Sara Mellado

Datos Personales

Nombr
e
Teléfon
Celular:
o:
E-mail:
Direcci
Enón:
caso de
emergencia:
 Datos Importantes

Servicio de
salud:
Centro de salud:
Comuna:
Sector:
Carpeta Familiar:
N.º Ficha Familiar:

¿Se controla paralelamente en

sistema de salud privado?
 Datos
Nombre completo:

Nacionalidad:

Rut: Edad:

F. de nacimiento:

Teléfono: Celular:

Correo
electrónico :
Ocupación:

Domicilio:

Escolaridad

Básica Completa Incomplet

a
Media Completa Incomplet
a
Superio Completa Incomplet
r a
 Antecedentes
Antecedentes familiares de morbilidad
Diabetes Hipertensión Hemofilia
arterial
Cáncer de Cáncer Otros cánceres
mama cervicouterino
Otros:

Antecedentes familiares de morbilidad

Diabetes Tuberculosis pulmonar
Infertilidad Alteración del colesterol
Obesidad Hipotiroidismo

Hipertensión arterial Enfermedad

Renal
Epilepsia Chagas
Trombofilia Alergias
Cáncer Problemas de salud mental

Enf. al corazón Antecedentes de ETS

Enf. Infecciosas Enf. bucales
(Ej. streptococo grupo B
Antecedentes de cirugías Infección urinaria

Otros (especifique):
 Evaluaciones de salud vigente Fecha Resultados
Evaluación
Ultima de
Mamografía salud vigente Fecha Resultados
Ultimo PAP(Prueba de Papanicolau)
Ultimo EMP (Examen de medición preventiva

Edad de la Menarquia
Ritmo Menstrual

Sem. De Nº Factor caso positivo

Evaluación EPSA Riesg
gestación 1 2 3 4 5 6 7 8 9
o
1ª Evaluación (ingreso)
2ª Evaluación (Control)
* Numero en pauta de evaluación psicosocial
abreviada

Escala de Edimburgo Fecha Puntaje Indicaciones

1ªEvaluacion embarazo
2ªEvaluacion embarazo

Medicamentos usados actualmente

 Ingreso a control
Trabaja
prenatal
Información de la mujer gestante
Si No
Tipo de trabajo
Fecha descanso Prenatal
Relación S/pareja C/pareja
Ficha de Protección social Si No
Recibe asignación Familiar Si No

Información del Padre

Nombre Edad
Escolaridad
Trabaja Si No
Tipo de Trabajo
Antecedentes Mórbidos

Antecedentes de otras gestaciones

Nº de Nº de Abortos esp.
gestaciones
Nº de Partos P. De termino P. Prematuro
P. Vaginal P. Cesárea
Inducción parto Uso Fórceps
Causa ultima cesárea
Edades gestacionales
Fecha ultimo Parto
Diabetes Si No Pre eclampsia Si No
Colestasia Si No RCIU Si No
 Hijas e hijos
Nº de hijos e anteriores
hijas
Nº nacidos vivos
Nº de hijos vivos
actualmente
Nº de RN peso mayor Nº de RN peso menor
2.500g 4.000g

Embarazo actual
Aceptado Si No

Edad Dia Mes Año

gestacional
Fecha de ultima regla
(FUR)
FUR operacional
Edad gestacional por ECO
Fecha probable de parto
(FPP)

Consumo de Sustancias
Tabac Si No Nº cig/Dia
o
Alcoh Si No Tragos/semana
ol
Marihuan Si No Frecuenci
a tras
O Si No aFrecuenci
Drogas a
 Examenes
1er 2do 3er
Exámenes Fecha Resultado
trimestre Fecha Resultado
trimestre Fecha Resultado
trimestre
Grupo RH
G Aglutinina
E sUrocultivo
N Hematocrit
E oHemoglobin
R aPTGO
A Cultivo streptococo
L BTSH- T4
E Recuento
plaquetas
de

S Flujo Vaginal
Orina Completa
Otros

Fech Resultad Fech Resultad Fech Resultad Fech Resultad

GLICEMIA
CONTROL

a o a o a o a o
DE

Tamizaje de enfermedades de Chagas (test de

Fecha de Fecha de Resultado Fecha de confirmación
Elisa)
solicitud de recepción diagnostica
T.Cruzi

examen informe Positivo Negativ

o

Tamizaje Hepatitis
Fecha de Fecha Bde Resultado Fecha de confirmación
Antígeno de
superficie

solicitud de recepción diagnostica

examen informe Positivo Negativ
o

Tamizaje de Sífilis
VDRL 1 / VDRL 3 /
VDRL-RPR

VDRL 2 / RPR VDRL 3 /

T. Palidum

Fech RPR
Resultad Fech Resultad Fech RPR
Resultad Fech RPR
Resultad
a o a o a o a o
 Tamizaje Fech Fech Fecha
resultado
Ingreso
VIH control Si a a
No Orient./info Si No
prenatal
VIH

