HOSPITAL GENERAL SAN JUAN DEL RIO, QRO.

CUIDADOS RESPIRATOIOS
EN EL PACIENTE EN
ESTADO CRITICO.

L.E. JOSE ALBERTO ORTIZ HERNANDEZ

 ¿PARA QUÉ ?

FIGURA 1:Mecanismos fisiopatológicos de producción de NAV

“CHOOSE NO VAP”
C: Cuff H: Hob
(Presión del Manguito) (Cabecera a 30 – 45°)

O: Order enteral
O: Oral Care
feeding
(Higiene Bucal)
(Nutrición enteral)

S: Suction
E:Endotracheal
(Aspiración de
(Tubo endotraqueal)
secreciones)
N: No saline lavage O: Orotracheal route
(No instilación de SS) (Intubación orotraqueal)

V: Ventilator Circuits A: Ambú Bag

(Circuito de ventilador) (Bolsa Válvula Máscarilla)

P: Please, wash your hands

(Por favor, lave sus
manos)
 95%
NEUMOTAPONAMIENTO /
20ccH2O

Un excesivo inflado del mismo

alcanzando presiones superiores
a la presión capilar, causa
lesiones isquémicas de la pared La presión del balón debe
traqueal. ser de al menos 25 cmH2O
pero no mayor
Perfusión traqueal de 30 cmH2O
Daños ciliares ( 18 – 22 mmHg)
1. Ante cualquier cambio de posición
re-verificar.
2. Unificar técnica para la medición.
3. Realizar el registro correspondiente
en notas de enfermería.
POSICION DEL PACIENTE
La recomendación es que todos
los pacientes se
encuentren en posición
semisentado (entre 30º y 45º),
especialmente aquellos que
reciben alimentación enteral.
1. Se sugiere cambio de posición
mínimo cada 2 horas.
2. Protección de salientes Oseas.
3. Cuidados de la piel.
 La posición semisentado es
una medida de bajo costo,
y bajo riesgo para la
prevención de las
microaspiraciones.
 Debe ser considerado en
todos los pacientes a
menos que haya
contraindicación
 expresa
HIGIENE BUCAL
La pobre higiene oral y la pérdida
de eliminación mecánica son los
principales factores que conducen
a la proliferación y acumulación de
placa dental y subsecuente
colonización.
1. Realizar mínimo 1 vez por turno limpieza
oral.
2. Estandarizar algún antiséptico para su uso.
3. Aspiración de secreciones orales PRN.
4. Cambio de fijaciones de TET o CT por turno
o PRN.
 Hacerlo rutinariamente, con
agua por mecanismo de
arrastre y aspirando las
secreciones.
 Se debe aprovechar el
momento de la higiene bucal
para la valoración de la
integridad de la mucosa y para
la búsqueda de signos de mala
perfusión, ulceraciones,
deterioro del estado dentario,
etc.
NUTRICION ENTERAL
Los beneficios del soporte nutricional están
claramente establecidos: mantener y recuperar
el status nutricional normal, aportar nutrientes
clave para proveer sustratos intracelulares, El paciente crítico debe
mantener las funciones fisiológicas como la ser nutrido por vía
bomba muscular respiratoria, la función
inmune, acelerar los procesos cicatrízales, etc.
enteral
tempranamente, a
menos que
1. Actualizar diariamente la indicación por parte del
medico en las notas de enfermería y realizar el cargo esté contraindicado, sin
correspondiente al servicio de nutrición. esperar la presencia de
2. Llevar un control de la ingesta diaria y el aporte
ruidos hidroaéreos.
calórico consumido.
3. Realizar las modificaciones correspondientes cuanto
antes sea posible.
4. Verifica la permeabilidad y funcionabilidad de las
sondas de alimentación instaladas.
APIRACION DE SECRECIONES

¿Sistema abierto o cerrado?

El sistema de aspiración abierto implica la
apertura de la vía aérea y la utilización de
una sonda de aspiración cada vez; el sistema
cerrado consiste en una sonda de múltiples
usos que no requiere desconexión del circuito
ventilatorio.
VENTAJAS:
 Menos probabilidad de desaturación y
de descompensación hemodinámica
durante el proceso de aspiración
 Menor tiempo de exposición a agentes
 Menor manipulación de las sondas de
aspiración.

