FRECUENCIA

 La trombocitopenia tiene una baja incidencia

en el recién nacido sano (0,7-0,9%).
 Por el contrario, en la unidades de cuidado
intensivo neonatal es un hallazgo frecuente,
especialmente común en niños prematuros o de
extremo bajo peso para la edad gestacional
(50%).
 DEFINICIÓN
 La trombocitopenia neonatal se de ne como el
recuento plaquetario inferior a 150 x 109/l, y se
considera grave por debajo de 50 x 109/l.
Según distintos estudios se han hallado valores
de plaquetas inferiores a 150 x 109/l en el 53%
de los niños pequeños para la edad gestacional,
pero sólo el 8% tuvieron trombocitopenia grave
(inferiores a 50 x 109/L).
 CLASIFICACIÓN
 Se define como trombocitopenia precoz o
temprana a la que aparece antes de las 72 hs de
vida y tardía a la que aparece después de las 72
hs.
TROMBOCITOPENIAS
TEMPRANAS
 HIPOXIA FETAL
CRONICA
 Es la causa más frecuente de trombocitopenia
precoz. Secundaria a insuficiencia placentaria
por causas como la hipertensión gestacional
materna, diabetes materna o niños pequeños
para la edad gestacional. Usualmente es leve a
moderada y evoluciona espontáneamente en 7-
10 días. La causa seria una producción
reducida de plaquetas.
 TROMBOCITOPENIA
ALOINMUNE
 Se considera en la actualidad la causa más común de
trombocitopenia grave en el recién nacido, con una
prevalencia estimada de 1/800 a 1/1000 nacidos vivos. Se
produce por la aloinmunización materna frente a antígenos
plaquetarios fetales heredados del padre y diferentes a los
maternos.
 Se considera el proceso equivalente a la enfermedad
hemolítica del recién nacido por incompatibilidad Rh(D),
pero, a diferencia de aquella, aproximadamente el 30% de
los casos aparecen en la primera gestación.
 TROMBOCITOPENIA
ALOINMUNE
 Los signos clínicos pueden ser: petequias,
cefalohematoma o hemorragia intracraneana
según la severidad de la plaquetopenia. El
diagnóstico exige excluir otras causas de
trombocitopenia neonatal: infecciones virales o
bacterianas, coagulopatía por consumo,
trastornos de la megacariocitopoyesis,
hemangioma y, particularmente,
autoinmunidad materna (púrpura
trombocitopénica autoinmune, lupus).
 TROMBOCITOPENIA
ALOINMUNE
 Ante la sospecha clínica firme de
trombocitopenia neonatal aloinmune, debe
instituirse el tratamiento de acuerdo al
recuento plaquetario. Los casos que cursan con
trombocitopenia extrema (< 20 x 109/l) y
diátesis hemorrágica grave deben recibir una
transfusión de plaquetas de donante único con
fenotipo HPA compatible con la madre.
 Es una enfermedad autolimitada, y el recuento
plaquetario se normaliza entre 1 a 4 semanas.
 TROMBOCITOPENIA
AUTOINMUNE
 Comúnmente ocurre en niños de madres con
diagnóstico de PTI pero también puede
aparecer en niños de madres con diagnóstico
de otras enfermedades autoinmunes, tales
como lupus o tiroiditis autoinmune. La
trombocitopenia es leve a moderada.
Aproximadamente el 10% de los niños de
madres con diagnóstico de PTI tienen recuento
plaquetario inferior a 50 x 109/L. La frecuencia
de hemorragia intracraneana neonatal es
menor al 1%.
 TROMBOCITOPENIA
HEREDITARIA
 Se caracterizan por una alteración en el
desarrollo de los progenitores hematopoyéticos
que causa una disminución en la producción
plaquetaria en el feto y en el neonato. Suelen
estar asociadas a otras anomalías congénitas,
que nos orientan en el diagnóstico.
 TROMBOCITOPENIA
TARDÍA
 En más del 80% de los casos son secundarias a enterocolitis
necrotizante o sepsis. Una vez descartadas estas dos
entidades se pueden considerar otras causas como
infecciones virales, trombosis, enfermedades metabólicas o
fármacos.
 Respecto a los procesos infecciosos la trombocitopenia varía
de acuerdo al germen implicado: en la sepsis fúngica
neonatal alcanza el 80% de los casos, en la secundaria a
Gram negativos llega al 70% y en la secundaria a Gram
positivos es menor al 50%.
ANEMIA NEONATAL
 DEFINICIÓN
 La anemia neonatal se define como la concentración de
hemoglobina ( Hb ) o hematocrito ( Hct ) de > 2
desviaciones estándar por debajo de la media para la edad
postnatal.
 Es un problema importante encontrado en Unidades de
Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN ).

