CASO CLINICO

ODONTOLOGIA PREVENTIVA II
C.D. MARTHA ELENA AKÉ DUARTE

Fabiola Anahí Cortés Villegas

2 AM
 FICHA DE IDENTIFICACIÓN
NOMBRE: Jessica Guadalupe Zacarias Hernández
EDAD: 20 años
FECHA DE NACIMIENTO: 1/noviembre/2002
GRUPO SANGUÍNEO: O+
PESO Y TALLA: 53 kg, 1.60 m
ÚLTIMA VISITA AL ODONTÓLOGO: hace 6 meses

FOTOGRAFIA FRONTAL
MOTIVO DE CONSULTA

“limpieza dental"
 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS HEREDITARIOS:

HEREDITARIOS Y FAMILIARES:

PADECIMIENTOS FAMILIARES EN LÍNEA DIRECTA:

MADRE: no refiere
PADRE: diabetes
HERMANOS: no refiere
ABUELOS: diabetes
TIOS: no refiere
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

ENFERMEDADES

INFLAMATORIAS E INFECCIOSAS NO
TRANSMISIBLES: no refiere
TRANSIMISIÓN SEXUAL: no refiere
DEGENERATIVAS: no refiere
NEOPLÁSICAS: no refiere
CONGÉNITAS: no refiere

ADICCIONES: no refiere
TABACO: no refiere
ALCOHOL: no refiere
OTROS: no refiere
 ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS

HABITOS HIGIÉNICOS: VESTUARIO: normal CORPORALES:

no refiere anomalías
Frecuencia de higiene bucal: 3 veces al día
Auxiliares de higiene bucal: hilo dental
Embarazo: no Trimestre: no refiere Cesáreas: no refiere Parto natural: no
refiere
Método de anticoncepción

ALERGIAS: no refiere
HOSPITALIZACIONES: no refiere
MOTIVO: no refiere
PADECIMIENTO ACTUAL: no refiere
ANTERIORMENTE HA ESTADO BAJO TRATAMIENTO MÉDICO
Motivo: no refiere

ACTUALMENTE SE ENCUENTRA BAJO ALGUN TRATAMIENTO MÉDICO: no refiere

HA TENIDO TRANSTORNOS EMOCIONALES, MENTALES O NERVIOSOS: no refiere

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
APARATO DIGESTIVO: SISTEMA ENDOCRINO:

No refiere No refiere

APARATO RESPIRATORIO: SISTEMA HEMATOPOYÉTICO:

no refiere No refiere

APARATO CARDIOVASCULAR: SISTEMA NERVIOSO:

No refiere No refiere

APARATO GENITOURINARIO: SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO:

No refiere No refiere

APARATO TEGUMENTARIO:

No refiere
EXPLORACIÓN EXTRAORAL
 CABEZA Y CUELLO

Habitus exterior: mordedura de carrillos

Peso: 53 Talla: 1.60 Complexión: mesomorfo
CABEZA: normal
CRÁNEO: mesocefálico
CARA: redonda
PIEL: normal
MÚSCULOS: hipertónico
GANGLIOS: no refiere patologías
PERFIL: recto
ATM
Ruidos: si lateralidad: no refiere apertura: si
CHASQUIDOS: si
CREPITACIÓN: no
DIFICULTAD PARA ABRIR LA BOCA: no refiere
DOLOR:no refiere
FATIGA MUSCULAR: no refiere
DISMINUCIÓN A LA APERTURA: no refiere
DESVIACIONES: si
EXPLORACIÓN INTRAORAL
TEJIDOS BLANDOS

GANGLIOS: no refiere
GLANDULAS SALIVALES: no refiere
LABIOS: no refiere
BORDE DE BERBELLON: no refiere
COMISURAS: no refiere
CARRILLOS: lesión a la altura de molares superiores con textura fibrosa
FONDO DE SACO: color eritematoso en fondos de saco inferiores
FRENILLOS: no refiere
PALADAR DURO: no refiere
PALADAR BLANDO: no refiere
ISTMO BUCOFARINGEO: no refiere
LENGUA: no refiere
ENCIA: no refiere
 FRONTAL

Encía: La encía se percibe con consistencia

dura, firme y no deslizable, con color rosa
pálido.

