Facultad de Odontología

Región Veracruz

Cirujano Dentista

Título: Caso clinico

Estudiante: KALID GOMEZ CANO

Experiencia educativa: Propedéutica Médico Odontológica

Docente: Guadalupe Rosalía Capetillo Hernández

Fecha de entrega: 11/12/2022

Formato 1. Historia clínica estomatológica

NORMA OFICIAL MEXICANA NOM-004-SSA3-2012, DEL EXPEDIENTE CLÍNICO.

Autor: Kalid Gómez Cano

 INTERROGATORIO. 09-12-22
FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: Vazquez Valdes Claudia Stephanie.

Edad: 21 años 1 mes.
Lugar y fecha de nacimiento: Linares, Nuevo León. 09/12/2001
Ocupación: Estudiante Escolaridad: Licenciatura
Estado civil: Soltera Domicilio: Calle 12 de Octubre
Num. Exterior: #24 Núm. Interior: SN Colonia: TAMSA
Estado: Veracruz Mpio: Boca del rio Delegación: Boca del rio
Teléfono: 2741032734
Fecha y motivo de última consulta médica odontológica: 6/Nov/2022 Ajuste
ortodontica
Médico familiar: Claudia Valdes Num. Telefonico: 27441155161
 ANTECEDENTES PATOLÓGICOS HEREDITARIOS
Padecimientos de familiares en línea directa

MADRE: Refiere esta sana (Vive)

PADRE: Refiere esta sano (Vive)

HERMANO: Refiere esta sano (Vive)

TIO(S): Refiere están sanos (Viven)

ABUELOS : (Abuelos paternos) Abuela: Refiere no tiene patologías (Vive)
Abuelo: Hipertensión, en tratamiento y controlado (Vive)
(Abuelos maternos) Abuela: Diabetes, en tratamiento, controlado (Vive) Abuelo:
Refiere esta sano (Vive)
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Enfermedades inflamatorias e infecciosas no transmisibles: Refiere no tener

patologías

Enfermedades de trasmisión sexual: Refiere estar sana (Se realizó prueba de VIH
hace 1 mes)

Enfermedades degenerativas: Miopía y astigmatismo, tratamiento(Utiliza lentes)

Enfermedades neoplásicas: Refiere no tener

Enfermedades congénitas: Refiere no tener.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
Hábitos higiénicos: En el vestuario refiere se cambia de ropa 4 veces al día.
Corporales: Refiere bañarse dos veces al día.
Con qué frecuencia se lava los dientes: Cuatro veces al día
Utiliza auxiliares de higiene bucal: Sí Cuáles: Cepillos interdentales
Consume golosinas u otro tipo de alimentos entre las comidas: Sí
Grupo sanguíneo: A Factor Rh +
Cuenta con Cartilla de vacunación : Sí
Tiene el esquema completo: Sí. No le falta ninguna vacuna.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Adicciones: Refiere no tener ninguna adicción

Antecedentes alérgicos: No

No ha sido hospitalizada
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

APARATO DIGESTIVO:
Refiere estar sana.
Come de 2 a 3 veces al día, 1 litro de agua. Evacua 2 veces al día con evacuaciones
normales.

APARATO RESPIRATORIO:

Refiere haber tenido COVID (Esquema completo). Aparentemente sana.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

APARATO CARDIOVASCULAR:

Refiere estar sana.

APARATO GENITOURINARIO:

Refiere estar sana. Orina aprox 5 veces al día.

Menarca: 12 años. Vida sexual: activa - Usa protección.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

SISTEMA ENDOCRINO:

Paciente refiere estar sana.

SISTEMA HEMATOPOYETICO:

Paciente refiere estar sana.

SISTEMA NERVIOSO:

Paciente refiere estar sana.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

SISTEMA MUSCULOESQUELETICO:

Refiere estar sana.

APARATO TEGUMENTARIO:

Refiere estar sana.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
HABITUS EXTERIOR

Paciente ambulatorio de sexo femenino, edad aparente

a la mencionada, cuenta con todas sus extremidades,
actitud libremente escogida.

Biotipo mesomorfo, color de piel blanca, ceja delgada,

cabello ondulado, nariz pequeña, labios medianamente
pequeños, ojos negros, medianos. La paciente utiliza
lentes de contacto.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

PESO: 55 kg

TALLA: 1.52m

COMPLEXIÓN: Atletico
EXPLORACION DE CABEZA Y CUELLO

Cráneo: Dolicocefálico.

Asimetrías: Transversales

Perfil: Recto.

Piel: Normal.

Cuello: No se palpa cadena ganglionar.

EXPLORACIÓN DEL APARATO ESTOMATOGNÁTICO

Articulación temporomandibular.
1. Ruidos
2. Chasquidos
3. Crepitación.
4. Dificultad para abrir la boca.
5. Dolor a la abertura o movimientos de lateralidad.
6. Fatiga o dolor muscular.
7. Disminución de la abertura.
8. Desviación a la abertura y cierre.

No presenta ninguna de las anteriores.

TEJIDOS BLANDOS

● Ganglios: No presenta ganglios inflamados

● Glándulas salivales: Secreción normal
● Labio externo: Coloración rosa claro, sin resequedad
● Borde bermellón: Color rosa, no presenta resequedad
● Labio interno: Rosa pálido
● Comisuras: Puntos de unión normales, naturales
● Carrillos: Color rosados, sanos sin lesión.
● Fondo de saco: Fondo normal, presenta coloración rojiza.
TEJIDOS BLANDOS

● Lengua tercio medio: Presenta palidez en la parte media.

● Paladar duro: Rugas palatinas sanas, color rosa pálido
● Paladar blando: Presenta color pálido, sin lesiones
● Istmo bucofaringe: Color rojizo natural, sin lesiones
● Lengua dorso: Color rojo natural, sin lesiones
● Lengua bordes: Presenta grietas, color rojo fuerte
● Lengua ventral: Varicosa, rojiza, aparentemente sana
● Piso de la boca: Varicosa, color pálido
● Dientes: 28 órganos dentarios sanos, sin caries, terceros molares sin
erupcionar.
● Mucosa del borde alveolar: Color rojo naturales, continua
● Encia: Encia normal, coloración rosa, sin inflamación.
PERIODONTO

GINGIVITIS

No presenta

PERIODONTITIS

No presenta
ÍNDICE DE HIGIENE BUCAL
ODONTOGRAMA DIAGNÓSTICO
ODONTOGRAMA DIAGNÓSTICO
DIAGNOSTICO

● Paciente femenino, aparentemente sana sin lesiones de caries.

● Paciente necesita extracción del segundo molar superior temporal, y continuar su
ortodoncia para posicionar mejor sus órganos dentarios.
FOTOGRAFIAS INTRAORALES
FOTOGRAFIAS EXTRAORALES
FOTOGRAFÍAS EN LA REALIZACIÓN DEL
INTERROGATORIO