HOSPITAL FEDERICO LLERAS ACOSTA SERVICIO DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA PROTOCOLO DE MANEJO

ANEMIA EN EL EMBARAZO

INTRODUCCIÓN Con esta guía de manejo “ Anemia en el embarazo “se pretende realizar un enfoque más preciso acerca del diagnostico, manejo, y en el mejor de los casos, su prevención entendiendo por supuesto la verdadera complejidad de su fisiopatología y su impacto en la salud publica. Puesto que el embarazo supone un desafío mayor para los recursos hematológicos del organismo de la mujer; requiere de un doble enfoque de atención hacia el niño y hacia la madre para poder reconocer y tratar cualquier complicación surgida en este estado. En el embarazo se producen ciertas modificaciones fisiológicas que se acompañan de cambios en los parámetros hematológicos normales. También aumentan algunos requerimientos nutricionales desarrollando frecuentemente si no se previenen anemias carenciales y Posteriormente pueden aparecer entidades patológicas específicas de este estado (retardo del crecimiento intrauterino, bajo peso al nacer, alteraciones del tubo neural).

La anemia es el problema hematológico más frecuente durante el embarazo. El déficit nutricional, la hemólisis y otras patologías pueden condicionar una anemia severa de graves consecuencias tanto para la madre como en el desarrollo fetal.

siendo también mayor en caso de gestación múltiple.5 g/dl en cualquier momento del proceso gestacional. El volumen plasmático crece alrededor de 40-60% en una gestación normal. estabilizándose posteriormente hasta el puerperio y retornando a la normalidad entre la primera y tercera semana después del parto. La masa eritrocitaria aumenta de forma constante a lo largo del embarazo. Esta "anemia dilucional" o "hidremia" empieza a producirse a partir de la sexta semana. Este aumento de volumen sanguíneo que ocurre en la madre. CAMBIOS FISIOLÓGICOS EN EL EMBARAZO El volumen sanguíneo materno aumenta de forma considerable durante el embarazo. así como para poder compensar la pérdida sanguínea que ocurrirá posteriormente durante el parto. La prevalencia de esta patología aumenta entre las mujeres de países en vías de desarrollo y en mujeres de bajo nivel socioeconómico debido fundamentalmente a factores nutricionales y a la falta de asistencia prenatal. . se produce una hemodilución fisiológica que ocasiona un ligero descenso del hematocrito (4-5%). es necesario para poder producir un aumento en los requerimientos nutricionales y sirve para poder compensar al aumento metabólico y de necesidades de perfusión de la unidad feto – placentaria. Por ello. aunque en menor medida que el volumen plasmático (20-30%). normocrómica.ANEMIA EN EL EMBARAZO Actualmente se define la anemia durante el embarazo como la presencia de un nivel de hemoglobina inferior a 10. Manteniéndose la morfología normocítica. alcanza su valor máximo en la 24 semana y a veces algo más tarde. dicho incremento resulta de un aumento tanto de plasma como de hematíes. El incremento del volumen plasmático es proporcional al peso del feto.

0 33. folatos.0 10.Cambios en el volumen plasmático y masa eritrocítica durante el embarazo SEMANAS DE EMBARAZO No embarazo Volumen plasmático (ml) Masa celular eritroide (ml) Volumen sanguíneo (ml) Hematocrito corporal (%) Hematocrito venoso (%) Hemoglobina (g/ml) 2566 1367 4000 35.5 20 3150 1450 4600 32.4 10.0 34.0 36.000 mg.0 39. .8 40 3850 1650 5500 30.5 30 3750 1550 5300 29.9 La anemia que aparece durante el embarazo es la mayoría de las veces hipo regenerativa y atribuible a una deficiencia de hierro. Esta cantidad es mayor que los 500 mg presentes en los depósitos de la mayoría de las mujeres y por ello un estado deficiente en hierro con nivel de ferritina baja ocurre frecuentemente en la madre. o de ambos.8 12. El hierro necesario durante el proceso de eritropoyesis es aproximadamente de 4 mg de hierro absorbido cada día o un total de 1.1 11.

