DIABETES

LESLIE ACOSTA - MELIZA GARCIA

 “
DEFINICIÓN
La Asociación Americana de Diabetes (ADA de sus siglas en inglés) define
a la diabetes mellitus (DM) como un «grupo de enfermedades
metabólicas» caracterizadas por hiperglucemia, resultado de defectos en
la secreción de insulina, acción de la misma, o ambos

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 EPIDEMIOLOGIA
- Esto significa que existen en el país alrededor de dos millones de
personas con DM2 de las cuales casi la mitad desconoce su
condición
- Los estudios clínicos controlados y aleatorizados como el UKPDS
han demostrado que si la DM2 se trata adecuadamente desde un
comienzo se puede reducir la incidencia de complicaciones
crónicas atribuibles a la hiperglucemia prolongada
- La hemoglobina glicosilada (HbA1c) media asociada con estos
beneficios fue de 7 % y por lo tanto esta debe ser la meta del
control glucémico
- La diabetes Mellitus es una de las 5 primeras causas de muerte y
una de las 10 primeras causas de consulta en adultos en Colombia

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DIABETES MELLITUS TIPO I:
Destrucción de las células B-
Pancreáticas que provoca deficit
de insulina, habitualmente
absoluto:
- DM tipo 1A.
- DM tipo 1 B
- Diabetes Mellitus tipo
LADA
Estos pacientes requieren
insulina para evitar cetoacidosis
CLASIFICACIÓN
DIABETES GESTACIONAL:
Asociada al embarazo
DIABETES MELLITUS TIPO II:
Es un grupo muy heterogéneo en
el que existen grados variables de
resistencia a la insulina,
alteraciones en la secreción y
OTRAS:
aumento de la producción de
glucosa. Pancreaticas , Endocrinas , Inducida
por farmacos , defectos genéticos
de insulina y de las células beta
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 TAMIZACIÓN Y DIAGNÓSTICO DE DIABETES
MELLITUS 2

● Glucemia plasmática en ayunas ≥ 126 mg/dl

● Glucemia plasmática a las dos horas de tomar una carga de 75 g de
glucosa anhidra disuelta en agua ≥ 200 mg/dl. Esta es una prueba de
tolerancia oral a la glucosa (PTOG)
● HbA1c en cualquier momento ≥ 6,5 %
● En presencia de síntomas (poliuria, polidipsia y pérdida de peso) basta
con una glucemia plasmática al azar ≥ 200 mg/dl para establecer el
diagnóstico.

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 FISIOLOGÍA DIABETES TIPO 1

Destrucción
Factores geneticos 90% de las células
inmunológica de
Factores ambientales beta
células beta

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 DIABETES MELLITUS TIPO 2

Genética y Ambientales

Resistencia a la acción de la Anomalías de la secreción de la

insulina en los tejidos efectores misma con hiperinsulinismo

La mayoría de los autores considera que la resistencia a la insulina es primaria y el

hiperinsulinismo secundario,

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 MANIFESTACIONES CLINICAS

DIABETES MELLITUS
TIPO I:
DIABETES MELLITUS
● 30-40 años
TIPO II:
● Inicio brusco
● Clìnica cardinal: ● Edad: Mucho
○ Poliuria más frecuente
polidipsia, por encima de
pérdida de los 60 años.
peso,
polifagia.

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TRATAMIENTO NO FARMACOLÓGICO

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 TRATAMIENTO
PRIMEROS -SEGUNDA LÍNEA
BIGUANIDA SULFONILUREAS

Primera generació
METFORMINA 850 MG - Acetohexamida
- Clorpropamida
- Tolbutamida
- olazamida

CONTRAINDICADA EN Segunda generación

INSUFICIENCIA RENAL TFG <60 ● Glipizida
● Gliclazida
● Glibenclamida (gliburida)
● Gliquidona
● Glimepirida

No TFG < 30 ml/min, con excepción de

glipizida

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 TRATAMIENTO
INHIBIDORES DPP4
AGONISTAS RECEPTOR GLP 1
acciones extrapancreáticas, inhibiendo la enzima dipeptidil
peptidasa 4 (DPP-4) - Dulaglutida (Trulicity), administrada por inyección una vez por
semana
- Sitagliptina - Exenatida de liberación prolongada (Bydureon), administrada por
- VILDAGLIPTINA inyección una vez por semana
- Linagliptina - Exenatida (Byetta), administrada por inyección dos veces por día
- Semaglutida (Ozempic), administrada por inyección una vez por
semana
- Semaglutida (Rybelsus), administrada por vía oral una vez al día
INHIBIDORES DE LOS RECEPTORES GLP 2 - Liraglutida (Victoza), administrada por inyección una vez por día
- Lixisenatida (Adlyxin), administrada por inyección una vez por
día
- Empagliflozina
- GLIFOZINA

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 TIPOS DE INSULINAS

0.2 U/KG/DIA
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 METAS DE CONTROL GLUCÉMICO

- HbA1c promedio de 7 %
- En pacientes con DMT2 sin comorbilidades serias y con edad ≤ 65 años se puede disminuir los niveles de
HbA1c hasta 6,5 %

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14
COMPLICACIONES

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PIE DIABETICO

- De PEDIS 2 para abajo se da Ampi

sulbactam 3 gr IV/cada/6 horas
solamente.