R. Colombatti et al. / Seminars in Fetal & Neonatal Medicine xxx (2015) 1-8
 DEFINICIÓN
 El hierro es esencial para el crecimiento y desarrollo, y
su deficiencia durante la gestación y la infancia puede
tener efectos de por vida.
 El hierro es necesario para el transporte de oxígeno, la
respiración celular, la mielinización, la producción de
neurotransmisores y la proliferación celular.

R. Colombatti et al. / Seminars in Fetal & Neonatal Medicine xxx (2015) 1-8
IMPORTANTE
 Es importante considerar para el diagnóstico :
o Edad posnatal, ya que el Hematocrito asciende en las
primeras 6 horas y luego desciende hasta estabilizarse
alrededor de las 18-24 horas de edad posnatal,
o Sitio de extracción ya que el Hto capilar y de venas
periféricas con escaso flujo puede ser 5-25% mayor
que el de una vena con buen flujo.
VALORES NORMALES
 Incremento de hemoglobina y hematocrito según altitud
Punto de corte para definir anemia

Altitud Punto de corte Incremento en Incremento en

(metros) de Hb para Hb (g/dl) Hto (%)
definir anemia
< 1000 11 0 0
1000 11,2 0,2 0,5
1500 11,5 0,5 1,5
2000 11,8 0,8 2,5
2500 12,3 1,3 4,0
3000 12,9 1,9 6,0
3500 13,7 2,7 8,5
4000 14,5 3,5 11,0
4500 15,5 4,5 14,0

Fuente: OMS – CDC criteria for anemia in children and

childbearing-aged women,
MMWR 1989;38(22):400-4
GESTACIÓN
CLAMPAJE OPORTUNO
 Una demora de aproximadamente 2 a 3 minutos
permite una “transfusión” de sangre de la placenta al
infante de 35 a 40 ml. de sangre por kg de peso
 La cantidad de hierro en esta “transfusión
placentaria” para un bebe de 3.2 kg al nacer con Hb.
de 17 g/dl es 75.5 mg Fe
 75 mg podría cubrir la necesidad diaria de hierro del
infante (0.7mg) por aproximadamente 3.5 meses.
 RCP NEONATAL
 Existe una nueva recomendación según la cual
retrasar el pinzamiento del cordón mas de 30
segundos es razonable en los recién nacidos a
término y prematuros que no necesitan
reanimación al nacer, pero no existen datos
suficientes para recomendar un enfoque de
pinzamiento del cordón en los recién nacidos
que necesitan reanimación.
FISIOPATOLOGÍA
 FISIOPATOLOGÍA
1-INADECUADA PRODUCCIÓN DE ERITROCITOS:
La eritropoyetina (EPO) es considerada el principal factor de
crecimiento hematopoyético.
El estímulo principal para la liberación de esta hormona
glicoprotéica es la hipoxia tisular.
 FISIOPATOLOGÍA
1-INADECUADA PRODUCCIÓN DE ERITROCITOS:
A partir del nacimiento y a causa del brusco aumento en la
tensión de oxígeno se produce inhibición en la secreción de
eritropoyetina, lo que tiene como consecuencia la caída
dramática de la síntesis de hemoglobina.
 FISIOPATOLOGÍA
2-VIDA MEDIA CORTA O HEMÓLISIS:
En comparación con el adulto, el RNT tiene una vida media del
eritrocito que está reducida en un 20-25% y en el recién nacido
de pretérmino hasta en un 50%.
 FISIOPATOLOGÍA
3-PÉRDIDAS SANGUINEAS:
Transfusión feto-materna, feto-placentaria o gemelo a gemelo,
Extracciones repetidas de sangre para muestras de laboratorio,
Hemorragias internas.
HIERRO
 HIERRO
La Academia Americana de Pediatría menciona que:
Eldéficit de hierro corporal total en los RNPt aumenta con la
disminución de la edad gestacional.
Estose agrava por el crecimiento posnatal rápido y por
flebotomías frecuentes.
BakerRD, Greer FR. Committee on Nutrition American Academy of Pediatrics.
Diagnosis and prevention of iron deficiency and iron-deficiency anemia in infants and
young children (0-3 years of age). Pediatrics. 2010 Nov.;126(5):1040-50. Epub. 2010 Oct 5.
 HIERRO
 Las recomendaciones de lactancia materna exclusiva
durante 6 meses no tienen en cuenta lactantes que nacen
con las reservas de hierro por debajo de lo habitual (bajo
peso al nacer, prematuros extremos, hijos de madres con
diabetes y otros), una condición que también se ha
relacionado con menores concentraciones de ferritina
sérica a los 9 meses de edad.
HIERRO EN PREMATUROS
 Todos los recién nacidos prematuros deberían tener una
ingesta de hierro elemental de al menos 2 mg/kg por día
hasta los 12 meses de edad.
 Algunos prematuros extremos pueden requerir 4-6
mg/kg/día a partir de la 4-6 semana.