000 mg aproximadamente. Así. recién nacidos de bajo peso e incremento de la mortalidad peri natal. . pasando de 1 mg al día en las primeras semanas hasta 6-7 mg diarios durante el último trimestre. En un intento de paliar las mayores necesidades de hierro durante la gestación se producen algunos mecanismos de adaptación en la mujer. Durante el embarazo los requerimientos de hierro aumentan. la cual debe ser reemplazada por la dieta. Anemia ferropénica La deficiencia de hierro es la causa más frecuente de anemia en el embarazo existiendo un componente de ferropenia en el 75-90% de los casos de anemia gestacional. la necesidad global de hierro en el embarazo se cifra en 1. aquél es transportado de forma activa al feto a través de la placenta contra un gradiente de concentración que existe durante el embarazo. habiéndose demostrado su relación con algunos factores como prematuridad.DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA ANEMIA EN EL EMBARAZO Las principales causas de anemia durante la gestación se resumen a continuación. como es el incremento de la absorción intestinal de hierro. la mitad de esta cantidad se destina al crecimiento de la masa eritrocitaria materna y el resto se utiliza en el crecimiento fetal y placentario. La anemia ferropénica puede acarrear graves consecuencias para el feto. Todo ello permite que el feto reciba un aporte óptimo de hierro aun en los casos en que la madre presenta una deficiencia de este mineral. En cuanto al intercambio de hierro entre la madre y el feto. * Metabolismo férrico en el embarazo En un adulto normal se produce una pérdida diaria de 1-2 mg de hierro.

aunque en la actualidad es el déficit de éste el responsable de la mayoría de los casos de anemia megaloblástica en el embarazo. Durante el embarazo. siendo necesario para prevenir dicho efecto iniciar la suplementación con ácido fólico desde un mes antes de la concepción y mantenerla hasta el tercer mes de gestación. Entre las complicaciones que puede provocar la deficiencia de ácido fólico en el feto.Anemia megaloblástica La anemia megaloblástica durante el embarazo se manifiesta por una disminución de las cifras de vitamina B12 o de ácido fólico. sobre todo en mujeres que previamente hayan dado a luz un hijo con esta malformación. El ácido fólico es transportado de forma activa a través de la placenta hasta el feto. y la ingesta de fármacos o tóxicos que interfieran con el metabolismo del ácido fólico (caso de fenitoína. infecciones. trimetropim. bajo peso neonatal.15 mg/día. barbitúricos y etanol). gestaciones múltiples.05-0. hiperémesis gravídica. El ácido fólico es una vitamina hidrosoluble que actúa como coenzima necesaria para la síntesis de ADN. el incremento de la eritropoyesis materna y el crecimiento fetal provocan un aumento en dichas necesidades. Las concentraciones séricas de ácido fólico disminuyen a lo largo de una gestación normal. desprendimiento prematuro de la placenta o toxemia del embarazo. no se ha visto una relación clara entre la deficiencia de ácido fólico y una superior incidencia en la tasa de prematuridad. recomendándose un mínimo de 0. Otros factores implicados en la deficiencia de ácido fólico son la presencia de un trastorno hemolítico subyacente.1 mg/día. * Metabolismo del ácido fólico en el embarazo Los requerimientos de ácido fólico en una mujer no embarazada se cifran en 0. La principal causa del déficit de ácido fólico son deficiencias nutricionales. pudiendo llegar al final del embarazo al 50% del valor previo a la concepción del feto. únicamente se ha demostrado una asociación entre el déficit de ácido fólico y defectos en el cierre del tubo neural del feto. enfermedades inflamatorias crónicas intestinales. . nitrofurantoína. ARN y proteínas. Sin embargo.

se produce un incremento en la mortalidad materna debido a la mayor incidencia de embolismo pulmonar. Anemia hemolítica ligada a preeclamsia (síndrome HELLP) El síndrome Hellp se caracteriza por la presentación de hemólisis. El síndrome Hellp se asocia a un incremento en la tasa de mortalidad materna y fetal. cifradas en un 35 y 32%. prematuridad y recién nacidos de bajo peso. En el caso de la anemia drepanocítica (forma homocigoto). En resumen. la anemia viene condicionada por déficit nutricionales (hierro y ácido fólico). La lesión del endotelio vascular y el incremento de la adhesividad plaquetaria llevan a la formación de trombos en la micro circulación y a la aparición de trombopenia y anemia microangiopática (detectable por la presencia de esquistocitos en el frotis sanguíneo).Anemia drepanocítica Las mujeres con rasgo drepanocítico (forma heterocigoto) suelen estar asintomáticas y no presentar anemia en la mayoría de las ocasiones. En la gran mayoría de casos. En ocasiones se puede observar la presencia de citopenias reversibles en el feto (trombocitopenia y leucopenia). preeclampsia. incremento de las enzimas hepáticas y trombocitopenia. respectivamente. habiéndose estimado su incidencia en aproximadamente un 10% de las gestantes con preeclampsia severa. podemos concluir afirmando que la anemia es una de las patologías más frecuentemente observadas durante el embarazo. insuficiencia cardiaca congestiva y accidente cerebro vascular. se ha observado un incremento en las tasas de mortalidad fetal (30%). en diversos estudios. Dichos déficit deben ser rápidamente reconocidos y tratados para impedir la intensificación del cuadro anémico y la presentación de complicaciones tanto para la madre como para el feto. los cuales suelen revertir con la administración de suplementos orales. . Del mismo modo. infección de vías urinarias. no asociándose a un incremento en la mortalidad perinatal.

