Tema

ANESTESIA ENDOVENOSA I Y II: TIVA -

KETAMINA
Dr. Valentín A. Pecsén Monteza

CURSO: ANESTESIOLOGIA
MOTIVACION
 OBJETIVOS

1. Conocer la definición de Anestesia Endovenosa

Total (TIVA), usos y complicaciones.

2. Conocer los diferentes Fármacos utilizados en TIVA

3. Conocer la Farmacología y aplicaciones de los

Bloqueadores Neuromusculares..

4. Conocer la definición de anestesia Disociativa y

farmacología de la Ketamina.
 CONTENIDO

1. Anestesia Endovenosa Total (TIVA), usos y complicaciones.

2. Farmacología del Propofol

3. agentes opioides (Fentanilo y Remifentanilo)

4. Farmacología de los Bloqueadores Neuromusculares.

Principales fármacos usados en la práctica diaria en
Anestesiología.

5. Definición de anestesia Disociativa y farmacología de la

Ketamina.
 TIVA

• La Anestesia Total Intravenosa (TIVA) es una técnica de anestesia

general que usa una combinación de fármacos administrados
exclusivamente por vía intravenosa sin usar fármacos por vía
inhalatoria

• Pacientes en los que es imposible o inconveniente la administración de

anestésicos inhalados.

• Situaciones en las que es impracticable el uso de los sistemas

tradicionales de administración de anestésicos o no se dispone de
ellos.
 TIVA: VENTAJAS

• Reducción de la incidencia de náuseas y vómitos posoperatorios

• Menor contaminación atmosférica,

• Recuperación más previsible y rápida,

• Mayor estabilidad hemodinámica,

• Preservación de la vasoconstricción pulmonar hipóxica,

• Reducción de la presión intracerebral

• Menor riesgo de toxicidad orgánica

 TIVA: TECNOLOGÍA

Recientemente la TIVA se ha hecho más popular y accesible debido

fundamentalmente a dos razones:

• Las propiedades farmacocinéticas y farmacodinámicas de medicamentos como el

PROPOFOL y nuevos fármacos opioides de acción corta, que los hacen idóneos
para la administración intravenosa.

• Avances tecnológicos en las bombas de infusión, que posibilitan el uso de

algoritmos como la infusión controlada por objetivo (TCI)
 TIVA: INFUSION CONTROLADA POR
OBJETIVOS: (TCI)

• Es una técnica efectiva y fácil de implementar por el

anestesiólogo.

• Ofrece recuperación del paciente más rápida y cómoda.

• Se requiere tratar el dolor posoperatorio con estrategias

multimodales de tratamiento del dolor.

• Uso de procedimientos invasivos como: catéter peridural

con el fin de acelerar la recuperación del paciente.
MEDICAMENTOS
UTILIZADOS
EN TIVA
 RECEPTOR GABA

CANAL DE CLORO
• GABA
• PROPOFOL
• BARBITURICOS
• BENZODIACEPINAS
• ALCOHOL
RECEPTOR NMDA

CANAL DE CALCIO
• GLUTAMATO GLICINA
• Ketamina
• Oxido nitroso
• Ciclopropano
 FARMACOS EN TIVA

HIPNOTICO
PROPOFOL – KETAMINA - MIDAZOLAM

OPIOIDES
FENTANILO - REMIFENTANILO

BLOQUEANTE NEUROMUSCULAR
VECURONIO - ROCURONIO
 PROPOFOL

• HIPNOTICO – SEDANTE - AMNESICO Y ANETSESICO

• Actúa en receptor GABA
• Pérdida de conciencia en 1 minuto
• Rápida recuperación 5 – 10 minutos
• Mínimo el estado de sedación posterior.

• Rápida distribución: inicio rápido de efectos.

• Metabolismo hepático. Posible pulmonar
• Excreción renal : en infusión lenta: 180 min
• No modificaciones en insuficiencia renal o hepática.

