Agenda

salud
control prenatal
Nombre completo:
Nacionalidad:
Servicio de Salud:
Comuna:
Centro de Salud:
Nº Ficha Clínica Nº:
Nº Ficha de regulación de Fertilidad:
RUT F. de nacimiento:
Previsión Teléfono 1:
Ocupación:
Correo electrónico:
Domicilio:
 Antecedentes "Siembra en los niños buenas ideas...
aunque no las entiendan.
Los años se encargarán de descifrarlas
en su entendimiento y de hacerlas florecer
en su corazón".
ANTECEDENTES DE MORBILIDAD

Diabetes Cáncer de mamas

Hipertensión arterial Cáncer cervicouterino

Otros:

ANTECEDENTES PERSONALES DE MORBILIDAD

Diabetes Tuberculosis pulmonar
Hipotiroidismo Hipertensión arterial
Epilepsia Chagas
Alergias Cáncer
Infertilidad Alteración al colesterol
Enf. Al corazón
Enf. Infecciosa
Enf. Bucales
Otros
Otros datos
EVALUACIONES VIGENTES FECHA RESULTADO

Ultimo PAP

Ultimo EMP

Menarquia Fecha Edad menarquia

Ritmo menstrual

Grupo - RH

EPSA SEM. DE RIESGO N° FACTOR EN CASO POSITIVO

GESTACION
1 2 3 4 5 6 7 8 9
EVALUACIÓN
INGRESO
2°
EVALUACION

Importante:
 Control Prenatal
N° ficha control de gestación
Información de la madre
Fecha de Peso previo al Talla
ingreso embarazo

IMC
DIAGNOSTICO NUTRICIONAL
Incremento total de peso recomendado en el embarazo de acuerdo a estado nutricional:

Trabajo si no relación s/ c/
pareja pareja
TIPO DE TRABAJO:

ANTECEDENTES DE OTROS EMBARAZOS

N° gestaciones N° de partos

N° de abortos N° partos
espontáneos
N° partos de pre- N° partos fórceps
términos
N° partos de termino N° de cesáreas

Causa ultima cesárea

Hijos e Hijas anteriores

N° de hijos e hijas

N° nacidos vivos

N° de hijos e hijas vivos

N° RN peso < N° RN peso

2.500gr >4.000gr

Día mes año observaciones

Ex físico

Ex. Odontológico
Salud oral integral
Fuma si no Numero

alcohol si no Otros:
Exámenes de laboratorio
Examen Fecha Resultados Observaciones
Exámenes de laboratorio
Examen Fecha Resultados Observaciones
Observación de exámenes
 Registro de controles prenatal
Fecha
Edad gestacional
Peso
IMC
Diagnostico
estado nutricional
Incremento
Mes ant. A mes
actual
Incremento mes
siguiente
Presión arterial

Altura uterina
LCF
Presentación
Morbilidad
Edema
Consejería
Acompañante
Nombre
profesional
Medico/matron
(a)
Próxima cita
 Registro de controles prenatal
Fecha
Edad gestacional
Peso
IMC
Diagnostico
estado nutricional
Incremento
Mes ant. A mes
actual
Incremento mes
siguiente
Presión arterial

Altura uterina
LCF
Presentación
Morbilidad
Edema
Consejería
Acompañante
Nombre
profesional
Medico/matron
(a)
Próxima cita
Grafica para evaluación
 Consulta nutricional durante la gestación
fecha peso IMC Diagnostico Incremento Incremento Incremento Citación
nutricional total hasta de peso
la fecha recomenda
do
 Preparto y parto
Ingreso y preparto

Embarazo si no Recibió preparación Si no

controlado para el parto

Inicio de trabajo de parto espontaneo Inducido

pre parto si no Parto Si no

Acompañada acompañada
Parto

Fecha de parto hora tipo único múltiple

Edad gestacional

Atención parto

Tipo de parto

Parto operatorio

Episiotomía

Desgarro

Estilización quirúrgica

Anestesia

Medicamento
 Preparto y parto
Información recién nacido

sex muje hombre Sexo indeterminado Peso al

o r nacer

Contacto piel con piel en sala de parto si Tiempo no

Recibió lactancia materna Si no

Diagnostico RN
Egreso de la madre
Fecha
Diagnostico
Indicaciones
Exámenes de laboratorio
Regulación de fertilidad
Egreso recién nacido
Fecha
Diagnostico
Indicaciones
Exámenes
Alimentación al egreso
Actividad controles y consultas:
5. Consulta nutricional
1. Consulta Morbilidad Obstétrica
6. Consulta asistente social
2. Control Regulación de Fertilidad
7. Consejería en salud sexual y
3. Consulta de Salud Mental
reproductiva
4. Consulta de Lactancia Materna
8. GES Salud Oral Integral

fechas actividad Estado Examen Observaciones Citación

nutricional físico
 Evaluación de salud oral integral de la
embarazada

Diagnóstico de Salud Bucal:

