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control prenatal
Datos
Personales
Nombr
e
Teléfon
Celular:
o:
E-mail:
Direcci
Enón:
caso de
emergencia:
Datos
Importantes
Servicio de
salud:
Centro de salud:
Comuna:
Sector:
Carpeta Familiar:
N.º Ficha Familiar:
¿Se controla paralelamente en
sistema de salud privado?
Datos
Nombre completo:
Nacionalidad:
Rut: Edad:
F. de nacimiento:
Teléfono: Celular:
Correo
electrónico :
Ocupación:
Domicilio:
Escolaridad
Otros (especifique):
Evaluaciones de salud vigente Fecha Resultados
Evaluación
Ultima de
Mamografía salud vigente Fecha Resultados
Ultimo PAP(Prueba de Papanicolau)
Ultimo EMP (Examen de medición preventiva
Edad de la Menarquia
Ritmo Menstrual
Embarazo actual
Aceptado Si No
Consumo de Sustancias
Tabac Si No Nº cig/Dia
o
Alcoh Si No Tragos/semana
ol
Marihuan Si No Frecuenci
a tras
O Si No aFrecuenci
Drogas a
Exámene
1er
s
2do 3er
Exámenes Fecha Resultado Fec
trimestre Resulta Fecha
trimestre Resultado
trimestre
Grupo RH ha do
G Aglutinina
E sUrocultivo
N Hematocrit
E oHemoglobin
R aPTGO
A Cultivo streptococo
L BTSH- T4
E Recuento
plaquetas
de
S Flujo Vaginal
Orina Completa
Otros
a o a o a o a o
DE
Tamizaje Hepatitis
Fecha de Fecha Bde Resultado Fecha de confirmación
Antígeno de
superficie
Tamizaje de Sífilis
VDRL 1 / VDRL 3 /
VDRL-RPR
Fech RPR
Resultad Fech Resultad Fech RPR
Resultad Fech RPR
Resultad
a o a o a o a o
Tamizaje Fech Fech Fecha
resultado
Ingreso
VIH control Si a a
No Orient./info Si No
prenatal
VIH
Ecografía
E Cervicometri LC EPF/
Fecha EGxECO Placent L
G a N Perc. a A
Ecografía
doppler
Fecha Observacion
es
Controles
para que estés
Prenatales
Fecha
Fecha
Edad
sanito….
Gestacional
Peso
IMC
Peso/talla
Diagnóstico
Nutricional
Incremento de peso en
relación al ultimo control
kg
Incremento de peso
esperado para el próximo
control kg
Incremento de peso total a
la fecha kg
Presión arterial
Altura uterina
LCF
Presentació
n
Movimientos
Fetales
Edema
Acompañante
Nombre
profesional
Medico / Matrona
Próxima citación
Talla (mf) :
Talla (mf) :
Talla (mf) :
Talla (mf) :
Talla (mf) :
Talla (mf) :
Talla (mf) :
Talla (mf) :
Talla (mf) :
Talla (mf) :
Centro de
salud
22 a 23
semanas
Centro de
salud
27 a 28
semanas
Centro de
salud
32 a 33
semanas
maternidad
34 a 36
semanas
Consulta
para que salgas
Peso
Nutricional
fuerte….
Diagnostic
Increment Increment Peso esperado
Fech kg IMC o o o para el Prx. Citació
Respecto Total hasta control. n
a nutricional
al control la fecha
ant.
Talla (mf) :
Talla (mf) :
Talla (mf) :
Gingiviti Periodontitis
s
Otra patología bucal Si No ¿Cuál
?
Consejería breve anti Si No
Derivacióntabaco
y/o interconsulta
(motivo y especialidad)
integral
Lugar:
Fecha de
ingreso:
Fecha alta:
Lugar:
Fecha de
ingreso:
Fecha alta:
Lugar:
Fecha de
ingreso:
Fecha alta:
Lugar:
Fecha de
ingreso:
Fecha alta:
Controlado No
Trabajo de Espontaneo Inducido
tuvo
parto
Pre parto Si No
acompañada
Parto acompañada Si No
o
Analgesia
Epidural Raquídea General
Analgesia Local Ninguna
inhalatoria ¿Cuáles
Métodos No Si N
farmacéuticos o ?
Medicament
os
Ocitocina Antibiótico Otros
Otros s
Portadora Si N
N Tratadora Si
Estreptococo Grupo B o o
Datos de egreso
de recién nacido
Mujer Peso al Talla al
Sexo Hombre
nacer nacer
Contacto piel a piel en la sala de Si Tiemp N
Recién nacido
parto
¿Recibo lactancia materna dentro o o
Si N
de la primera hora de vida?
¿Tuvo alojamiento con la madre en o
Si N
la maternidad?
Durante la estadía en la o
Si N
maternidad, ¿recibió lactancia
o
materna
Egresa con exclusiva?
la madre Si N
o
Hospitalizado(a) Si N Razó
(a)
o n
Recibió vacuna Si N Fecha
BCG o
Recibió vacuna VH Si N Fecha
B o
Egreso del recién nacido (a)
Indicacione
s
Examen de
laboratorio/interconsulta
Alimentación al Lactancia
Mixta Artificial
egreso Materna
exclusiva
Datos de egreso de
Recién nacido y primer
control Examen
Grupo RH
Fecha Resultado
Examen del recién nacido
RH Negativo: Recibió Si No
profilaxis
VRDL periférico
PKU-TSH
VIH
Screenig
auditivo
Oximetría de
(a)
pulso
Otros
Fecha
Primer control recién nacido en
Edad
Peso
Diagnostico
nutricional
Lactancia materna Si No
exclusiva
Diagnostico RN
Indicaciones
Educación
APS
Próximo Control
Datos de egreso de la
madre y primer
Fecha
control Diagnostico
Indicaciones
Egreso de la madre de la
Examen de
laboratorio
/Inicio
interconsulta
maternidad
de método
Si No Cual
anticonceptivos
Se deriva a
Si No
clínica de
lactancia APS
Fecha
Examen Físico
Control
Presión Arterial T º axilar Pulso
Mamas
Extremidade
Control de madre
sExamen
Obstétrico
Involución Loquios
uterina
Revisión
genitales externos
Revisión de
cicatriz de cesárea
Educación
Riesgo NO SI N
APS
Psicosocial
Próximo control º*
Derivación
Observaciones
Datos de egreso de la
madre y primer
control
Técnica de
posición
Estado de
Observación de
pezones del RN
lactancia
materna
Succión
Técnica de acople
Estado de las
mamas
Tai
Enseña uso de cojín de
lactancia
Derivación a clínica de
lactancia
Fecha Método Observacione Próximo control
s
Regulación de la
fertilidad
No existe nada más
Bonito que ver crecer
Mi barriguita y saber
que