DESVENTAJAS:
 Los efectos protectivos del sistema cerrado frente a
las NAV son controversiales.
 Alto costo
 Los sistemas cerrados se reservan para evitar el
desreclutamiento alveolar en pacientes ventilados
con altos niveles de PEEP
TÉCNICA
1. Auscultar cuidadosamente
2. Ajustar sedoanalgesia
3. Verificar oximetría (Pausar alimentación)
4. Hiperoxigenar FiO2 100%
5. Cuidadosa higiene de manos
6. Colocarse guantes y Gogles
7. Calibre sonda aspiración: 14-16-18 fr
8. Botar seguro e Introducir largo estimado a TET (No
entrar aspirando)
9. El intento de aspiración no debe prolongarse más de
10’’ (Ventilar antes de nuevo intento).
10. Aspirar lago faríngeo, Narinas y boca
11. Irrigar sondas con solución salina
12. Auscultar nuevamente (Regresar FiO2 a parámetro
Anterior si procede)
¿CUANDO ESTÁ INDICADO?
 La aspiración debe realizarse en función de la evaluación de la
presencia de
secreciones y no debe ser realizada de forma rutinaria .

 La necesidad de aspiración puede estar indicado clínicamente por los

siguientes signos:
− Secreciones visibles o audibles (como esputo, sangre o gorgoteo)
− Respiratorios:
→ De saturación.
→ Aumento de la presión inspiratoria máxima.
→ Disminución del volumen.
→ Aumento de la frecuencia respiratoria.
→ Aumento del trabajo respiratorio.
→ Presencia de sonidos respiratorios durante la auscultación.
− Cardiovascular: aumento de la frecuencia cardiaca y la presión arterial.
− Otros: inquietud del paciente o diaforesis.
Visualización en el patrón de la representación grafica de VM.
 Recambio SSC cada 72 horas o cuando se encuentre visiblemente
sucio o se detecten fallas en su funcionamiento.
 En sondas de aspiración cambio Mínimo 3 veces en 24 hrs.
 Se recomienda el uso de SS al 0.9% para la succión residual de
las SA o SSC.
 Las sondas y soluciones deberán ser membretadas así como
indicar la hora de su apertura.
 Se deberá de realizar un registro de las secreciones
cuantificadas aproximadamente, haciendo diferencia entre las
orofaringeas, nasofaríngeas y de las cánulas respectivas,
describiendo asimismo el aspecto.
 Notificar cualquier eventualidad por mínima que parezca.
 Se deberá de realizar la limpieza e inspección de endocanula
mínimo 1 vez por turno si procede.
 Vigilar signos de infección en traqueoestoma.
 Usa presiones entre 80 a 120 mmHg para succion.
 TUBO ENDOTRAQUEAL
Implementar dispositivos para mantener al
tubo endotraqueal en medio de la cavidad oral,
para facilitar la visualización y la higiene.
Evitar el apoyo del tubo en las comisuras y las
acodaduras (que aumentan dramáticamente la
resistencia en la vía aérea).

1. Valorar la sedoanalgesia del paciente para la elección

del material para fijación del TET.
2. Hacer uso de Fijadores externos, Cinta Tape o
Venopack.
3. Realizar recambio de fijación cuantas veces sea
necesario.
4. Proteger comisuras haciendo uso de aposito
hidrocoloide.
5. Posicionar TET al centro de la cavidad.
NO INSTILACION CON SS

Se contraindican los lavados La hidratación de las secreciones

con solución salina previo a
la aspiración por el tubo
traqueal.
bronquiales y la fluidificación
depende del método de
humidificación elegido y del estado
general de hidratación del paciente.

Esta técnica ha demostrado tener efectos

deletéreos sobre la oxigenación en los pacientes,
produciendo caídas bruscas de la saturometría,
aumentando el riesgo de atelectasias y también
remoción del biofilm que es proyectado
directamente hacia la vía aérea distal.
INTUBACIÓN OROTRAQUEAL

El uso de intubación nasotraqueal está

asociado a mayor incidencia de sinusitis
nosocomial respecto de la ruta
orotraqueal para la intubación; y la
Por lo tanto, a menos sinusitis predispone para las NAV por la
que esté aspiración de secreciones infectadas
contraindicada por desde los senos paranasales.
las condiciones del
paciente, la
intubación
orotraqueal debe ser
de elección .
CIRCUITO DE VENTILADOR
Los circuitos de VM no deben cambiarse de rutina, a menos que
estén visiblemente sucios o el funcionamiento sea defectuoso. El reemplazo de
• Los circuitos de VM deben ser estériles al armar el mangueras
ventilador.
colonizadas e
• Los intercambiadores de calor-humedad no han demostrado
disminuir la incidencia de NAV sobre los calentadores idear métodos
humidificadores estándar. para combatir la
• El recambio de los circuitos se aconseja cada 72 horas o colonización de
menos si estánmvisiblemente sucios. los circuitos
• El agua de los humidificadores activos debe ser estéril.
puede disminuir la
• Debe evitarse la acumulación de fluidos de condensación, ya
que éstos se consideran colonizados. incidencia de
• La posición de las trampas debe ser perpendicular a las infecciones.
mangueras para asegurar el drenaje del agua y evitar su
acumulación en éstas, ya que pueden producir autodisparo del
ventilador.
• Mantener seco y limpio entre usos el sistema de aspiración.
BOLSA VÁLVULA MÁSCARILLA

Se hace recomendación para la esterilización

o desinfección de alto nivel de las bolsas de
reanimación entre pacientes por el riesgo
incrementado de
contaminación cruzada.