Asociado además con un estrato socioeconómico y nivel educativo bajo. se absorbe en estado ferroso (Fe++) o unido al hem. hipocromica que se produce cuando los depósitos de hierro son insuficientes para sustentar la eritropoyesis normal. periodo Inter. la medula ósea y el bazo. mal absorción o perdida de sangre crónica. Genesico menor de 2 años. La regulación del hierro corporal total es un mecanismo complejo mediante el cual la perdida de hierro se compensa por una absorción comparable del mismo. La primera se encuentra sobre todo en el parénquima hepático. La hemosiderina se localiza principalmente en el sistema reticuloendotelial. Por el contrario.Si bien es claro que la mayor incidencia de enfermedad anémica durante el embarazo se debe principalmente a deficiencias nutricionales seremos explícitos en esta patología teniendo en cuenta que afecta a la gran mayoría de las mujeres en edad reproductiva en nuestro medio de atención hospitalaria. gestantes adolescentes. la anemia durante el embarazo se define por un nivel de hemoglobina (Hb < 11g/dl). La anemia ferropenica es la anemia nutricional más frecuente en todo el mundo y es responsable de un 75% de todas las diagnosticadas durante el embarazo. Su absorción tiene lugar sobre todo a nivel duodenal y yeyunal. Según las pautas establecidas por la OMS. el hierro no hem consiste en hierro férrico derivado de complejos proteicos vegetales y debe ser reducido a hierro bivalente antes de su absorción. ANEMIA FERROPENICA La anemia ferropenica (AF) es una anemia microcitica. . La carencia de hierro durante el embarazo puede ser consecuencia de la ingesta insuficiente en la dieta. El hierro hem deriva de la hemoglobina hidrolizada. El hierro puede almacenarse en dos formas: ferritina y hemosiderina. la mioglobina u otras proteínas animales y es absorbido con rapidez por células mucosas del intestino delgado.

La carencia tisular de hierro puede asociarse con parestesias. palpitaciones. DIAGNOSTICO DE ANEMIA FERROPENICA Dado que la mayoría de las mujeres embarazadas con AF son asintomáticas él diagnostico clínico puede presentar dificultades.5 g/dl o un hematocrito menor del 32% durante el segundo trimestre deben alertar al medico acerca de la posibilidad de una anemia ferropenica. irritabilidad. El patrón de oro para evaluar los depósitos de hierro es la biopsia de medula ósea. caracterizado por la ingestión de diversas sustancias sin ningún valor nutritivo. Los valores séricos de hierro están disminuidos. Un interrogatorio cuidadoso permitirá reconocer en más del 50% su presencia. Una manifestación notable de la carencia de hierro es el trastorno conocido con el nombre de PICA. así como la saturación de la transferrina (< 15%) en los casos de deficiencia de hierro moderada a severa. La concentración serica de ferritina se correlaciona con los depósitos corporales totales de hierro y normalmente es de 55-70 mcg/L durante el embarazo. Estos niveles casi siempre declinan a medida que avanza la gestación. glositis y en casos más graves puede instaurarse una insuficiencia cardiaca. la determinación de la ferritina sérica el parámetro más específico y más sensible para diagnosticar anemia ferropénica en el embarazo. mareos sofocación y cefaleas. pero un nivel sericó de ferritina a 12 mcg/L acompañado de un nivel bajo de hemoglobina permite establecer él diagnostico de AF.EFECTOS DE LA CARENCIA DE HIERRO SOBRE EL EMBARAZO Efectos Maternos Estas pacientes pueden experimentar fatiga. y la severidad de estos síntomas en pacientes con anemia ferropenica no se correlaciona con el nivel de hemoglobina hasta que este descienda a 78 g/dl. Es sin embargo. . La detección de un nivel de hemoglobina menor de 11 g/dl o un hematocrito menor del 33% durante el primer y tercer trimestre o un nivel menor de 10.