CONSENSO SIBEN.
RIESGOS
 REPERCUSIONES.
 La Organización Panamericana de la Salud - OPS
estima que al menos el 30 % de las mujeres
embarazadas sufren de anemia y que existe una
mayor probabilidad de que las mujeres tengan bebés
con bajo peso al nacer y parto prematuro .
 La deficiencia de hierro o anemia moderada durante
el embarazo no interfiere con el estado del hierro del
recién nacido .
DIAGNÓSTICO.
TRATAMIENTO
TRANSFUSIÓN
Transfusión de paquete
globular…
 INDICACIONES DE
TRANSFUSIÓN
 Son importantes las condiciones y necesidades fisiológicas
del niño así como la experiencia de cada institución.
 No existen estudios controlados.
“ En RN de EBPN mantener niveles altos de
hemoglobina es el resultado de mayor número
de transfusiones pero aún es poca la evidencia
de su beneficio…”

Haresh kirpalani. J pediatr 2006; 149: 301-7

The premature infants in need of transfusion (pint) study: a
randomized, controlled trial of a restrictive (low) versus
Liberal (high) transfusion threshold for extremely low birth
Weight infants.
“Nuestros hallazgos de mayor frecuencia de eventos
adversos neurológicos en el grupo de transfusiones
restrictivas de GR sugieren que esta práctica puede
ser perjudicial para los RN prematuros…”

E.F. Bell, Pediatrics 2005; 115; 1685-1691

Randomized trial of liberal versus restrictive guidelines for
Red blood cell transfusion in preterm infants
 INDICACIONES DE TRANSFUSIÓN
(SHANNON 1995)

Con Hto < 21% : asintomático con retics <100,000

Con Hto < 31% si :

a) recibe O2 < 35% en hood

b) CPAP o VM con PAM < 6 cm agua

c) episodios significativos de apnea y bradicardia

(>9 en 12 hrs ò 2 que requieran VPP) a pesar de

terapia con metilxantinas.

d) FC >180/min o FR>80/min persiste por 24 hrs

e) ganancia peso <10 gr/día por 4 días recibiendo

>100 Kcal/kg/día

f) si se someterá a cirugía
Con Hto < 36 % :

a) si recibe O2 en hood > 35%

b) CPAP o VM con PAM > 6-8 cm agua

No transfundir :

a) para reponer sangre extraída para exámenes de

laboratorio

b) sólo por un Hto bajo

University of Washington, Division of Neonatology. May 20, 2007
ERITROPOYETINA
 El tratamiento temprano con EPO no tuvo efectos
importantes sobre la mortalidad o las complicaciones
frecuentes del parto prematuro, excepto en cuanto al
aumento del riesgo de retinopatía del prematuro, una
complicación grave que puede provocar ceguera en los
lactantes prematuros. Según los resultados obtenidos, no
se recomienda el uso sistemático de EPO en lactantes
prematuros.
 No se observaron beneficios demostrables de la
administración temprana versus tardía de EPO con
respecto a la reducción en el uso de transfusiones de
eritrocitos, el número de transfusiones, la cantidad de
glóbulos rojos transfundidos o el número de exposiciones
a donantes por neonato. Sin embargo, el uso de la
administración temprana versus tardía de EPO aumenta el
riesgo de retinopatía del prematuro, una complicación
grave en neonatos nacidos antes de término. No se
recomienda la administración temprana ni tardía de EPO.
HIERRO
 La adición de suplementos de hierro a recién nacidos
prematuros que reciben transfusiones sanguíneas
restrictivas ha demostrado ser una práctica juiciosa y segura
en cuanto al estado de hierro para los neonatos prematuros
EMBPN.
 TRATAMIENTO
 La dosis varía de 3-6 mg / kg / día.
 Hay diferentes recomendaciones relacionadas con la dosis, Por ejemplo, la
dosis recomendada en el
 Libro de pruebas de hematología de Nathan y Oski es 3 mg / kg / día.
 Libro de pruebas de Oncología Pediátrica de Hematología de Lanzkowsky es
4,56 mg / kg / día
 Libro de pruebas de Hematología de Williams 6 mg / kg / día.