Estado dentario:
Caries: Sí No
Riesgo de caries: alto medio bajo
Estado Periodontal:
Salud Periodontal
Gingivitis Periodontitis
Otra patología bucal: Sí No
¿Cuál?: ________________________________
Tratamientos necesarios:_______________________________________
Pronóstico: __________________________________________________
Derivación y/o interconsulta (motivo y especialidad): ________________
Indicaciones:
Tipo de cepillo: __________________
Cepillado:__________________
Seda dental: ____________________
Colutorio: __________________
Otras Indicaciones: __________________________________________
Profesional:___________________________________
Fecha: __________________
 Hospitalizaciones
Día de Hospitalización

Diagnóstico

Tratamiento

Fecha de ingreso:
Fecha alta:
Lugar:
 Hospitalizaciones
Día de Hospitalización

Diagnóstico

Tratamiento

Fecha de ingreso:
Fecha alta:
Lugar:
 Hospitalizaciones
Día de Hospitalización

Diagnóstico

Tratamiento

Fecha de ingreso:
Fecha alta:
Lugar:
 E N E R O F E B R E R O M A R Z O
lu. ma. mi. ju. vi. sá. do. lu. ma. mi. ju. vi. sá. do. lu. ma. mi. ju. vi. sá. do.
1 2 3 4 5 6 1 2 3 1 2 3
7 8 9 10 11 12 13 4 5 6 7 8 9 10 4 5 6 7 8 9 10
14 15 16 17 18 19 20 11 12 13 14 15 16 17 11 12 13 14 15 16 17
21 22 23 24 25 26 27 18 19 20 21 22 23 24 18 19 20 21 22 23 24
28 29 30 31 25 26 27 28 25 26 27 28 29 30 31

A B R I L M A Y O J U N I O
lu. ma. mi. ju. vi. sá. do. lu. ma. mi. ju. vi. sá. do. lu. ma. mi. ju. vi. sá. do.
1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 1 2
8 9 10 11 12 13 14 6 7 8 9 10 11 12 3 4 5 6 7 8 9
15 16 17 18 19 20 21 13 14 15 16 17 18 19 10 11 12 13 14 15 16
22 23 24 25 26 27 28 20 21 22 23 24 25 26 17 18 19 20 21 22 23
29 30 27 28 29 30 31 24 25 26 27 28 29 30

S E P T I E M B R
J U L I O A G O S T O
E
lu. ma. mi. ju. vi. sá. do. lu. ma. mi. ju. vi. sá. do. lu. ma. mi. ju. vi. sá. do.
1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 1
8 9 10 11 12 13 14 5 6 7 8 9 10 11 2 3 4 5 6 7 8
15 16 17 18 19 20 21 12 13 14 15 16 17 18 9 10 11 12 13 14 15
22 23 24 25 26 27 28 19 20 21 22 23 24 25 16 17 18 19 20 21 22
29 30 31 26 27 28 29 30 31 23 24 25 26 27 28 29
30
O C T U B R E N O V I E M B R E D I C I E M B R E
lu. ma. mi. ju. vi. sá. do. lu. ma. mi. ju. vi. sá. do. lu. ma. mi. ju. vi. sá. do.
1 2 3 4 5 6 1 2 3 1
7 8 9 10 11 12 13 4 5 6 7 8 9 10 2 3 4 5 6 7 8
14 15 16 17 18 19 20 11 12 13 14 15 16 17 9 10 11 12 13 14 15
21 22 23 24 25 26 27 18 19 20 21 22 23 24 16 17 18 19 20 21 22
28 29 30 31 25 26 27 28 29 30 23 24 25 26 27 28 29
30 31
 ENERO FEBRERO MARZO ABRIL

MAYO JUNIO JULIO AGOSTO

OCTUBRE NOVIEMBREDICIEMBRE
SEPTIEMBRE
 Planificación Mensual
Lunes Martes Miércoles Jueves
 Mes:………….……..

Viernes Sábado Domingo

Notas
Notas/Importantes
Notas/Importantes
___ mes de embarazo
No olvidarme de Súper importante

Me ha sorprendido
___ mes de embarazo
Fotito así estaba de linda Me siento

Ecografía
 Contactos Importantes
Medico- matrona- obstetra… etc