Nacionalidad

RUT Edad
F. de nacimiento
Se considera perteneciente Sí N Cuál
a algún pueblo indígena/ o
originiario?
Teléfono 1 Teléfono 2
Correo
electrónico
Ocupación
Domicilio
Básica Media Superior
completa incompleta completa incompleta completa incompleta
Escolaridad
 (Marque con una cruz los antecedentes presentes)

Antecedentes

Antecedentes familiares de morbilidad

Diabetes Hipertensión Hemofilia

arterial
Cáncer de mama Cáncer Otros cánceres
cervicouterino
Otros: Antecedentes personales de morbilidad
¿Ha sido diagnosticada alguna vez de...?

Diabetes Tuberculosis pulmonar

Infertilidad Alteración del colesterol
Obesidad Hipotiroidismo
Hipertensión arterial Enfermedad renal
Epilepsia Chagas
Trombofilia Alergias
Cáncer Problemas
de salud
mental
Enf. al corazón Antecedentes de
infecciones de
transmisión sexual
Enf. Infecciosas Enf. Bucales
(Por ej. Streptococo Grupo
B)
Antecedentes de cirugía Infección urinaria
Otros (especifique):
 Antecedentes

Otros datos
Evaluaciones de salud vigentes Fecha Resultados
Última Mamografía
Último PAP (Prueba de Papanicolau)
Último EMP (Exámen de medicina
preventiva)
Edad de la Menarquia
Ritmo menstrual

Sem. de N° * Factor en caso positivo

Evaluación EPSA* gestación Riesgo
1 2 3 4 5 6 7 8 9

1° Evaluación
(Ingreso)
2ª evaluación (control)
Escala de Edimburgo Fecha Puntaje Indicaciones
1° Evaluación embarazo
2ª Evaluación embarazo

Medicamentos usados actualmente

 Ingreso a Control Prenatal

Información de la mujer gestante

Trabaja Si No
Tipo de trabajo
Fecha descanso prenatal (34 sem)
Relación S/pareja C/pareja
Tiene ficha de protección social Si No
Recibe asignación familiar Si No

Información del padre

Nombre Edad
Escolaridad
Trabaja Sí No
Tipo de trabajo
Antecedentes mórbidos

Antecedentes de otras gestaciones

N° de gestaciones N° Abortos esp.

N° Partos P. de término P. Prematuros

P. Vaginal P. Cesárea
Inducción parto Uso Fórceps
Causa última cesárea
Edades gestacionales
Fecha último parto
Diabetes Sí No Pre eclampsia Sí No
Colestasia Sí No RCIU Sí No
 Ingreso a Control Prenatal

Hijos e hijas anteriores

N° de hijos e hijas

N° nacidos vivos

N° de hijos(as) vivos
actualmente
N° de RN peso < 2.500 g. N° de RN peso > 4.000
g.
Embarazo actual
Aceptado Sí No
Edad gestacional Día Mes Año
Fecha de última regla (FUR)

FUR operacional

Edad gestacional por ECO

Fecha probable de parto

(FPP)
Consumo de sustancias
Tabaco Sí No N° cig/día

Alcohol Sí No Tragos/semana

Marihuana Sí No Frecuencia

Otras drogas Sí No Frecuencia

 Exámenes
1er trimestre 2do trimestre 3er trimestre
Examen Fecha Resultad Fecha Resultad Fecha Resultad
o o o
Grupo - RH
Aglutininas
Orina completa
Urocultivo
Hematocrito
Hemoglobina
PTGO
Cultivo
Streptococo B
TSH - T4
Recuento de
plaquetas
Control de

Flujo vaginal
Glicemias

Otros
Fecha Resultad Fecha Resultad Fecha Resultado Fecha Resultad
o o o

Tamizaje enfermedad de Chagas (Test de Elisa)

Fecha de Fecha de Resultado Fecha confirmación
T.cruz

solicitud recepción diagnóstica

de examen informe
i

Positivo Negativ
o
Tamizaje Hepatitis B
Fecha de Fecha de Resultado Fecha confirmación
Antígeno de
superficie

solicitud recepción diagnóstica

de examen informe
Positivo Negativ
Tamizaje de Sífilis
o
T. Pallidum

VDRL 1/RPR VDRL 2/RPR VDRL 3/RPR VDRL 4/RPR

VDRL-
RPR

Fecha Resultad Fecha Resultad Fecha Resultado Fecha Resultad

o o o
 Exámenes

Tamizaje VIH Fecha Fecha Fecha

resultad
os

Ingreso Sí No Orient./ Sí No
control Info.
prenatal

Semana 32-34 Sí No Orient./ Sí No

Info.
Preparto Sí No Orient./ Sí No
Info.
Ecografía
Cervicometrí EPF/
Fecha EG LCN DBP EGxEC Placenta LA
a perc. O
Doppler

Fecha Observaciones
 Gráfica para evaluación nutricional
de la mujer gestante según IMC.

40
39
Cada vez que 38
te controles el 37
36
peso, pide que
35
te calculen tu
34
IMC (o Índice 33
de masa 32
corporal) y 31
registren con 30

una X en este 29
28
gráfico tu
IM 27
estado C 26
nutricional. 25
24
23
Si estás fuera 22
de la curva 21
20
normal pide 19
ayuda en una 18
consulta 17
16
nutricional.
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
 Gráfica para evaluación nutricional
de la mujer gestante según IMC.

