Nombre

Teléfono:
Celular:
E-mail:
Dirección
: de
En caso
emergencia:
Servicio de salud:

Centro de salud:
Comuna:
Sector:
Carpeta Familiar:
N.º Ficha Familiar:

¿Se controla paralelamente en

sistema de salud privado?
Nombre completo:

Nacionalidad:

Rut: Edad:

F. de nacimiento:

Teléfono: Celular:

Correo electrónico :

Ocupación:

Domicilio:

Escolaridad

Básica Completa Incompleta

Media Completa Incompleta
Superior Completa Incompleta
 Antecedentes familiares de morbilidad
Diabetes Hipertensión arterial Hemofilia
Cáncer de mama Cáncer cervicouterino Otros cánceres
Otros:

Antecedentes familiares de morbilidad

Diabetes Tuberculosis pulmonar
Infertilidad Alteración del colesterol
Obesidad Hipotiroidismo

Hipertensión arterial Enfermedad Renal

Epilepsia Chagas
Trombofilia Alergias
Cáncer Problemas de salud mental

Enf. al corazón Antecedentes de ETS

Enf. Infecciosas Enf. bucales
(Ej. streptococo grupo B
Antecedentes de cirugías Infección urinaria
Otros (especifique):
 Evaluaciones de salud vigente Fecha Resultados
Evaluación
Ultima de
Mamografía salud vigente Fecha Resultados
Ultimo PAP(Prueba de Papanicolau)
Ultimo EMP (Examen de medición preventiva

Edad de la Menarquia
Ritmo Menstrual

Sem. De Nº Factor caso positivo

Evaluación EPSA gestación
Riesgo
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1ª Evaluación (ingreso)
2ª Evaluación (Control)
* Numero en pauta de evaluación psicosocial abreviada

Escala de Edimburgo Fecha Puntaje Indicaciones

1ªEvaluacion embarazo
2ªEvaluacion embarazo

Medicamentos usados actualmente

 Información de la mujer gestante
Trabaja Si No
Tipo de trabajo
Fecha descanso Prenatal
Relación S/pareja C/pareja
Ficha de Protección social Si No
Recibe asignación Familiar Si No

Información del Padre

Nombre Edad
Escolaridad
Trabaja Si No
Tipo de Trabajo
Antecedentes Mórbidos

Antecedentes de otras gestaciones

Nº de gestaciones Nº de Abortos esp.
Nº de Partos P. De termino P. Prematuro
P. Vaginal P. Cesárea
Inducción parto Uso Fórceps
Causa ultima cesárea
Edades gestacionales
Fecha ultimo Parto
Diabetes Si No Pre eclampsia Si No
Colestasia Si No RCIU Si No
 Hijas e hijos anteriores
Nº de hijos e hijas
Nº nacidos vivos
Nº de hijos vivos actualmente
Nº de RN peso mayor 2.500g Nº de RN peso menor 4.000g

Embarazo actual
Aceptado Si No

Edad gestacional Dia Mes Año

Fecha de ultima regla (FUR)
FUR operacional
Edad gestacional por ECO
Fecha probable de parto (FPP)

Consumo de Sustancias
Tabaco Si No Nº cig/Dia
Alcohol Si No Tragos/semana
Marihuana Si No Frecuencia
Otras Drogas Si No Frecuencia
 1er trimestre 2do trimestre 3er trimestre
Exámenes Fecha Resultado Fecha Resultado Fecha Resultado
Grupo RH
G
Aglutininas
E Urocultivo
N Hematocrito
E Hemoglobina
R PTGO
A Cultivo streptococo B
L TSH- T4
E Recuento de plaquetas
S Flujo Vaginal
Orina Completa
Otros

Fecha Resultad Fecha Resultad Fecha Resultad Fecha Resultad

CONTROL DE
GLICEMIA

o o o o

Tamizaje de enfermedades de Chagas (test de Elisa)

Fecha de solicitud Fecha de Resultado Fecha de confirmación
de examen recepción informe diagnostica
T.Cruzi