 Los Centros para el Control de Enfermedades de los Estados Unidos

recomendaron el uso de hierro elemental de 3 mg / kg / día desde1998 con el
fin de simplificar la dosis y aumentar el cumplimiento.

Turk Pediatri Ars. 2015 Mar; 50(1): 11–19.

Published online 2015 Mar 1. doi:  10.5152/tpa.2015.2337
Iron deficiency anemia from diagnosis to treatment in children
Nihal Özdemir
PROFILAXIS
 CONCLUSIONES
1.- El hierro se transporta a través de la placenta ,
independientemente del nivel en la sangre materna.

2.-Las embarazadas que sufren de anemia tienen mayor

probabilidad de tener bebés con bajo peso al nacer y parto
prematuro .

3.-Cuando la gestante tiene deficiencia de hierro o anemia por

deficiencia de hierro leve sus recién nacidos no tienen anemia
y muestran elevados niveles de ferritina. Tampoco tienen
afectación en el peso y la talla de sus hijos.
 CONCLUSIONES
4.- La anemia ferropénica incrementa la madurez de la
placenta.

5.-Cuando la gestante tiene anemia por deficiencia de hierro

severa sus recién nacidos tienen menos peso y menos talla.

6.-Promover clampaje oportuno del cordón.

7.-Promover Lactancia Materna.

 Los primeros años son cruciales para el desarrollo normal del
cerebro, momento en el que los requerimientos de hierro
pueden exceder a la ingesta 1
 El hierro es esencial en el SNC para:
 Desarrollo metabólico y estructural 2,3
 Mielinización de neuronas 2,3
 Función de neurotransmisores 2,3

 Consecuencia:
 Niños con deficiencia de hierro entre 6 y 18 meses de vida tienen probabilidad de
experimentar efectos persistentes que alteran el funcionamiento cerebral en la adultez
2,3

1. Jonhson MH. Nat Rev Neurosci 2001;2: 475-483

2. Lozoff, B et al. Nutr Rev 2006; 64:S34-S91
3. Beard, JL. J.Nutr 2008; 138: 2534-2536
 FINALMENTE
“La extracción de 1 ml de sangre de un recién nacido de 1000
gramos equivale a extraer 70 ml de sangre de un adulto”

Blanchette VS. Clin Perinatol 11:489-510,1984

POLICITEMIA
 POLICITEMIA
 DEFINICIÓN:

Hematocrito venoso mayor de 65% (Hb. venosa > 22 g/dl)

obtenido en muestra de sangre venosa.
 POLICITEMIA
 FISIOPATOLOGÍA

Factores etiológicos:

- Incremento en la eritropoyesis fetal.

- Transfusión de globulos rojos :

placenta

gemelo monocigoto
 POLICITEMIA
 FISIOPATOLOGÍA.
- HIPERVISCOSIDAD
- HIPERVOLEMIA.
Efecto del hematocrito en viscosidad, flujo
sanguíneo y transporte de oxígeno.
 POLICITEMIA

¿EN QUÉ PACIENTES

SOSPECHAR POLICITEMIA?
 POLICITEMIA
- RN PEG
- RN Post – Término.
- Hijo de madre hipertensa.
- Hijo de madre diabética.
- Gemelos.
- Asfixia perinatal
 POLICITEMIA
- Parto en el hogar no asistido.
- Síndrome de Down.
- Pinzamiento tardío del cordón.
- Otros
- RN Normales ??
 POLICITEMIA
 CUADRO CLÍNICO

Mayormente asintomáticos.
 Rubicundez.
 Taquipnea.
 Apnea
 Cianosis.
 POLICITEMIA
 CUADRO CLÍNICO:

Letargo o irritabilidad.

Problemas en la alimentación.

Succión débil.

