FECHA DE ENTREVISTA:

ENTREVISTADOR(A):

ENTREVISTA PSICOLÓGICA PARA NIÑOS Y ADOLESCENTES 

1.1 DATOS DE FILIACIÓN:
Nombres y apellidos: ______________________
_________________________________
______________________
______________________
_____________
__
Lugar y Fecha de Nacimiento:
Nac imiento: _______________
________________________Nacionalidad:
_________Nacionalidad: ______________
______________
Edad en años y meses: _________________
____________________________
________________
_____ Sexo: __________
_________________
_______
Dirección y teléfono: _______________________
__________________________________
______________________
______________________
_____________
Grado escolar: __________
_______________________
_______________
__ Escuela: ________________________
______________________________
______
Estado actual (motivo de consulta): ______________________________
________________________________________
_______________
_____
 ______________________
 _____________ ______________________
_______________________
______________________
______________________
__________________
________
 ______________________
 _____________ ______________________
_______________________
______________________
______________________
__________________
________
 ______________________
 _____________ ______________________
_______________________
______________________
______________________
__________________
________

1.2 DATOS PRENATALES: Datos importantes tanto de la madre como del bebé antes del nacimiento.
Planificación de embarazo: _____________
______________________
______________________
______________________
__________________
_________
Padecimiento o intento de aborto: ____________
_______________________
______________________
_______________________
____________
Controles del embarazo: _____________
________________________
______________________
______________________
____________________
_________
Profesionales que han intervenido durante el embarazo: ___________
________________________
__________________
_____
 ______________________
 _____________ ______________________
_______________________
______________________
______________________
__________________
________
Estado de salud y emocional de la madre:
- Dietas: ______________________
_________________________________
______________________
_______________________
_______________________
___________
- Vitaminas: ________________________
_________________________________
______________________
______________________
__________________
_________
- Infecciones: _____________________
________________________________
________________________
________________________
__________________
_______
- Ansiedad: ________________________
__________________________________
______________________
_______________________
___________________
________
- Depresión: ________________________
_________________________________
______________________
______________________
__________________
_________
Complicaciones durante el embarazo: ___________
_______________________
_______________________
____________________
_________
Consumo de tabaquismo o sustancias psicoactivas: ________________
___________________________
_________________
______
Reproducción asistida: ________________________
___________________________________
_______________________
_____________________
_________

1.3 DATOS PERINATALES: Datos importantes que pueden suceder durante el momento de dar a luz.
Edades de los padres: Papá: _________ Mamá: _______________________
__________________________________
_____________
__
Tiempo de gestación: _______________________
__________________________________
_______________________
_______________________
___________
Lugar de parto: ___________
______________________
_______________________
_______________________
______________________
_________________
______
Personas que intervinieron el parto: ________________________
___________________________________
_____________________
__________
Se utilizó anestesia: (NO) (SI) = (Anestesia Local) o (Anestesia general)
general)____________
_________________
_____
Descripción del Parto: ____________
_______________________
_________________________
_________________________
___________________
________
(normal), (anoxia), (cordón umbilical), (placenta), (malformación), (ictericia), (preeclampsia materna).
 ___________________________________
 _____________________________________________
______________________
______________________
__________________
________
 ______________________
 ___________________________________
_______________________
______________________
______________________
__________________
________
 ______________________
 ___________________________________
__________________________
_________________________
______________________
_______________
_____

1.4 DATOS POSNATALES: Datos importantes del niño después que la madre dio a luz.
Coloración del niño al nacer: __________
____________________
_______________________
______________________
__________________
_________
Se utilizó incubadora: _______________________
__________________________________
_________________________
______________________
________
Llanto espontaneo o forzado: ___________
________________________
_________________________
______________________
______________
____
Malformación congénita: _______________________
__________________________________
______________________
_____________
__
Peso al nacer: _______________
_________________ __ talla al
a l nacer: __________________

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1.4.1 HÁBITOS ALIMENTICIOS: 