Positivo Negativo

Tamizaje Hepatitis
Fecha de solicitud Fecha B
de Resultado Fecha de confirmación
Antígeno de
superficie

de examen recepción informe diagnostica

Positivo Negativo

Tamizaje de Sífilis
VDRL 1 / RPR VDRL 2 / RPR VDRL 3 / RPR VDRL 3 / RPR
VDRL-RPR
T. Palidum

Fecha Resultado Fecha Resultado Fecha Resultado Fecha Resultado

 Tamizaje VIH Fecha Fecha Fecha
resultado
Ingreso control Si
No Orient./info Si No
prenatal
VIH

Semana 32-34 Orient./info

Preparto Orient./info

Ecografía
EG Cervicometria LCN EPF/ Perc.
Fecha EGxECO Placenta LA
doppler
Ecografía

Fecha Observaciones
 Fecha
Fecha
Edad Gestacional
Peso
IMC Peso/talla
Diagnóstico Nutricional
Incremento de peso en
relación al ultimo control kg
Incremento de peso esperado
para el próximo control kg
Incremento de peso total a la
fecha kg
Presión arterial
Altura uterina
LCF
Presentación
Movimientos Fetales
Edema
Acompañante
Nombre profesional
Medico / Matrona
Próxima citación

Talla (mf) :

Al terminar su gestación usted debiera aumentar Kg y pesar

para mantener su salud y la de guagua en buen estado

Diagnostico Nutricional: E=Enflaquecida , N=Normal, S=Sobrepeso, O=Obesa

 Fecha
Fecha
Edad Gestacional
Peso
IMC Peso/talla
Diagnóstico Nutricional
Incremento de peso en
relación al ultimo control kg
Incremento de peso esperado
para el próximo control kg
Incremento de peso total a la
fecha kg
Presión arterial
Altura uterina
LCF
Presentación
Movimientos Fetales
Edema
Acompañante
Nombre profesional
Medico / Matrona
Próxima citación

Talla (mf) :

Al terminar su gestación usted debiera aumentar Kg y pesar

para mantener su salud y la de guagua en buen estado

Diagnostico Nutricional: E=Enflaquecida , N=Normal, S=Sobrepeso, O=Obesa

 Fecha
Fecha
Edad Gestacional
Peso
IMC Peso/talla
Diagnóstico Nutricional
Incremento de peso en
relación al ultimo control kg
Incremento de peso esperado
para el próximo control kg
Incremento de peso total a la
fecha kg
Presión arterial
Altura uterina
LCF
Presentación
Movimientos Fetales
Edema
Acompañante
Nombre profesional
Medico / Matrona
Próxima citación

Talla (mf) :

Al terminar su gestación usted debiera aumentar Kg y pesar

para mantener su salud y la de guagua en buen estado

Diagnostico Nutricional: E=Enflaquecida , N=Normal, S=Sobrepeso, O=Obesa

 Fecha
Fecha
Edad Gestacional
Peso
IMC Peso/talla
Diagnóstico Nutricional
Incremento de peso en
relación al ultimo control kg
Incremento de peso esperado
para el próximo control kg
Incremento de peso total a la
fecha kg
Presión arterial
Altura uterina
LCF
Presentación
Movimientos Fetales
Edema
Acompañante
Nombre profesional
Medico / Matrona
Próxima citación

Talla (mf) :

Al terminar su gestación usted debiera aumentar Kg y pesar

para mantener su salud y la de guagua en buen estado

Diagnostico Nutricional: E=Enflaquecida , N=Normal, S=Sobrepeso, O=Obesa

 Fecha
Fecha
Edad Gestacional
Peso
IMC Peso/talla
Diagnóstico Nutricional
Incremento de peso en
relación al ultimo control kg
Incremento de peso esperado
para el próximo control kg
Incremento de peso total a la
fecha kg
Presión arterial
Altura uterina
LCF
Presentación
Movimientos Fetales
Edema
Acompañante
Nombre profesional
Medico / Matrona
Próxima citación

Talla (mf) :