Semana 32- Orient./info

34
Preparto Orient./info

Ecografía
E Cervicometri LC EPF/
Fecha EGxECO Placent L
G a N Perc. a A
Ecografía

doppler

Fecha Observacion
es
 Registro de controles
Fecha
Fecha
Edad
prenatales
Gestacional
Peso
IMC
Peso/talla
Diagnóstico
Nutricional
Incremento de peso en
relación al ultimo control
kg
Incremento de peso
esperado para el próximo
control kg
Incremento de peso total a
la fecha kg
Presión arterial
Altura uterina
LCF
Presentació
n
Movimientos
Fetales
Edema
Acompañante
Nombre
profesional
Medico / Matrona
Próxima citación

Talla (mf) :

Al terminar su gestación usted debiera Kg y pesar

para mantener suaumentar
salud y la de guagua en buen
estado
Diagnostico Nutricional: E=Enflaquecida , N=Normal, S=Sobrepeso, O=Obesa
 Registro de controles
Fecha
Fecha
Edad
prenatales
Gestacional
Peso
IMC
Peso/talla
Diagnóstico
Nutricional
Incremento de peso en
relación al ultimo control
kg
Incremento de peso
esperado para el próximo
control kg
Incremento de peso total a
la fecha kg
Presión arterial
Altura uterina
LCF
Presentació
n
Movimientos
Fetales
Edema
Acompañante
Nombre
profesional
Medico / Matrona
Próxima citación

Talla (mf) :

Al terminar su gestación usted debiera Kg y pesar

para mantener suaumentar
salud y la de guagua en buen
estado
Diagnostico Nutricional: E=Enflaquecida , N=Normal, S=Sobrepeso, O=Obesa
 Registro de controles
Fecha
Fecha
Edad
prenatales
Gestacional
Peso
IMC
Peso/talla
Diagnóstico
Nutricional
Incremento de peso en
relación al ultimo control
kg
Incremento de peso
esperado para el próximo
control kg
Incremento de peso total a
la fecha kg
Presión arterial
Altura uterina
LCF
Presentació
n
Movimientos
Fetales
Edema
Acompañante
Nombre
profesional
Medico / Matrona
Próxima citación

Talla (mf) :

Al terminar su gestación usted debiera Kg y pesar

para mantener suaumentar
salud y la de guagua en buen
estado
Diagnostico Nutricional: E=Enflaquecida , N=Normal, S=Sobrepeso, O=Obesa
 Registro de controles
Fecha
Fecha
Edad
prenatales
Gestacional
Peso
IMC
Peso/talla
Diagnóstico
Nutricional
Incremento de peso en
relación al ultimo control
kg
Incremento de peso
esperado para el próximo
control kg
Incremento de peso total a
la fecha kg
Presión arterial
Altura uterina
LCF
Presentació
n
Movimientos
Fetales
Edema
Acompañante
Nombre
profesional
Medico / Matrona
Próxima citación

Talla (mf) :

Al terminar su gestación usted debiera Kg y pesar

para mantener suaumentar
salud y la de guagua en buen
estado
Diagnostico Nutricional: E=Enflaquecida , N=Normal, S=Sobrepeso, O=Obesa
 Registro de controles
Fecha
Fecha
Edad
prenatales
Gestacional
Peso
IMC
Peso/talla
Diagnóstico
Nutricional
Incremento de peso en
relación al ultimo control
kg
Incremento de peso
esperado para el próximo
control kg
Incremento de peso total a
la fecha kg
Presión arterial
Altura uterina
LCF
Presentació
n
Movimientos
Fetales
Edema
Acompañante
Nombre
profesional
Medico / Matrona
Próxima citación

Talla (mf) :

Al terminar su gestación usted debiera Kg y pesar

para mantener suaumentar
salud y la de guagua en buen
estado
Diagnostico Nutricional: E=Enflaquecida , N=Normal, S=Sobrepeso, O=Obesa
 Registro de controles
Fecha
Fecha
Edad
prenatales
Gestacional
Peso
IMC
Peso/talla
Diagnóstico
Nutricional
Incremento de peso en
relación al ultimo control
kg
Incremento de peso
esperado para el próximo
control kg
Incremento de peso total a
la fecha kg
Presión arterial
Altura uterina
LCF
Presentació
n
Movimientos
Fetales
Edema
Acompañante
Nombre
profesional
Medico / Matrona
Próxima citación