• DOSIS TIVA: 6 - 9 mg / Kg / hora


EFECTOS NEUROLOGICOS
• Depresión del SNC.
• Potencia acción GABA.
• Protección frente a isquemia cerebral.
• Disminuye presión de perfusión cerebral
• Disminuye flujo sanguíneo cerebral.
• Disminuye del consumo de O2
• Disminuye la PIC
• Autorregulación cerebral conservada
PROPOFOL
EFECTOS RESPIRATORIOS Y
CARDIOVASCULARES
• Vasodilatación
• Disminuye la Presión Arterial
• Disminuye el Gasto Cardiaco
• Disminuye la Resist. Vascular Sistémica
• Bradicardia.
• Inotrópico negativo.
• Efectos sobre el flujo coronario.
 PROPOFOL

EFECTOS RESPIRATORIOS OTROS EFECTOS

• Apnea. • Inhiben la producción del cortisol.
• Dependiente de dosis. • Disminución de la Presión Intraocular
• Sinergismo con opioides. • Poco emetizante.
• Reduce respuesta a la hipercapnia. • Alucinaciones, sueños fantásticos.
• Broncodilatación • Acidosis metabólica
• Depresión de la reactividad laríngea • Fallo miocárdico
• Permite colocación mascarilla laríngea • Hipertrigliceridemia
y/o IOT. • Hepatomegalia,
• Rabdomiolisis.
 OPIOIDES
FENTANILO
REMIFENTANILO
 RECEPTORES OPIOIDES
• Distribución en SNC, sistema inmune y aparato reproductor.

• Tipos: (mu) μ, (kappa) Κ, (delta)ƒ

• Familia de receptores acoplados a proteína G.

• Efectos inhibitorios y efectos excitatorios

• Receptor (mu) μ principal receptor para efectos clínicos de analgesia.

 OPIOIDES

VÍA AFERENTE

• Efectos de los opioides en el asta dorsal de la médula

PRESINÁPTICO: sobre terminaciones fibras A y C: POSTSINÁPTICO:

• Neuronas específicas transmisión del impulso doloroso.

• Alteran la excitabilidad neuronal al alterar el intercambio de Na y K.

VÍA EFERENTE

Acción sobre centros mesencefálicos

Aumentan la actividad inhibitoria vía descendente.

• Acción sobre corteza cerebral y sistema límbico.

• Disminuyen la capacidad integradora dolorosa.

 OPIOIDES : CLASIFICACION

AGONISTA PURO
AGONISTA PARCIAL
• Morfina
• Buprenorfina
• Codeína
• Heroína
AGONISTA-ANTAGONISTA
• Oxicodona
• Nalorfina
• Meperidina
• Pentazocina.
• Fentanilo
• Sufentanilo
ANTAGONISTA PURO
• Alfentanilo
• Naloxona
• Remifentanilo
• Naltrexona
• Tramadol
 OPIOIDES : POTENCIA

POTENTES
DEBILES INTERMEDIOS
• Morfina
• Codeína • Meperidina
• Metadona
• Tramadol
• Buprenorfina
• Pentazocina
• Fentanilo (x100)
• Remifentanilo (x100)
• Alfentanilo (x70)
• Sufentanilo (x500 - 1000)
 OPIOIDES

EFECTOS NEUROLOGICOS EFECTOS CARDIOVASCULARES

• Analgesia • Hipotensión
• Alteraciones del humor (Euforia, disforia) • Bradicardia
• Nauseas y vómitos
• Vasodilatación cerebral
• Aumento de la PIC. EFECTOS RESPIRATORIOS
• Nistagmo • Bradipnea
• Hipotermia • Apnea.
• Diaforesis • Rigidez de la musculatura del tórax.
• Antitusígeno
• Miosis
 ANALGESICO POTENTE: FENTANILO

• Fentanilo es 100 veces mas potente que la morfina.

• Escasa cardiotoxicidad.
• VEV llega con rapidez en SNC.
• Metabolismo: Hepático : por N-desalquilación (norfentanilo)
• Eliminación: renal secreción y filtración tubular activa.
• Vía intravenosa: inicio en 15 - 30 min. (bolo)
• Prolongación efectos 4-6 horas.

• DEPRESION RESPIRATORIA
• DOSIS TIVA: 0.03 – 0.1 Ug / kg / min
 ANALGESICO POTENTE: REMIFENTANILO

Introducido en 1997.
• Opioide de acción ultracorta, Elevada potencia analgésica
• Metabolismo: eliminación por esterasas
• Pocos efectos residuales - Casi nula acumulación
• Buen perfil hemodinámico (leve hipotensión y bradicardia)

• RIGIDEZ MUSCULAR A GRANDES DOSIS Y DEPENDIENTES DE

VELOCIDAD DE ADMINISTRACIÓN
• DOSIS TIVA : 0,25- 0,4 µg/kg/min.
 BLOQUEANTES
NEUROMUSCULARES
 TRANSMISION NEUROMUSCULAR

DESPOLARIZACION

REPOLARIZACION

BLOQUEANTE

NEUROMUSCULAR

RECEPTOR DE ACETILCOLINA
 MECANISMO DE ACCION: BLOQUEANTE
NO DESPOLARIZANTE

• Mecanismo competitivo con Acetilcolina.

