona; por recirculación enterohepática o movilización del fármaco
secuestrado.
 EFECTOS FARMACOLÓGICOS

CARDIOVASCULAR T
• No perturban la función CV. A
• No deprimen contractilidad miocárdica, excepto
meperidina.
• Mepedirina: aumento FC (estructura similar a
atropina).
• Liberación de histamina conduce a bajas de TA y
resistencia vascular general. Efectos se dism con
infusión lenta, vln intravascular adecuado y tto
previo con antagonista H1 y H2 de histamina.
 EFECTOS FARMACOLÓGICOS
RESPIRATORIO
• Deprimen la ventilación en particular la FR.
 EFECTOS FARMACOLÓGICOS
SNC
• Reducen el consumo de O2 cerebral,
flujo sang a este órg y PIC (< que
barbitúricos y BZD).
• Dism leve de PAM.
• Meperidina IV (25 mg) opiode mas
eficaz para dism escalofrío.

EPIDURAL Y SUBDURAL: IMPORTANTE Y

EFECTIVA VÍA
DEL TRATAMIENTO DEL DOLOR POST-
OPERATORIO
EFECTOS FARMACOLÓGICOS
EFECTOS FARMACOLÓGICOS

• Pacientes con enfermedad cardiaca

isquémica s pueden beneficiar por la
atenuación de la rta al estrés.
 INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS

Combinación con IMAO

• Paro respiratorio, HTA o hipotensión, coma e hiperpirexia.

Barbitúricos, BZD y otros depresores SNC

• Efectos sinérgicos CV, resp y sedantes con los opioides.

 NALOXONA
• Antagonista puro de los receptores opioides
• Orden de afinidad: mu, delta y kappa
• De elección en la sobredosificación morfínica
• Dosis bajas revierten los efectos adversos por vía peridural sin revertir la analgesia
• Dosis inicial de 5 – 10 ug/Kg (200-400 ug).
• Duración breve (30 – 45 min) se debe continuar con infusión continua a 5-10 ug/Kg/hora.
• Dosis 0.5-1 ug/kg. para revertir prurito sin afectar la analgesia.
• Debe administrarse lentamente para evitar HTTP, EAP, Arritmias cardíacas por antagonismo de
opioides endógenos.
¡GRACIAS!