CONSTRUYAMOS JUNTOS LA

CULTURA EN SEGURIDAD DE
PROCESOS
Agenda

Máximo 10 líneas de texto por

hoja
1.Cultura en Seguridad de Procesos
‘LOPC
CON
MAYOR

La cultura de seguridad de CONSE

CUENCI
A
procesos puede observarse a
Todos los incidentes
menudo en los comportamientos
Máximo 10 líneas
que las personas muestran
de texto por de perdida de
contención primaria
cuando creenhoja
que nadie las
está observando. Casi accidentes incluyendo falla en
los sistemas

Comportamientos inseguros o insuficiente Disciplina

ENFOQUE DE CULTURA Operacional
1.1 Aspectos claves entre la cultura débil y
cultura fuerte
Cultura Débil Cultura fuerte
Asigna poco valor a la seguridad de Integra la seguridad de procesos en
los procesos. los valores fundamentales de la
organización.

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Se centrade
Tiene un sentido de vulnerabilidad
poco desarrollado en Seguridad de
texto
en las posiblespor
fallas, lo
que le lleva a buscar una clara
hoja
procesos comprensión del riesgo y los medios
para controlarlo
Dedica un mínimo de recurso a Hace hincapié en el aprendizaje de
controlar el riesgo residual. la experiencia
experiencia pasada para prevenir
problemas futuros.
Pasa por alto las señales débiles de Los colaboradores participan en la
los problemas de identificación de los riesgos
problemas de seguridad y en la decisión de cómo
abordarlos.
 1.2 Ejercicio
De acuerdo a la definición anterior , especifique cuales de los siguientes comportamientos
se clasifican dentro de una cultura débil y cuales dentro de una cultura débil:
• El personal de operaciones y el de mantenimiento trabajan juntos para preparar la válvula para el trabajo.
• Mantenimiento comunica al grupo de operaciones el trabajo que se realizará.
• El personal de mantenimiento no siempre trabaja en conjunto para verificar el aislamiento adecuado del
equipo para el trabajo, y, a veces, el grupo de operaciones es presionado para completar el trabajo
rápidamente
• La rotación de turnos se acorta porque un operador llega tarde o porque el otro necesita salir de la
instalación "a tiempo"
• Operaciones pone el proceso en condiciones seguras.
• El operario manipula las válvulas en una secuencia más conveniente, pero incorrecta, para ahorrar algunos
pasos
• Mantenimiento verifica que el equipo está correctamente aislado .
2.0 ¿Como se relaciona la cultura con la
Disciplina Operacional?
La disciplina Operacional es hacer lo correcto de
la manera correcta siempre. Se fundamenta en 3
pasos claves que se describen a continuación
Hacer lo
Correcto
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DISCIPLIN
A
OPERACIO
NAL De la
Siempre Manera
Correcta
2.1 Pensamientos o creencias que afectan
la DO?

“ASÍ ME
“ASÍ LO HACEN DIJERON QUE
LOS DEMÁS” LO HICIERA”
Máximo 10 líneas de texto por
hoja

“ASÍ LO HEMOS “ESA ES LA

HECHO Y NO RESPONSABILI
HAN HABIDO DAD DE
PROBLEMAS” ALGUIEN MAS”
 2.2 Ejercicio
De acuerdo a lo anterior, identifique cuales de los siguientes
comportamientos van en contra de la disciplina Operacional:

-El operador establece la tasa de llenado a 75 gpm para completar el trabajo más rápido

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-El operador asignado para la revisión de un procedimiento lo firma sin realizar la debida revisión, pensando
hoja
que otro operador lo revisara al detalle

-El operador abre y cierra las válvulas de acuerdo a la secuencia especificada en el procedimiento
3.La importancia de los
factores humanos
Durante mucho tiempo se decía que la mayoría de los accidentes se
debían a un error humano, lo cual es cierto en cierto sentido, pero no es
muy útil. Es un poco como decir que las caídas se deben a la gravedad.
Dr. Trevor Kletz
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3.1 ¿Que es el error humano?

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Chernobyl , Abril 26 de 1986

• Errores de omisión: cuando no se realiza una tarea requerida.

• Errores de comisión: cuando se realiza una tarea incorrectamente
3.2 Revisemos lo aprendido
Describe 3 errores por comisión presentados en ek video

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3.4 Ejemplos de errores comunes
DESEMPEÑO REAL
SITUACIÓN DESEMPEÑO ACEPTABLE
(ERROR)
• El personal de operaciones y el de
mantenimiento trabajan juntos para preparar
• El personal de mantenimiento no
la válvula para el trabajo.
siempre trabaja en conjunto para
PREPARACIÓN • Mantenimiento comunica al grupo de
verificar el aislamiento adecuado del
PARA TRABAJAR operaciones el trabajo que se realizará.
equipo para el trabajo, y, a veces, el
EN UNA VÁLVULA • Operaciones pone el proceso en condiciones
grupo de operaciones es presionado
Máximo 10 líneas de texto por
seguras.
• Mantenimiento verifica que el equipo está
para completar el trabajo rápidamente.
correctamente aislado.
hoja
• Los operadores de ambos turnos (entrante y
saliente) discuten el trabajo realizado en el
turno anterior, los equipos fuera de servicio,
• La rotación de turnos se acorta porque
los planes para el turno siguiente y las
TURNOS DE un operador llega tarde o porque el
indicaciones de los paneles.
TRABAJO otro necesita salir de la instalación "a
• El cambio de turno dura lo suficiente como
tiempo"
para que los operadores entrantes se sientan
cómodos al conocer el estado de la
instalación y las actividades previstas

CAMBIAR EL • El operador abre y cierra las válvulas • El operario manipula las válvulas en
EQUIPO DE especificadas en la secuencia dictada por el una secuencia más conveniente, pero
OPERACIÓN procedimiento de operación incorrecta, para ahorrar algunos pasos
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 Una cultura de seguridad que se
centra en la culpa nunca será muy
eficaz para prevenir accidentes
CASO DE ESTUDIO
Desastre del Challenger
El 28 de enero de 1986, el transbordador espacial Challenger explotó 73 segundos después de despegar del
Centro Espacial Kennedy, matando a los siete astronautas a bordo. Un campo de ensamblaje en el cohete
impulsor sólido de la derecha había fallado, filtrando gases de combustión calientes que, a su vez,
rompieron el recipiente de hidrógeno líquido en el tanque de combustible externo del transbordador. El
recipiente de oxígeno líquido asociado de oxígeno líquido a falló poco después, y la catastrófica explosión
resultante destruyó la lanzadera Una investigación posterior realizada por una comisión presidencial reveló
una comisión presidencial reveló debilidades significativas en la cultura de seguridad de la NASA, que
para este desastre.
GRACIAS
GRACIAS
GRACIAS.