Lactancia materna: ______________
______________ Tiempo: ______________________
________________________________
_______________
_____
Apetito: _________
__________________
_________ Destete: ________________________
_________________________________
__________________
_________
Tiempo con biberón: _______________________
__________________________________
_______________________
_______________________
___________
Tipos de semisólidos introducidos: ___________
_______________________
_______________________
______________________
_____________
__
Tipos de sólidos introducidos: _______________________
__________________________________
______________________
_________________
______
Problemas de alimentación al nacer y hasta el primer año: ________________________
____________________________
____
 ______________________
 ___________ ______________________
______________________
________________________
________________________
___________________
________
Come solo o necesita de ayuda: _______________________________
__________________________________________
__________________
_______

1.4.2 DESARROLLO PSICOMOTOR

Reacciones del niño: tranquilo, inquieto __________
_____________________
______________________
______________________
____________ _
Edad de sentarse: ________ gateo: _________ ponerse en pie: _________caminar: ________

1.4.3 DESARROLLO DE LA COMUNICACIÓN Y LENGUAJE: 

Primeros balbuceos: _______________________
_____________________________________
_________________________
______________________
_____________
Edad de la primera palabra: _______ primeras palabras: _______________________________
_______________________________
 ______________________
 ___________ ______________________
______________________
________________________
________________________
____________________
_________
¿Se comunica con gestos? Si ( ) No ( ) ¿Demoró en hablar? Si ( ) No ( )
¿Comprende lo que se le dice? Si ( ) No ( ) ¿Tiene problemas para expresarse? Si ( ) No ( )
(Problemas de articulación), (Tartamudez), (otros) ________________________________
____________________________________
____

1.4.4 DESARROLLO DEL HABLA: 

¿Se entiende lo que dice? Si
Si ( ) No ( ) ¿Presenta sialorrea (babeo)? Si ( ) No ( )
¿Tiene dificultad para pronunciar algunos sonidos? Si ( ) No ( )
¿Tartamudea? Si ( ) No ( ) ¿Desde cuándo? ______________________ ____________ 
__________________________________

1.4.5 VISTA: 
Utiliza lentes: (SI)  – (NO) | - Se acerca mucho al leer o escribir (SI)  – (NO)
Resequedad (SI) – (NO) | Catarata (SI)  – (NO) | Glaucoma (SI) – (NO) | Estrabismo (SI)  – (NO)
Síntomas:
- Dolores de cabeza (SI)  – (NO)
- Mareos (SI)  – (NO)
- Vómitos (SI) – (NO)

1.4.6 AUDICIÓN: 
Discrimina los sonidos: Fuertes (SI)  – (NO) | Débiles: (SI) – (NO)
Infecciones del oído: (SI)  – (NO)
Enfermedades auditivas: (SI) – (NO)
Golpes en el oído: (SI)  – (NO)

1.4.5 CONTROL DE ESFÍNTERES Y ASEO: 

A qué edad inicio el ccontrol
ontrol de esfínter vesical: ________________________
___________________________________
___________
A qué edad inicio el ccontrol
ontrol de esfínter anal: ______________________________
_____________________________________
_______
A qué edad inicio el control de esfínter vesical nocturno: ______________
___________________________
_____________
Va solo o acompañado al baño: ____________
_________________________
___________________________
_______________________
_________
Se baña solo o necesita ayuda: ________________________
___________________________________
______________________
_____________
__

1.4.6 SUEÑO: 
¿Cuántas horas duerme al día?_________
día?_________ ¿Duerme solo o con quién?________
quién?________________
________
Se duerme en el transcurso del día ___________
_______________________
______________
__ Camina Dormido: _____
- ¿Presenta
¿P resenta pesadillas, temores nocturnos, etc.?_______________________
etc.?__________________________________
_____________