Talla (mf) :

Al terminar su gestación usted debiera Kg y pesar

para mantener suaumentar
salud y la de guagua en buen
estado
Diagnostico Nutricional: E=Enflaquecida , N=Normal, S=Sobrepeso, O=Obesa
 Registro de controles
prenatales-observaciones
Fecha Observaciones/
Indicaciones
 Registro de controles
Fecha
Fecha
Edad
prenatales
Gestacional
Peso
IMC
Peso/talla
Diagnóstico
Nutricional
Incremento de peso en
relación al ultimo control
kg
Incremento de peso
esperado para el próximo
control kg
Incremento de peso total a
la fecha kg
Presión arterial
Altura uterina
LCF
Presentació
n
Movimientos
Fetales
Edema
Acompañante
Nombre
profesional
Medico / Matrona
Próxima citación

Talla (mf) :

Al terminar su gestación usted debiera Kg y pesar

para mantener suaumentar
salud y la de guagua en buen
estado
Diagnostico Nutricional: E=Enflaquecida , N=Normal, S=Sobrepeso, O=Obesa
 Registro de controles
Alto Riesgo Obstetrico
Fecha
Fecha
Edad
Gestacional
Peso
IMC
Peso/talla
Diagnóstico
Nutricional
Presión arterial
LCF
Altura uterina
Presentació
n
Ecografía

RBNS
Diagnostico
Indicaciones
Próxima citación
Profesional

Talla (mf) :

Al terminar su gestación usted debiera Kg y pesar

para mantener suaumentar
salud y la de guagua en buen
estado
Diagnostico Nutricional: E=Enflaquecida , N=Normal, S=Sobrepeso, O=Obesa
 Registro de controles
Alto Riesgo Obstetrico
Fecha
Fecha
Edad
Gestacional
Peso
IMC
Peso/talla
Diagnóstico
Nutricional
Presión arterial
LCF
Altura uterina
Presentació
n
Ecografía

RBNS
Diagnostico
Indicaciones
Próxima citación
Profesional

Talla (mf) :

Al terminar su gestación usted debiera Kg y pesar

para mantener suaumentar
salud y la de guagua en buen
estado
Diagnostico Nutricional: E=Enflaquecida , N=Normal, S=Sobrepeso, O=Obesa
 Grafico para evaluacion
nutricional de la mujer gestante
40 IMC
39
38
37
36
35
34
33
32
31
30
29
28
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41
42
 Tabla de recomendacion
de incremento de peso
Estado nutricional al inicio Incremento de peso total Incremento de peso
embarazo (kg) semanal
Enflaquecida 12 a 18 400 a 600gr.

Normal 10 A 13 330 A 420gr.

Sobrepeso 7 a 10 230 a 330gr.

Obesidad 6a7 200 a 230gr.

 Sesiones de educacion
prenatal
Semana de
Fecha Tema Lugar Acompañant Timbre
gestación
e
Centro de
salud
16 a 18
semanas

Centro de
salud
22 a 23
semanas

Centro de
salud
27 a 28
semanas

Centro de
salud
32 a 33
semanas

maternidad
34 a 36
semanas
 Consulta Nutricional
Increment Increment Peso esperado
Peso Diagnostic
Fech kg IMC o o para el Prx. Citació
o
Respecto Total hasta control. n
a nutricional
al control la fecha
ant.

Talla (mf) :

Al terminar su gestación usted debiera Kg y pesar

para mantener suaumentar
salud y la de guagua en buen
 Control Salud Bucal
Estado
dentario: Riesgo de
Carie Alt Medi Bajo
Caries
s o o
Estado
Periodontal:
Evaluación de salud oral

Gingiviti Periodontitis
s
Otra patología bucal Si No ¿Cuál
?
Consejería breve anti Si No
tabaco
Derivación y/o interconsulta
(motivo y especialidad)
integral

Indicaciones Tipo de Colutori

cepillo o
Otras
indicaciones
Profesional Fech
a
 Otros controles y
Fech
Nºconsultas
Activida
Diagnostic Indicaciones Citación
a o
d
 Hospitalizaciones y
Referencias
Dia de
Hospitalización
Lugar:
Diagnostic
o
Tratamient
o
Fecha de
ingreso:
Fecha alta:
Información Hospitalización