DIENTES: Lesiones cariosas

 18____________________________________
17P 0/ V 0/ D 0/ M 0/ O 0
16__P 0/ V 0/ D 0/ M 0/ O 0
15__P 0/ V 0/ D 0/ M 0
14__P 0/ V 0/ D 0/ M 0
13__P 0/ V 2/ D 0/ M 0
12__P 0/ V 0/ D 0/ M 0
11__P 0/ V 0/ D 0/ M 0
55 ____________________________________
54 ____________________________________
53 ____________________________________
52 ____________________________________
51 ____________________________________
85 ____________________________________
84____________________________________
83 ____________________________________
82____________________________________
81____________________________________
48________________________________________
47 P 0/ V 0/ D 0/ M 0/ O 0
46 P 0/ V 0/ D 0/ M 0/ O 0
44 P 0/ V 0/ D 0/ M 0
43 P 0/ V 0/ D 0/ M0
42 P 0/ V 0/ D 0/ M 0
41 P 0/ V 0/ D 0/ M 0
ICDAS
28____________________________________
27P 0/ V 0/ D 0/ M 0/ O
26P 0/ V 0/ D 0/ M0 /O 3
25P 0/ V 0/ D 0/ M 0
24P 0/ V 0/ D 0/ M 0
23P 0/ V 0/ D 0/ M 0
22P 0/ V 2/ D 0/ M 0
21P 0/ V 0/ D 0/ M 0
65 ____________________________________
64 ____________________________________
63 ____________________________________
62 ____________________________________
61 ____________________________________
75____________________________________
74____________________________________
73____________________________________
72____________________________________
71____________________________________
38____________________________________
37 P 0/ V 0/ D 0/ M 0/ O 0
36 P 0/ V 0/ D 0/ M 0/ O 0
35 P 0/ V 0/ D 0/ M 0
34 P 0/ V 0/ D 0/ M 0
33 P 0/ V 0/ D 0/ M 0
32 P 0/ V 0/ D 0/ M 0
31 P 0/ V 0/ D 0/ M 0
GINGIVITIS: aguda localizada
PERIODONTITIS: no refiere patología
BOLSAS PERIODONTALES: No refiere

PERIODONTOGRAMA
INDICE DE PLACA
 Número de caras pigmentadas: 13
Número de organos dentarios presentes: 28
Índice de placa O´leary: 9.2
EFICIENTE
 VALOR POTENCIAL CARIOGÉNICO: 16
0
BAJO RIESGO CARIOGÉNICO
1 1

1 5

1 5

1 1

4 12

RIESGO DE CARIES
DIAGNÓSTICO
 DIAGNÓSTICO GENERAL DE SALUD

Paciente femenino de 20 años de edad no presenta patologías

Diagnóstico del estado estomatológico

Tejidos Blandos: no presenta patologías

Tejidos duros:
Lesiones cariosas en esmalte: 13, 22 y 26
Lesiones cariosas en dentina: no presenta anomalías
Lesiones cariosas con compromiso pulpar: no presenta anomalías

Riego de caries: Bajo

 PLAN DE TRATAMIENTO
FASE EDUCATIVA
Informar y educar respecto al bajo riesgo de caries con el fin de mantener la dieta baja en carbohidratos y azúcares del
paciente, así como informar y enseñar al paciente sobre la correcta técnica de cepillado y uso de pasta dental.

Técnica de cepillado sugerida: BASS

Pasta de dientes sugerida: Fluorada de ente 1500 a 2000 ppm porción no mayor al tamaño de un chicharo, equivalente a 0,5
gramos aproximadamente.

Cepillo recomendado: Cabezal pequeño a mediano con cerdas suaves y mango largo

FASE PREVENTIVA
Realizacion de profilaxis cada 6 meses para prevenir la progresion de la gingivitis y recomendacion de uso de auxiliares
de higiene bucodental.
No hay un factor de riesgo alto a caries, ya que el paciente lleva una correcta rutina de hábitos alimenticios e higiénicos

Aplicacion de sellador de fosetas y fisuras en O.D. 13, 21 ya que las lesiones cariosas se encuentran inactivas
Se usara barniz de flúor para remineralización de lesiones blancas y como método preventivo para órganos dentales con
ICDAS 0
FASE OPERATORIA:
Restauracion con resina en O.D. 26
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