Obesidad

Sobrepeso

Normal

Enflaquecida

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42

SEMANAS DE
GESTACIÓN
 Tabla de recomendación de
incremento de peso

Estado Nurticional al inicio Incremento de Incremento de peso

embarazo peso total (kg) semanal

Enflaquecida 12 a 18 400 a 600 gr.

Normal 10 a 13 330 a 420 gr.

Sobrepeso 7 a 10 230 a 330 gr.

Obesidad 6a7 200 a 230 gr.

Tabla
Tabla de de altura
altura uterina
uterina según
según edad edad
gestacional
gestacional
P90
cm 35
33 P50
31
P10
29
27
25
23
21
UTERINA
A LT U R A

19
17
15
13
11
9
7
13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 sem.

SEMANAS
 Control de salud bucal

Estado dentario:

Caries Sí No Riesgo de caries Alto Medi Bajo

o
Evaluación de salud oral integral

Estado periodontal:

Gingivitis Periodontitis

Otra
patología Sí No ¿Cuál?
bucal
Consejería breve
Si No
anti tabaco
Derivación y/o interconsulta
(motivo y especialidad)

Indicaciones Tipo de Colutorio

cepillo

Otras indicaciones

Profesional Fecha

Tú tienes derecho a atención odontológica gratuita ya

que
está incluida en las garantías explícitas de salud (GES)
 Control de salud bucal
Tipo de
Fecha
Fecha actividad Actividad Lugar Indicaciones próxi
mo
Profesional contro
l

Tipo de actividad: Individual, Familiar, Grupal, Comunitaria.

Actividades: Control de salud bucal, Técnica de cepillado Educación, Visita
domiciliaria, Alta
integral, Derivación a especialista, etc.
Profesional: Enfermera, nutricionista, médico, odontólogo, auxiliar de
odontología, etc.

El embarazo es una etapa de cambios hormonales que

influyen en los hábitos alimenticios e higiene de la mujer. Un
desequilibrio de ellos puede generar cambios en la boca como
caries e inflamación y sangrado de las encías. El consumo
frecuente de alimentos y la presencia de vómitos durante el
embarazo también aumenta el riesgo de caries.
 Programa de alimentación complementaria
(PNAC)

Fecha Diagnóstic Tipo de Cantidad de Fecha

de entrega o producto Lote
nutriciona producto (Kg) próxim
l * a
entrega

PM: Purita mamá

Otro: LPF (Leche Purita Fortificada) u otro en caso de
prescripción médica.
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Embarazo Sí No
controlado
Trabajo de parto Espontáneo Inducido No tuvo
Pre parto Sí No Parto Sí No
acompañada acompañada

Fecha de parto Hora Tipo Único Múltiple

Edad Gestacional
Atención parto Médico Matrón(a) Sin atención
profesional
Espontáneo Fórceps Cesárea
Presentación Presentación
cefálica podálica
Causa indicación
de cesárea
Episiotomía Sí No Desgarro Sí No
Revisión Sí No Muerte intrauterina
instrumenta
l
Esterilizació SÍ No
n
quirúrgica
Analgesia
Epidural Raquídea General
Analgesia Local Ninguna
Inhalatori
a
Métodos no
Sí No Cuáles
farmacológicos
Medicamentos
Ocitocina Antibióticos Otros
Otros
Portadora
Streptococo Sí No Tratada Sí No
Grupo B
 Datos de egreso del recién nacido(a)

Sexo Muje Hombr Indeterminad Peso Talla

al al
r e o nacer nacer
Contacto piel a piel en sala de parto Sí Tiempo No
¿Recibió lactancia materna dentro de Sí No
la primera hora de vida?
¿Tuvo alojamiento con la madre Sí No
en la maternidad?
Durante la estadía en la maternidad,
Sí No
¿recibió lactancia materna exclusiva?
Egresa con la madre Sí No

Hospitalizado(a) Sí No Razón

Recibió vacuna BCG Sí No Fecha

Recibió vacuna VH B Sí No Fecha

Fecha Peso de egreso

de
egreso
Diagnóstico

Indicaciones

Exámenes de laboratorio/interconsultas

Alimentación Lactancia Mixta Artificial

al egreso materna
exclusiva
 Datos de egreso del recién nacido(a)
y primer control en APS

Examen Resultado
Fecha
Grupo - RH
RH Negativo: Recibió Sí No
profilaxis:
VRDL periférico
PKU-TSH
VIH
Screening auditivo
Oximetría de pulso
Otros
Fecha
Edad CC
Peso Talla
Diag. nutricional
Lactancia SI NO
materna
exclusiva
Diagnóstico RN

Indicaciones

Educación
Próximo control
 Datos de egreso de la madre y primer
control APS
Fecha
Diagnóstico
Indicaciones

Exámenes de laboratorio/interconsultas

Inicio de Métodos anticonceptivos Sí No Cual

Se deriva a clínica de lactancia en Sí No
APS
Fecha control
Examen físico
P. Arterial T° axilar Pulso
Mamas
Extremidades
Examen obstétrico
Involución uterina Loquios
Revisión
genitales
externos
Revisión cicatriz
de cesárea
Educación
Riesgo psicosocial NO SI N° *
Próximo control
Derivación
Observaciones
 Datos de egreso de la madre y
primer control APS

Técnica de
posición
Estado de
pezones
Succión del RN

Técnica de
acople
Estado de las
mamas
Entrega del libro Descubriendo Sí No
Juntos
Enseña uso del portabebe Mei Tai Sí No
Enseña uso del cojín de lactancia Sí No
Derivación a clínica de lactancia Sí No
Fecha Método Observaciones Próximo
control
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Carolina Miranda Jara

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