- El 3 se da Clindamicina (para cubrir

Estafilococos)

- El 4 o IDSA severo se da
Vancomicina piptazo.

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RETINOPATÍA CLASIFICACIÓN

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 HIPERGLICEMICA
El estado hiperglucémico hiperosmolar
La cetoacidosis diabética (CAD)
(EHH)

Tanto la CDA como el EHH se consideran estados proinflamatorios y protrombóticos debido al

estrés oxidativo que generan las alteraciones en el metabolismo de la glucosa

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 DESENCADENANTES
● Enfermedades graves como infarto agudo de miocardio, accidente
cerebrovascular, sepsis, pancreatitis, tirotoxicosis, entre otras.
● Presentación inicial o debut de diabetes mellitus tipo 1
● Uso de medicamentos que alteran el metabolismo de los carbohidratos
● Inhibidores del cotransportador de sodio glucosa tipo 2 (SGLT-2), es más
frecuente que se presenten con CDA euglucémica.
● Abuso de cocaína.
● Alteraciones psicológicas y desórdenes alimenticios en pacientes con diabetes
mellitus tipo 1
● Alteraciones en el mecanismo que produce la sed y en la capacidad para
hidratarse (ancianos).

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 SIGNOS Y SÍNTOMAS
Cetoacidosis diabética (CAD)
Rápida evolución (<24 horas).
Náuseas, vómito y mareo.
Signos de deshidratación (disminución
de la turgencia de la piel, mucosas
secas).
Taquicardia, taquipnea.
Dolor abdominal (se asocia a la
severidad de la acidosis metabólica).
Aliento cetónico (olor a “manzanas
podridas”)
Hiperventilación y respiración de
Kussmaul
Alteración del estado de conciencia
Estado hiperglucémico hiperosmolar (EHH)
Evolución insidiosa (días o semanas)
Signos de deshidratación (mucosas
secas, disminución de la turgencia de la
piel, frialdad)
Alteración del estado neurológico que
puede ir desde somnolencia hasta coma.
Signos de focalización neurológica y
convulsiones (más frecuente con Osm.
>320 mOsm/L).
Más frecuente en ancianos.
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 EXÁMENES NECESARIOS
● Glicemia basal.
● Ionograma.
● BUN y creatinina.
● Hemoleucograma.
● Uroanálisis.
● Gases arteriales.
● Electrocardiograma.
● Osmolaridad sérica.
● Cetonas séricas y urinarias

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 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
CDA
Criterios EHH
Leve Moderada Grave

Glicemia plasmática (mg/dL) >250 >250 >250 >600

pH arterial 7,25 – 7,3 7,24-7,0 <7,0 >7,3

Bicarbonato sérico (mEq/L) 15-18 10-15 <10 >15

Cetonas en orina o séricas (ácido β- Positivas Positivas Positivas Escasas

hidroxibutírico ≥3mmol/L)

Osmolaridad sérica efectiva Variable Variable Variable >320

Anión GAP >10 >12 >12 Variable

Estado mental Alerta Alerta o Estupor o coma Variable

somnoliento

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 MANEJO INICIAL

1. Corregir la deshidratación
2. Corregir alteraciones
hidroelectrolíticas
3. Corregir la hiperglucemia
4. Corregir hiperosmolaridad
5. Resolver el factor
precipitante de la crisis en las
primeras 24-48 horas.
6. Vigilarse la aparición de
complicaciones como la
hipoglicemia, hipocalemia,
edema cerebral o edema
pulmonar.