• No produce la apertura del canal iónico.
• No se produce potencial de acción en la placa terminal
• No hay fasciculaciones.
 BLOQUEANTE MIONEURAL NO DESPOLARIZANTE

BROMURO DE VECURONIO
• No produce histamina
• No tiene efectos cardiovasculares.
• Metabolismo hepático.
• Uso: shock, coronarios, alérgicos e IRC.
• RECUPERACION : duración de infusión

• DOSIS TIVA: 0,8 – 1 ug / Kg / min

 BLOQUEANTE MIONEURAL NO DESPOLARIZANTE

BROMURO DE ROCURONIO
• Mínima producción de histamina
• Mínimo efecto cardiovascular.
• Metabolismo plasmático de Hoffman.
• RECUPERACION : duración de infusión

DOSIS TIVA: 0,8 – 1,6 ug/ kg / min

ANESTESIA
DISOCIATIVA
 ANESTESIA DISOCIATIVA

• No implica la pérdida de la conciencia

• No implica un estado de anestesia general

• Analgesia somática intensa con sueño superficial

Caracteriza por

• CATALEPSIA

• CATATONIA

• ANALGESIA

• AMNESIA
 KETAMINA

• HIPNOTICO – SEDANTE - AMNESICO Y ANESTSESICO

• Antagonista no competitivo del receptor NMDA
• Analgesia: actúa sobre receptores mu opioides
• Inicio de acción: 30 seg - 1 minutos
• Recuperación lenta : 15 - 30 minutos

• Vía EV , IM, Oral , Rectal

• Vida media 2 - 8 minutos.
• Metabolismo hepático : norketamina
• Excreción renal y biliar.

EFECTOS NEUROLOGICOS
• Vasodilatación cerebral
• Aumento del flujo sanguíneo cerebral
• Aumento consumo de O2
• Elevación de la PIC
KETAMINA
EFECTOS RESPIRATORIOS Y
CARDIOVASCULARES
• Aumento metabolismo cárdiaco 20 - 30%.
• EFECTOS DE ESTIMULACIÓN SIMPÁTICA:
• Aumento de Presión Arterial
• Aumento de Frecuencia Cardiaca
• Aumento de Gasto Cardiaco
• Aumento de Presión Arteria Pulmonar
• Aumento de Resist. Vascular Sistemica
• Aumento de Resist. Vascular Periférica
 KETAMINA

EFECTOS RESPIRATORIO
• Mantiene la ventilación
• Broncodilatación

OTROS EFECTOS:

• Aumento de la Presión Intra Ocular.

• Aumento secreciones salivales: Atropina

• Trastornos psíquicos : pesadillas: Midazolam disminuye su frecuencia e

intensidad.
 KETAMINA: Indicaciones

• Anestesia total intravenosa.

• Múltiples vías de administración

• No produce apnea

• Propiedades sobre aparato cardiovascular : Hipotensos

• Capacidad analgésica

• Anestesia intravenosa regional.

• Dolor miembro fantasma.

• Empleo en unidades de quemados

 KETAMINA DOSIS

DOSIS:

ANESTESIA DISOCIATIVA: PROCEDIMIENTO CORTO

BOLO: 0,5 - 1 mg / kg.

Prolongación hasta 45 min.

ASOCIADO : Fentanilo – Midazolam – atropina.

DOSIS TIVA : 25 – 75 ug /kg / min

COMBINACIONES DE
FARMACOS EN TIVA
 FARMACOS EN TIVA

HIPNOTICO
PROPOFOL – KETAMINA - MIDAZOLAM

OPIOIDES
FENTANILO - REMIFENTANILO

BLOQUEANTE NEUROMUSCULAR
VECURONIO - ROCURONIO
 FARMACOS EN TIVA

PROPOFOL – REMIFENTANILO – ROCURONIO

PROPOFOL – FENTANILO – ROCURONIO

KETAMINA – REMIFENTANILO – ROCURONIO

KETAMINA – FENTANILO – ROCURONIO

 FARMACOS EN TIVA

MIDAZOLAM – REMIFENTANILO – ROCURONIO

MIDAZOLAM – FENTANILO – ROCURONIO

TIOPENTAL – REMIFENTANILO – ROCURONIO

TIOPENTAL – FENTANILO – ROCURONIO

 FARMACOS EN TIVA

PROPOFOL – REMIFENTANILO – VECURONIO

MIDAZOLAM – FENTANILO – VECURONIO

DIACEPAM – REMIFENTANILO – VECURONIO

DIAZEPAM – FENTANILO – ROCURONIO

 TIVA: ACCESOS VENOSOS

El TIVA se realiza exclusivamente a través de una infusión intravenosa

el acceso debe realizarse:

• Dispositivo de acceso venoso periférico

• Dispositivo de acceso venoso Central

 PREPARACIÓN DEL FARMACO

• Los fármacos seleccionados pueden o no pueden estar disponibles en viales

de vidrio/plástico listos para usar o en ampollas de vidrio/plástico.