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1.4.7 ENFERMEDADES:
¿Cuáles de las siguientes enfermedades ha tenido el niño/a?
Paperas ( ) Varicela ( ) Sarampión ( ) Tos convulsiva ( )
Neumonía ( ) Encefalitis ( ) Convulsiones ( ) Fiebres altas ( )
Otra enfermedad (especifique): _____________
______________________
______________________
______________________
________________
_______
Alergias (especifique): __________
_____________________
______________________
______________________
______________________
________________
_____
¿Ha presentado problemas neurológicos? (dolores de cabeza, ausencias, convulsiones,
pérdidas de conocimiento. Visión doble, entumecimiento, debilidad, pérdida de equilibrio?
 ___________________________________
 _______________________ _______________________
_________________________
_________________________
_________________
______
¿Ha tenido alguna cirugía? Si ( ) No ( )
Especifique: ______________________
__________________________________
_________________________
_______________________
____________________
__________
 ______________________
 _____________ ______________________
_______________________
______________________
______________________
____________________
__________

1.4.8 HISTORIA ESCOLAR 

DESENVOLVIMIENTO PRE ESCOLAR

Dificultad de adaptación Si ( ) No ( ) Dificulta de atención Si ( ) No ( )
Obedece a su profesora Si ( ) No ( ) Aprende con facilidad Si ( ) No ( )

DESENVOLVIMIENTO COGNITIVO/APRENDIZAJE
COGNITIVO/APRENDIZAJE
Dificultad para aprender, fuera de situación escolar Si ( ) No ( )
Tiene interés por aprender Si ( ) No ( )
Acepta desafíos Si ( ) No ( ) Desiste con facilidad Si ( ) No ( )

DESENVOLVIMIENTO ESCOLAR
Dificultad de adaptación Si ( ) No ( ) Dificultad de concentración Si ( ) No ( )
Dificultad de alfabetización Si ( ) No ( ) Dificultad de atención Si ( ) No ( )
Dificultad de memoria Si ( ) No ( )

FUE REPROBADO, CUÁNTAS VECES Y EN QUE CURSOS:

Repitencia de año escolar: _____________
_________________________
_______________________
______________________
__________________
_______
Fue cambiado
cam biado de colegio, cuántas veces: ____________________________
________________________________________
______________
__

APRENDIZAJE
Al leer omite, altera, aumenta letras, sílabas o palabras Si ( ) No ( ) _______________
_______________
 ___________________________________
 ______________________ _______________________
______________________
______________________
__________________
________
Lectura lenta Si ( ) No ( ) ____________
_________________________
_________________________
______________________
_______________
_____

AL ESCRIBIR:
Omite, altera, aumenta letras, sílabas o palabras Si ( ) No ( ) Escritura lenta Si ( ) No ( )
No comprende lo que lee Si ( ) No ( ) No tiene hábitos de estudios Si ( ) No ( )
Se cansa al escribir o trazar Si ( ) No ( ) Dificultades con las matemáticas Si ( ) No ( )
Se le repiten las indicaciones Si ( ) No ( )

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1.4.9 PREOCUPACIONES SOBRE EL COMPORTAMIENT

C OMPORTAMIENTO
O ACTUAL 
ACTUAL 

Inquietudes principales Otras preocupaciones (relacionadas)

Qué estrategias se han implementado

implementado para corregir estos problemas? (Colocar check en las
que han sido exitosas)
Reprimendas verbales Si ( ) No ( ) Tiempo fuera (separarlo) Si ( ) No ( )
Retiro de privilegios Si ( ) No ( ) Premios Si ( ) No ( )
Castigos físicos Si ( ) No ( ) Acuerdos con el niño Si ( ) No ( )
Suspensión del niño Si ( ) No ( )

Ha ocurrido alguno de los siguientes eventos en el transcurso de los últimos doce meses?
Padres que se separan o divorcian ( ) Accidentes o enfermedades familiares ( )
Muerte en la familia ( ) Padre o madre que cambió el trabajo ( )
Cambio de colegio ( ) Mudanza familiar ( )
Problemas financieros en la familia ( ) Experiencias de abuso o de maltrato ( )
Otros (por favor especificar):

1.4.10 DESARROLLO PSICOSEXUAL

A qué edad se dio cuenta de las diferencias sexuales: __________________________
__________________________________
________
A qué edad realizo preguntas de sexualidad: ___________________________
______________________________________
______________
___
Presenta conductas de tocarse los genitales: ___________
_______________________
______________________
__________________
________