Debe garantizarse la disponibilidad de una

bolsa válvula máscara en cada cabecera y una
adicional para transporte.
POR FAVOR, LAVE SUS MANOS
 RECOMENDACIONES GENERALES
Ventilación No Invasiva Adecuar la sedoanalgesia:
(VNI) siempre que se cómodo, confortable y
pueda. calmo.

Extube a tiempo. Evite

Entrenamiento y reintubaciones.
capacitación.

Relación óptima enfermera –

Vigilancia epidemiológica. paciente
 RECOMENDACIONES PARA PACIENTES
CON INHALOTERAPIA

VENTAJAS DESVENTAJAS

DOSIS E INDICACIONES DE LOS

MEDICAMENTOS UTILIZADOS EN LA DISPOSITIVOS DE SUMINISTRO.
INHALOTERAPIA

SISTEMAS DISPENSADORES DE
MEDICACIÓN POR VÍA INHALATORIA
VENTAJAS
 Sus ventajas principales son las Siguientes:
 La administración se realiza directamente a la vía
respiratoria y, por tanto, son necesarias dosis
considerablemente menores.
 Podemos conseguir concentraciones de fármaco elevadas
en la vía aérea.
 Se reducen notablemente los efectos adversos.
 El inicio de la acción del fármaco es mucho más rápido
que con la administración oral.
 Comparada con la administración parenteral, no produce
dolor y es, en general, bien aceptada.
 Algunos fármacos sólo son activos cuando se administran
en aerosol.
 DESVENTAJAS
 El primero de ellos se puede considerar la inconsistencia de la
dosis. La dosis que emite el dispositivo (dosis emitida) es menor,
dependiendo del tipo de dispositivo, que la dosis nominal, es
decir, la que indica el fabricante y que figura en el etiquetado.
 Se debe entrenar minuciosa y regularmente en la técnica de
inhalación que requiera el correspondiente dispositivo, pues su
uso adecuado se olvida con el tiempo.
 No todos los dispositivos pueden ser utilizados correctamente por
todos los pacientes y las circunstancias cambiantes de un
paciente determinado pueden hacer cambiar la elección del
dispositivo.
 En general, ocupan más espacio a la hora de su transporte,
especialmente algunos como las cámaras espaciadoras o los
nebulizadores.
 DISPOSITIVOS DE SUMINISTRO.
 Las siguientes recomendaciones en base a la
administración de la inhaloterapia en el paciente bajo VM,
utilizando para ello un micronebulizador neumático tipo
jet (Figura 1), un tubo extensión con adaptadores (figura
2) o una pieza en T con válvula de seguridad (figura 3) que
debe adaptarse al circuito de ventilación mecánica.
Sistemas dispensadores de medicación
por vía inhalatoria
 1. Inhaladores: el fármaco se dispersa en forma de
aerosol de pequeñas partículas sólidas. Los hay de dos
tipos:
 Inhalador de cartucho presurizado o MDI (con o sin cámara
espaciadora). En pediatría, independientemente de la
edad del paciente se recomienda su uso siempre con
cámaras espaciadoras con o sin mascarilla.
 Inhaladores de polvo seco.
 2. Nebulizadores: generan aerosoles de partículas líquidas en un
gas. Los hay de dos tipos:

 Tipo “jet” o neumáticos: convierten un líquido en pequeñas

gotas (atomización), mediante la fuerza de un gas presurizado.

 Ultrasónicos: utilizan un cristal piezoeléctrico para convertir la

energía eléctrica en ondas ultrasónicas de alta frecuencia (> 1
MHz) que pasan a través de la solución generando un aerosol en
su superficie.
 CAMARAS DE INHALACIÓN
 Las cámaras espaciadoras son dispositivos que se intercalan entre
el MDI y la boca del paciente para simplificar la técnica de
inhalación y mejorar su efectividad. Permiten que las partículas
del aerosol queden en suspensión en el interior de la cámara y
puedan ser inhaladas sin necesidad de coordinar el disparo del
inhalador con la inspiración del paciente.
 Además de mejorar la efectividad, permiten disminuir los efectos
secundarios locales y sistémicos ya que retienen las partículas
grandes del fármaco que son las que se depositan en la orofaringe
y se absorben en la mucosa oral y gastrointestinal aumentando la
disponibilidad sistémica del fármaco administrado.