• Los fármacos listos para usar pueden extraerse directamente en jeringas o a

través de un filtro.

• En el caso de fármacos que precisan mezclarse pueden utilizarse dispositivos

de mezcla sin aguja y bolsas de mezcla.

• En algunos casos se podrían utilizar kits específicos para el proceso, que

incluyan todos los elementos necesarios, incluidos paños y apósitos, según el
método elegido o la combinación de fármacos utilizada.

• Estos kits pueden ayudar a que todo el proceso sea más seguro y eficiente.
BOMBAS DE INFUSION
 DOSIS DE MEDICAMENTOS : ug / Kg / min

PROPOFOL: DOSIS TIVA: 6 - 9 mg / Kg / hora

REMIFENTANILO: DOSIS TIVA : 0,25- 0,4 µg / kg / min.

FENTANILO: DOSIS TIVA: 0.03 – 0.1 Ug / kg / min

VECURONIO: DOSIS TIVA: 0,8 – 1 ug / Kg / min

ROCURONIO: DOSIS TIVA: 0,8 – 1,6 ug / kg / min

KETAMINA DOSIS TIVA : 25 – 75 ug / kg / min

 BOMBA DE INFUSION

DOSIS EN INFUSION: ug / Kg / min

PARA MANTENER DOSIS
PLASMATICA CONSTANTE

AVANCE EN EQUPO DE VENOCLISIS:

EN CENTIMETROS POR HORA:
CC / HORA
FENTANILO Y REMIFENTANILO
 BOMBA DE INFUSION

Administración Bomba: cc / hora

Dosis del Fármaco: ug / Kg / min
 CLORURO DE SODIO - DEXTROSA

FRASCOS DE :
• 100 CC ……. 100 ml
• 250 CC ……. 250 ml
• 500 CC ……..500 ml
• 1000 CC…….1 Litro
 FORMULA CALCULO DE INFUSION DE CUALQUIER
FARMACO
Ug/kg/min …… CC/ hora

PESO (KG) . VOLUMEN (ml) . 60 min

Concentración medicamento en μg

Cómo Transformar la concentración de cualquier medicamento de mg a

microgramos
• Se multiplica los miligramos (mg) por 1000
• Se agrega tres ceros 000
Ejemplo:
Dexametasona : 4 mg ------- 4000 ug
Clorfenamina : 10 mg ---------- 10000 ug
Metamizol 1g ----- 1000 mg ------- 1000000 ug
 FORMULA CALCULO DE INFUSION DE
Ug/kg/min …… CC/ hora

PESO (KG) . VOLUMEN (ml) . 60 min

Concentración medicamento en ug

Ejemplo : VECURONIO : Ampolla 4 mg / 5 ml

1. Transformar mg a microgramos = 4 mg = 4000 ug
2. Datos de peso del paciente : 70 Kg
3. Volumen : Frasco de Cl Na 9% de 100 ml.

Ejemplo : ( 70 kg) ( 100 ml) ( 60 min) = FACTOR : 105

/ 5ml 4000ug

REEMPLAZA: DOSIS : 0,8 ug /kg/ min…….X 105 ……..= 84 cc / h

0,9 ug/ kg / min ….X 105……..= 94,5 cc /h
0,8 – 1 ug / Kg / min
1 ug/kg/min…..….. X 105…….= 105 cc / h
 FORMULA CALCULO DE INFUSION DE
Ug/kg/min …… CC/ hora

PESO (KG) . VOLUMEN (ml) . 60 min

Concentración medicamento en ug

Ejemplo : ROCURONIO : Ampolla 50 mg / 5 ml

1. Transformar mg a microgramos = 50mg = 50000 ug
2. Datos de peso del paciente : 70 Kg
3. Volumen : Frasco de Cl Na 9% de 100 ml.