Al terminar su gestación usted debiera aumentar Kg y pesar

para mantener su salud y la de guagua en buen estado

Diagnostico Nutricional: E=Enflaquecida , N=Normal, S=Sobrepeso, O=Obesa

 Fecha
Fecha
Edad Gestacional
Peso
IMC Peso/talla
Diagnóstico Nutricional
Incremento de peso en
relación al ultimo control kg
Incremento de peso esperado
para el próximo control kg
Incremento de peso total a la
fecha kg
Presión arterial
Altura uterina
LCF
Presentación
Movimientos Fetales
Edema
Acompañante
Nombre profesional
Medico / Matrona
Próxima citación

Talla (mf) :

Al terminar su gestación usted debiera aumentar Kg y pesar

para mantener su salud y la de guagua en buen estado

Diagnostico Nutricional: E=Enflaquecida , N=Normal, S=Sobrepeso, O=Obesa

Fecha Observaciones/Indicaciones
 Fecha
Fecha
Edad Gestacional
Peso
IMC Peso/talla
Diagnóstico Nutricional
Incremento de peso en
relación al ultimo control kg
Incremento de peso esperado
para el próximo control kg
Incremento de peso total a la
fecha kg
Presión arterial
Altura uterina
LCF
Presentación
Movimientos Fetales
Edema
Acompañante
Nombre profesional
Medico / Matrona
Próxima citación

Talla (mf) :

Al terminar su gestación usted debiera aumentar Kg y pesar

para mantener su salud y la de guagua en buen estado

Diagnostico Nutricional: E=Enflaquecida , N=Normal, S=Sobrepeso, O=Obesa

 Fecha
Fecha
Edad Gestacional
Peso
IMC Peso/talla
Diagnóstico Nutricional
Presión arterial
LCF
Altura uterina
Presentación
Ecografía

RBNS
Diagnostico
Indicaciones
Próxima citación
Profesional

Talla (mf) :

Al terminar su gestación usted debiera aumentar Kg y pesar

para mantener su salud y la de guagua en buen estado

Diagnostico Nutricional: E=Enflaquecida , N=Normal, S=Sobrepeso, O=Obesa

 Fecha
Fecha
Edad Gestacional
Peso
IMC Peso/talla
Diagnóstico Nutricional
Presión arterial
LCF
Altura uterina
Presentación
Ecografía

RBNS
Diagnostico
Indicaciones
Próxima citación
Profesional

Talla (mf) :

Al terminar su gestación usted debiera aumentar Kg y pesar

para mantener su salud y la de guagua en buen estado

Diagnostico Nutricional: E=Enflaquecida , N=Normal, S=Sobrepeso, O=Obesa

40
39
38
37
36
35
34
33
32
31
30
29
28
27
26
25
24
23
22
21
20
19
18
17
16
6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42
Estado nutricional al inicio Incremento de peso total Incremento de peso
embarazo (kg) semanal
Enflaquecida 12 a 18 400 a 600gr.

Normal 10 A 13 330 A 420gr.

Sobrepeso 7 a 10 230 a 330gr.

Obesidad 6a7 200 a 230gr.

 Semana de
Fecha Tema Lugar Acompañante Timbre
gestación
Centro de
salud
16 a 18
semanas

Centro de
salud
22 a 23
semanas

Centro de
salud
27 a 28
semanas

Centro de
salud
32 a 33
semanas

maternidad

34 a 36
semanas
 Incremento Incremento Peso esperado
Peso Diagnostico
Fecha kg IMC Respecto al Total hasta para el Prx. Citación
nutricional
control ant. la fecha control.

Talla (mf) :

Al terminar su gestación usted debiera aumentar Kg y pesar

para mantener su salud y la de guagua en buen estado
 Estado dentario:
Riesgo de
Caries Alto Medio Bajo
Evaluación de salud oral integral

Caries
Estado Periodontal:

Gingivitis Periodontitis

Otra patología bucal Si No ¿Cuál?