Una vez establecido él diagnostico debe intentarse corregir la causa subyacente. . diarrea y estreñimiento. En la mayoría de los casos el tratamiento con hierro oral es suficiente y conduce a la remisión de los síntomas en el curso de una semana y a una respuesta hematológica en el curso de unas semanas luego de instaurado el tratamiento. La intensidad de dichas manifestaciones lleva en ocasiones al incumplimiento del tratamiento.TRATAMIENTO DE LA ANEMIA FERROPÉNICA La ingesta de suplementos orales de hierro puede provocar náuseas. Estos efectos son dosis dependientes y pueden potenciar algunas manifestaciones (emesis gravídica y estreñimiento) que experimentan algunas mujeres durante el embarazo. El hierro por vía oral es eficaz para el tratamiento de la carencia de hierro. aumentando progresivamente hasta conseguir una dosis óptima. Y en aquellas pacientes en quienes en su puerperio inmediato tengan reporte de hematocrito menor de 24% y/o se encuentren sintomáticas. vómitos. para mejorar la tolerancia. Por esto. se recomienda comenzar el tratamiento a dosis bajas. Si él diagnostico es inequívoco y la paciente no responde al tratamiento se recomienda un tratamiento por vía parenteral (intra muscular). La transfusión de sangre suele reservarse para las pacientes con anemia sintomática severa o hemorragia aguda. y la dosis terapéutica habitual consiste en un total 100-200 mg de hierro elemental / día en tres tomas separadas. Si no se observa una respuesta después de 4 semanas se justifica dudar del diagnostico de anemia ferropenica. Y suele estar indicado en pacientes con diagnostico de anemia ferropenica que deban ser sometidas a una intervención quirúrgica mayor o una operación cesárea.

Concentración serica de ferritina <12mcg/L. palpitaciones.200 mg dos veces por semana . def. irritabilidad) ASINTOMATICA ESTUDIOS DE LABORATORIO Cuadro hemático. Extendido sangre periférica.) SINTOMÁTICA (Cefalea. nutricionales.FLUJOGRAMA MANEJO DE LA ANEMIA FERROPENICA PACIENTE EMBARAZADA FACTORES DE RIESGO (Bajo nivel socioeconómico. Hierro dextran: IM 50 mg dosis inicial continua 100. Biopsia de medula ósea TRATAMIENTO Sulfato ferroso: VO 100-200 mg / día en 3 tomas. índices eritrocitarios. mareos. adolescente. etc.

Control de Enfermedades para las mujeres en Estados defectos recurrentes previos a la concepción y defectos iniciales del tubo neural •Evidencia cada vez mayor de que el ácido fólico disminuye el riesgo de otros defectos congénitos •Mejora los índices hematológicos en mujeres que reciben hierro y ácido fólico en forma rutinaria. 3. de los EE. En: Hoffman R. Clin North Am 1992. BIBLIOGRAFIA 1. Hematology: basic principles and practice. Med. Wheby MS. Duffy TP. Review Article. 1994. Hematological aspects of pregnancy. Nueva York: Churchill Livingstone. 270(23): 2. JAMA 1993.848-2. y del Centro para Unidos: –0.UU.0 mg/día: mujeres embarazadas –4. •Ampliación del volumen de sangre •Requisitos del feto y de la placenta •Pérdida de sangre durante el parto •Recomendaciones del Servicio de Salud Pública •Suplementación rutinaria frente a suplementación selectiva con hierro –Prevalencía de la anemia nutricional –Suplementación rutinaria con hierro y folato en lugares con alta prevalencía de anemia nutricional. 2.Acido fólico Suplementación con hierro Sólida evidencia de que el ácido fólico previene Requisitos de hierro –Mujer embarazada: Centro para la Prevención y Control de las Enfermedades de Estados Unidos (CDC) y la Asociación Americana de Dietética recomiendan un aporte de 30-60 mg de hierro elemental al día. Sandfor JS et al. Anemia in pregnancy. 76(3): 631647.4 mg/día: todas las mujeres en edad reproductiva –1. Benz EJ. Williams MD.0 mg/día: mujeres con historia de partos con defecto del tubo neural deben ingerir ácido fólico un mes antes de concebir y durante el primer trimestre. . Routine iron supplementation during pregnancy. US Preventive Services Task Force.854. eds.

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