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 1. CORREGIR DESHIDRATACION
1. Se sugiere iniciar con 1.000 cc de solución
salina al 0,9% en bolo en la primera hora 1. Después del bolo inicial el paciente
(15-20 cc/kg/h). presenta mejoría, debe realizar
2. Evaluarse la volemia del paciente. hidratación según el sodio corregido.
3. Signos de deshidratación e hipovolemia, 2. La corrección de la deshidratación
debe repetirse el bolo de 1.000 cc de debe realizarse en las primeras 24-48
solución salina al 0,9% en bolo en una horas,
hora (15-20 cc/kg/h). 3. Pacientes con enfermedad renal o
4. Esta acción puede repetirse en las cardíaca debe monitorizarse
primeras 4 horas no superar los 50 cc/kg estrechamente
en este periodo. 4. la reposición de líquidos intravenosos
5. Signos de choque debe iniciarse disminuye significativamente la
monitoreo continuo e instaurar manejo hiperglicemia (↓ 35-70 mg/dL)

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INSULINA
25
2. CORRECCIÓN DEL POTASIO SÉRICO

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 3. INICIAR INSULINA
iniciarse cuando el potasio sea >3,3 mEq/L.

A. Insulina regular IV bolo de 0,1 U/kg y continuar con infusión 0,1 U/kg/h (en
estudios recientes, se ha evidenciado que el bolo inicial no tiene beneficio
clínico adicional).

B. Insulina regular IV infusión 0,14 U/kg/h. De elección en niños y

adolescentes.

La meta es lograr descenso de la glucemia de 50-70 mg/dL o ≥10% de la glucemia al ingreso en la

primera hora. Si no se logra, debe verificarse el acceso venoso para luego aumentarse la dosis de la
infusión cerca del 50% de la dosis iniciada, cada hora hasta alcanzar la meta.

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 Cuando se logre una glucemia ≤200 mg/dL en CDA o ≤250-300 mg/dL en EHH, debe continuar con
infusión de insulina a 0,02-0,05 U/kg/h (la dosis puede variar en función del peso; dosis mayores en
pacientes con obesidad y signos de resistencia a la insulina) y DAD 5% como se describió
previamente.

Saque 1cc de la ampolla es decir que saca 100U y se pone en 100 CC

SNN para que quede 1:1

Tolero vía oral, iniciar insulina, a la hora y media si no hay emesis puedo
suspender, insulina cristalina, dad 5% y dejo SÓLO el esquema basal bolo.

****ESQUEMA BASAL BOLO:

8 HORAS DESPUÉS Dosis de insulina diaria:

- DM tipo 2: 0.2 – 0.7 U/K DIA

- DM tipo 1: 0.5 – 1 U/K DIA

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 BICARBONATO

El uso de bicarbonato sólo tiene 2 indicaciones en el contexto de acidosis metabólica:

● Si pH ≤6,9 y hay evidencia de compromiso de la contractilidad cardíaca.

● Si hay hipercalemia que amenaza la vida (potasio >6,4 mEq/L o hallazgos
electrocardiográficos).

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 OTRAS MEDIDAS

- Existe un déficit de fósforo en los pacientes con CDA, pero su reposición no se

hace de manera rutinaria. Se recomienda sólo si hay fósforo sérico <1 mg/dL y
se asocia a alteración de la contractilidad miocárdica, anemia hemolítica,
rabdomiolisis, convulsiones o lesión renal aguda.
- Solo en los casos que sea necesario se recomienda usar fosfato potásico 20-30
mEq por cada 1.000 cc de SSN.
- Los pacientes con crisis hiperglicémicas se encuentran en un estado
protrombótico por lo que debe considerarse tromboprofilaxis de acuerdo con
las características y factores de riesgo del paciente.

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 MONITORIZAR AL PACIENTE

● Se recomienda realizar glicemias cada hora (no glucometría en lo posible) hasta

que el paciente se encuentre estable hemodinámicamente; continuar cada 2
horas hasta la resolución.
● Vigilar ionograma, creatinina y pH venoso cada 2-4 horas.
● Vigilar gasto urinario, volemia, estado neurológico y signos vitales cada 2 horas.

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 CRITERIOS DE RESOLUCIÓN

CDA EHH

Glucemia <200 mg/dL y ≥ 2 de los Osmolaridad <315 mOsm/L y paciente

siguientes criterios: alerta.

HCO3 ≥ 15

pH > 7,3

Anión GAP <12

El paciente debe tolerar vía oral para considerar resuelta la crisis hiperglicémica.

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 COMO CONTINUAR MANEJO ?
continuar la infusión con insulina regular hasta 30 a 60 minutos después de la primera
dosis de insulina rápida de aplicación subcutánea

● En pacientes que ya estaban en tratamiento con insulina y tenían buen control previo, se recomienda
reiniciar el esquema usado previo al desarrollo de la crisis hiperglicémica y ajustar según respuesta
metabólica posterior.
● En paciente que no usaba insulina previamente, se recomienda iniciar un esquema basal-bolo con una
dosis de 0,5 U/kg/día, repartido entre 50 a 60% de la insulina basal y el restante 50 o 40% en insulina
rápida (prandial).

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THANKS!

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