Consejería breve anti tabaco Si No

Derivación y/o interconsulta
(motivo y especialidad)
Indicaciones Tipo de cepillo Colutorio
Otras indicaciones

Profesional Fecha
 Nº
Fecha Diagnostico Indicaciones Citación
Actividad
 Dia de Hospitalización Diagnostico Tratamiento
Lugar:
Fecha de ingreso:
Fecha alta:
Información Hospitalización

Lugar:
Fecha de ingreso:
Fecha alta:
Lugar:
Fecha de ingreso:
Fecha alta:
Lugar:
Fecha de ingreso:
Fecha alta:
Lugar:
Fecha de ingreso:
Fecha alta:

Fecha Causa Referido a Responsable Fecha de atención

Referencia internas y extremos
 Fecha Edad gestacional Tipo de vacuna Lote
Vacunas

Fecha Objetivo de la visita Observaciones Profesional

Visitas domiciliaria integral
Fecha de Diagnostico Tipo de Cantidad de Fecha Próxima
entrega
Lote
nutricional Producto* producto (kg) entrega
Fecha de Diagnostico Tipo de Cantidad de Fecha Próxima
entrega
Lote
nutricional Producto* producto (kg) entrega
 Embarazo Controlado Si No
Preparto

No
Trabajo de parto Espontaneo Inducido
tuvo
Pre parto acompañada Si No

Parto acompañada Si No

Fecha de parto Hora Tipo Único Múltiple

Edad gestacional
Sin atención
Atención Parto Medico Matrón(a)
profesional
Espontáneo Fórceps Cesárea
Presentación cefálica Presentación podálica
Nacimiento

Causa indicación de
cesárea
Episiotomía Si No Desgarro Si No

Revisión instrumental Si No Muerte intrauterina

Esterilización
Quirúrgica Si No

Analgesia
Epidural Raquídea General
Analgesia inhalatoria Local Ninguna
Métodos No ¿Cuáles?
Si No
farmacéuticos
Medicamentos
Ocitocina Antibióticos Otros
Otros
Portadora Estreptococo Si
No Tratadora Si No
Grupo B
 Mujer Peso al Talla al
Sexo Hombre
nacer nacer
Recién nacido (a)

Contacto piel a piel en la sala de parto Si Tiempo No

¿Recibo lactancia materna dentro de la Si
No
primera hora de vida?
¿Tuvo alojamiento con la madre en la
Si No
maternidad?
Durante la estadía en la maternidad,
Si No
¿recibió lactancia materna exclusiva?
Egresa con la madre Si No

Hospitalizado(a) Si No Razón

Recibió vacuna BCG Si No Fecha

Recibió vacuna VH B Si No Fecha

Fecha de egreso Peso de egreso

Egreso del recién nacido (a)

Diagnóstico

Indicaciones

Examen de laboratorio/interconsulta
Alimentación al Lactancia Materna
Mixta Artificial
egreso exclusiva
 Examen Fecha Resultado

Grupo RH
Examen del recién nacido (a)

RH Negativo: Recibió profilaxis Si No

VRDL periférico
PKU-TSH

VIH

Screenig auditivo
Oximetría de pulso

Otros

Fecha
Primer control recién nacido en APS

Edad
Peso
Diagnostico
nutricional
Lactancia materna Si No
exclusiva

Diagnostico RN

Indicaciones
Educación
Próximo Control
 Fecha
Egreso de la madre de la maternidad

Diagnostico
Indicaciones

Examen de laboratorio
/ interconsulta
Inicio de método
Si No Cual
anticonceptivos
Se deriva a clínica
Si No
de lactancia APS

Fecha Control
Examen Físico
Presión Arterial T º axilar Pulso
Mamas
Control de madre APS

Extremidades
Examen Obstétrico
Involución uterina Loquios
Revisión genitales
externos
Revisión de cicatriz
de cesárea
Educación
Riesgo Psicosocial NO SI N º*
Próximo control
Derivación
Observaciones
 Técnica de posición
Estado de pezones
lactancia materna
Observación de

Succión del RN
Técnica de acople
Estado de las
mamas

Entrega de libro descubriendo juntos

Enseña uso del portabebe Mei Tai
Otros

Enseña uso de cojín de lactancia

Derivación a clínica de lactancia

Fecha Método Observaciones Próximo control

Regulación de la fertilidad