Lugar:
Fecha de
ingreso:
Fecha alta:
Lugar:
Fecha de
ingreso:
Fecha alta:
Lugar:
Fecha de
ingreso:
Fecha alta:
Lugar:
Fecha de
ingreso:
Fecha alta:

Fecha Causa Referido Responsable Fecha de

a atención
Referencia internas y
extremos
 Actividades-vacunas y
visitas domiciliarias
Fecha Edad Tipo de vacuna Lote
gestacional
Vacunas

Fecha Objetivo de la Observacione Profesional

visita s
Visitas domiciliaria integral
 Programa de
alimentacion
complementaria
Fecha de Diagnostico Tipo de Cantidad de Fecha
entrega
Lote
nutricional Producto* producto (kg) Próxima
entrega
 Programa de
alimentacion
complementaria
Fecha de Diagnostico Tipo de Cantidad de Fecha
entrega
Lote
nutricional Producto* producto (kg) Próxima
entrega
 Ingreso a control
prenatal
Embarazo Si No
Preparto

Controlado No
Trabajo de Espontaneo Inducido
tuvo
parto
Pre parto Si No
acompañada
Parto acompañada Si No

Fecha de Hora Tip Únic Múltipl

parto o o e
Edad
gestacional Sin
Atención Parto Medic Matrón(a
atención
o )
profesional
Espontáneo Fórcep Cesáre
s a
Presentación cefálica Presentación
Nacimiento

Causa indicación de podálica

cesárea
Episiotomía Si N Desgarro Si N
o o
Revisión S N Muerte
instrumental
Esterilización i o intrauterina
Quirúrgica Si N
o
Analgesia
Epidural Raquídea General
Analgesia Local Ninguna
inhalatoria
Métodos No ¿Cuáles
Si N
farmacéuticos ?
o
Medicament
os
Ocitocina Antibiótico Otros
Otros s
Portadora Si N Tratadora Si N
Estreptococo Grupo B
o o
 Datos de egreso del
recien nacido
Mujer Peso al Talla al
Sexo Hombre
nacer nacer
Contacto piel a piel en la sala de Si Tiemp N
o
Recién nacido

parto
¿Recibo lactancia materna dentro o
Si N
de la primera hora de vida?
¿Tuvo alojamiento con la madre en o
Si N
la maternidad?
o
Durante la estadía en la
Si N
maternidad, ¿recibió lactancia
o
materna exclusiva?
Egresa con la madre Si N
o
Hospitalizado(a) Si N Razó
(a)

o n
Recibió vacuna Si N Fecha
BCG o
Recibió vacuna VH Si N Fecha
B o

Fecha de egreso Peso de egreso

Egreso del recién nacido

Diagnóstico

Indicacione
s
Examen de
laboratorio/interconsulta
Alimentación al Lactancia Artificial
Mixta
(a)

egreso Materna
exclusiva
 Registro de egreso del
recien nacido(a) y primer
control Examen Fecha Resultado

Grupo RH
Examen del recién nacido

RH Negativo: Recibió Si No
profilaxis
VRDL periférico
PKU-TSH

VIH

Screenig
auditivo
Oximetría de
(a)

pulso
Otros

Fecha
Primer control recién nacido en

Edad
Peso
Diagnostico
nutricional
Lactancia materna Si No
exclusiva

Diagnostico RN

Indicaciones
Educación
APS

Próximo Control
 Datos de egreso de la
madre y primer control
Fecha
Diagnostico
Indicaciones
Egreso de la madre de la

Examen de
laboratorio
/Inicio
interconsulta
maternidad

de método
Si No Cual
anticonceptivos
Se deriva a
Si No
clínica de
lactancia APS
Fecha
Examen Físico
Control
Presión Arterial T º axilar Pulso
Mamas
Extremidade
Control de madre

sExamen
Obstétrico
Involución Loquios
uterina
Revisión
genitales externos
Revisión de
cicatriz de cesárea
Educación
Riesgo NO SI N
APS

Psicosocial
Próximo control º*
Derivación
Observaciones
 Datos de egreso de la
madre y primer control
Técnica de
posición
Estado de
Observación de

pezones del RN
lactancia
materna

Succión
Técnica de acople
Estado de las
mamas

Entrega de libro descubriendo

juntos
Enseña uso del portabebe Mei
Otros

Tai
Enseña uso de cojín de
lactancia
Derivación a clínica de
lactancia
Fecha Método Observacione Próximo control
s
Regulación de la
fertilidad
 La vida es
maravillosa
teniéndote
dentro de mi