1.4.11 DESARROLLO SOCIOEMOCIONAL

¿A qué le gusta jugar?_____________________
jugar?________________________________
______________________
_______________________
_______________
___
¿Mira televisión? ¿Cuánto tiempo al día?_____________________
día?________________________________
______________________
___________
¿Cuál es la relación
relació n con sus hermanos?__________________________
hermanos?_____________________________________
__________________
_______
¿Cuándo se le castiga? ¿Cómo y quién imparte el castigo?__________________
castigo?_____________________________
___________
¿Se cumplen los castigos?___________
castigos?______________________
______________________
______________________
______________________
___________
¿Juega solo(a) acompañado(a)? _____________________
_________________________________
______________________
_________________
_______
¿Prefiere jugar con niños de su edad? __________________________
____________________________________
___________________
_________
¿Dirige o prefiere ser dirigido en los juegos? _____________________
________________________________
___________________
________

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1.5 HISTORIA FAMILIAR

Con quien vive el niño: ________________________________
___________________________________________
___________
Lugar que ocupa entre los hermanos: _______________________________
_______________________________
Persona a cargo
car go del cuidado del niño: _______________________________
_______________________________
Descripción de la composición familiar: ______________________
______________________________
________

Padre: _______________________
__________________________________
_________________
______ Edad: ___________
Ocupación: ___________
______________________
______________________
______________________
____________________
_________
Adicciones: __________
______________________
_______________________
______________________
____________________
_________
Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación.

Madre: ___________
_______________________
_______________________
_________________
______ Edad: __________
Ocupación: ___________
______________________
______________________
______________________
____________________
_________
Adicciones: ____________
_______________________
______________________
_______________________
___________________
_______
Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna
comunicación.

Padre y madre son casados Si ( ) NoNo ( ) Tipo d

de
e religi
religión:
ón: ___
_______________
_____________
_
Relaciones de pareja: buena, regular, mala, separados, divorciados, abandono
total de un miembro.
Especificar razones: ____________
________________________
_______________________
______________________
____________
_
 ______________________
 _____________ ______________________
_______________________
_________________________
___________________
____

Hermanos: sexo y edad: _______________________________

__________________________________________
_____________ __
 ______________________
 _____________ ______________________
_______________________
______________________
___________________
_______
 ______________________
 _____________ ______________________
_______________________
______________________
___________________
_______
Relaciones con el niño (cada hermano) estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna
comunicación.

Antecedentes familiares:
Médicos: ________________________
___________________________________
______________________
____________________
_________
Psiquiátricos: ___________
________________________
______________________
_________________________
___________________
___
Tóxicos: ____________
_______________________
________________________
________________________
____________________
_________
Reacción de los padres ante el problema del niño:
 ______________________
 _____________ ______________________
_______________________
______________________
__________________
______
 ______________________
 _____________ ______________________
_______________________
______________________
__________________
______
Datos de los familiares con quienes vive
Grado de Ocupación
Familiar Nombre completo Edad
Instrucción actual
Padre
Madre
Hermano

Otros datos relevantes _________________________

______________________________________
_______________________
____________________
__________

 _____________
 ______________________
______________________
 ______________________
 _____________ _______________________
____________________________________________
_____________________________________________
__________________________________________
________________________________
____________________
__________

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1.5 HISTORIAL DE TRATAMIENTOS

¿Toma algún medicamento?

Ritalin ( ) Anticonvulsivos ( ) Antihistamínicos ( )
Inhaladores ( ) Tranquilizante ( ) Otros ( )
Especifique:

¿Ha tenido alguno de los siguientes tratamientos?

Terapia de comunicación y/o lenguaje ( ) Terapia de habla ( )
Terapia de tartamudez ( ) Terapia de voz ( )
Terapia auditiva ( ) Terapia de aprendizaje ( )
Terapia de psicomotricidad ( ) Taller de habilidades sociales ( )
Terapia psicológica: ( ) ¿De qué tipo?
Otro (especifique):

Indicar otros datos que crea importante en la anamnesis:

 ______________________
 _____________ ______________________
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