Ejemplo : ( 70 kg) ( 100 ml) ( 60 min) = FACTOR : 8,4

50000ug

REEMPLAZA: DOSIS : 0,8 ug /kg/ min…….X 8.4 = 6.72 cc / h

0,9 ug/ kg / min ……X 8.4 = 7.56 cc / h
1,0ug/kg/min…..…. X 8.4 = 8.4 cc / h
0,8 – 1,6 ug/ kg / min
1,1ug/kg/min……… X 8.4 =
1.6 ug/kg/min…….. X 8.4 =
 FORMULA CALCULO DE INFUSION DE
Ug/kg/min …… CC/ hora

PESO (KG) . VOLUMEN (ml) . 60 min

Concentración medicamento en ug

Ejemplo : KETAMINA : Ampolla 500 mg / 10 ml

1. Transformar mg a microgramos = 500mg = 500000 ug
2. Datos de peso del paciente : 70 Kg
3. Volumen : Frasco de Cl Na 9% de 250 ml.

Ejemplo : ( 70 kg) ( 250 ml) ( 60 min) = FACTOR : 2.1

500000ug

REEMPLAZA: DOSIS : 25 ug /kg/ min…….X 2.1 = 52.5 cc / h

35 ug/ kg / min ……X 2.1 = 73.5 cc / h
45 ug/kg/min…..…. X 2.1 = 94.5 cc / h
25 – 75 ug/ kg / min
55 ug/kg/min……… X 2.1 =
65 ug/kg/min……… X 2.1 =
 PESO (KG) . VOLUMEN (ml) . 1 h
Concentración medicamento en mg

Ejemplo : PROPOFOL : Ampolla 200 mg / 20 ml (tomar 5 ampollas)

1. Total de mg 1 amp = 200 mg = ( 200 mg x5 amp) = 1000 mg
2. Datos de peso del paciente : 70 Kg
3. Volumen : 5 Amp X 20 ml = 100 ml

Ejemplo : ( 70 kg) ( 100 ml) ( 1 hora) = FACTOR : 7

1000 mg

REEMPLAZA: DOSIS : 6 mg /kg/ h……….X 7 = 42 cc / h

7 mg /kg/ h ………X 7 = 49 cc / h
8 mg /kg/ h …..…. X 7 = 56 cc / h
9 mg /kg/ h ……… X 7 = 63 cc / h
6 - 9 mg / Kg / hora
 EQUIVALENCIAS DE GOTAS – MICROGOTAS Y CC

1 CENTIMETRO CUBICO (CC) = 20 GOTAS

1 GOTA = 3 MICROGOTAS

1 CENTIMETRO CUBICO (CC) = 60 MICROGOTAS

 TIVA ALTA DEL PACIENTE

TERMINO DE LA CIRUGÍA

• Se cierra las bombas de infusión y el paciente despierta

• Dentro de los minutos que dura la eliminación del fármaco

administrado.

• Teniendo en cuenta que estos medicamentos son de rápida

despertar.

• Se extuba al paciente como en anestesia general intubada.

• Se debe administrar analgesia multimodal al paciente.

 REFERENCIAS

1. Total Intravenous Anesthesia using a target controlled infusion – A pocket reference’, College of Anesthesiologists,
Academy of Medicine Malaysia (retrieved 07.10.15).
2. Campbell, L., Engbers, F. H., & Kenny, G. N. (2001). Total intravenous anaesthesia. CPD ANAESTHESIA, 3(3), 109-119.
3. Ozkose, Z., Ercan, B., Ünal, Y., Yardim, S., Kaymaz, M., Dogulu, F., & Pasaoglu, A. (2001). Inhalation versus total
intravenous anesthesia for lumbar disc herniation: comparison of hemodynamic effects, recovery characteristics,
and cost. Journal of neurosurgical anesthesiology, 13(4), 296-302.
4. Aunac, S., Carlier, M., Singelyn, F., & De Kock, M. (2002). The analgesic efficacy of bilateral combined superficial and
deep cervical plexus block administered before thyroid surgery under general anesthesia. Anesthesia & Analgesia,
95(3), 746-750.
5. Nora, Fernando Squeff. (2008). Total intravenous anesthesia as a target-controlled infusion: an evolutive analysis.
Revista Brasileira de Anestesiologia, 58(2), 179-192. Retrieved October 07, 2015, from
http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-70942008000200011&lng=en&tlng=en.
10.1590/S0034-70942008000200011.
6. Absalom A & Struys M. An Overview of TCI & TIVA. Second Edition., 2011; Gent: Academia Press
7. Hogue, C. W., Bowdle, T. A., O'Leary, C., Duncalf, D., Miguel, R., Pitts, M., ... & Batenhorst, R. (1996). A multicenter
evaluation of total intravenous anesthesia with remifentanil and propofol for elective inpatient surgery. Anesthesia
& Analgesia, 83(2), 279-285.
GRACIAS