Otros: temblores, mioclonías, convulsiones, hepatomegalia,

oliguria, priapismo.
 POLICITEMIA
Se asocia a:

- Hipoglicemia.

- Trombocitopenia.

- Hipocalcemia.

- Reticulocitosis.
 POLICITEMIA
 DIAGNOSTICO.

Sospechar en pacientes de riesgo.

Hematocrito venoso mayor de 65%.

Cuadro clínico.

Cuadros asociados.
 POLICITEMIA
 DIAGNOSTICO.

HEMATOCRITO VENOSO :

Hto capilar 5 – 15 % más elevados

Hto arterial 3 – 7 % más bajo

Medir Hto con microcentrìfuga

 POLICITEMIA
¿CONTROVERSIAS?

¿ Edad post-natal (horas) que se debe tomar la muestra para

hematocrito?
 POLICITEMIA
 EDAD POST – NATAL (HORAS) PARA TOMA DE
MUESTRA:

2 – 4 Horas
 POLICITEMIA
¿CONTROVERSIAS?

La edad post-natal al momento del diagnóstico…

¿ Determinaría cambios en nuestra conducta respecto a

efectuar o no la exanguíneo transfusión parcial?
 POLICITEMIA
¿CONTROVERSIAS?

¿Con qué criterios se decide efectuar exanguineo transfusión

parcial?
 POLICITEMIA
 CRITERIOS DE MANEJO

Hto. < 70% + asintomático = OBSERVAR Hto. control

Hto. < 70% + sintomático = ETP
Hto. > ó = 70% = ETP
 POLICITEMIA
¿CONTROVERSIAS?

¿A qué valor de hematocrito se debe llevar después de la

exanguíneo transfusión?
 POLICITEMIA
 VALORES IDEALES DE HEMATOCRITO POST – ETP:

Hematocrito: 55% - 60%

 POLICITEMIA
 VOLUMEN DE INTERCAMBIO :

vol sanguíneo x peso x (Hto real – Hto deseado)

Hto real
 POLICITEMIA
¿CONTROVERSIAS?
¿Qué accesos vasculares se pueden utilizar para efectuar la
ETP?

Vías periféricas

Vías centrales

Combinación de ambas
 POLICITEMIA
¿CONTROVERSIAS?

¿En cuánto tiempo se debe efectuar el recambio sanguíneo?

 POLICITEMIA
 VELOCIDAD DEL RECAMBIO SANGUINEO:

No mayor de 2 a 3 ml/Kg/min.
 POLICITEMIA
¿CONTROVERSIAS?

¿Qué debemos monitorizar antes, durante y después de la

ETP?
 POLICITEMIA
 MONITORIZACIÓN:

Oximetría.

Glicemia.

FC, FR, PA

Opcional: Electrolitos.

Bilirrubinas totales.

Gases sanguíneos.
 POLICITEMIA
¿CONTROVERSIAS?

¿Cuánto tiempo después de la ETP se debe tomar el

hematocrito de control?
 POLICITEMIA
 TIEMPO DE HEMATOCRITO CONTROL POST – ETP:

Mayor de 4 horas
 POLICITEMIA
¿CONTROVERSIAS?

¿Cuánto tiempo después de la ETP se debe reiniciar la vía

oral?
 POLICITEMIA
 TIEMPO DE REINICIO DE LA VIA ORAL POST – ETP:

Considerar estado del paciente y respuesta terapeutica.

Se sugiere no menos de 12 horas.

 POLICITEMIA
 COMPLICACIONES

Hiperbilirrubinemia.

Enterocolitis necrotizante, Ileo.

Insuficiencia cardiaca congestiva.

Hipertensión Pulmonar.
 POLICITEMIA
 COMPLICACIONES

Insuficiencia renal aguda.

Convulsiones.

Infartos o hemorragias intracerebrales.

Gangrena periférica.
 POLICITEMIA
 PRONOSTICO
No son tan claras las diferencias en el desarrollo a largo
plazo en niños con policitemia con o sin ETP.

Como grupo , los niños con policitemia tienen mayor

incidencia de anormalidades neurològicas en el seguimiento.

Aquellos RN con signos neurològicos neonatales tratados con

o sin ETP son anormales en 24-30 %
 POLICITEMIA
 PRONÓSTICO
ETP reduce pero no elimina el riesgo de secuelas neurológicas.

Existe relación causal entre ETP e incremento de NEC y

desordenes del tracto gastrointestinal.
GRACIAS