Afortunadamente, hay buenos elementos para optimizar las
PARTO PREMATURO conductas médicas y un buen desarrollo de la neonatología
INTRODUCCIÓN
El hecho de nacer antes de tiempo es la condición que
genera más morbimortalidad del RN, desde el punto de
vista de sobrevida, de calidad de vida y desarrollo
psicomotor a futuro.
Si bien se ha reducido la cantidad de partos, sigue siendo
una cifra importante de partos.
DEFINICIÓN
 Parto prematuro: son los partos que ocurren entre
la semana 22 hasta las 37 semanas de edad
gestacional (partos que comienzan antes de la fecha
que les corresponde).
 Un embarazo > 37 es un embarazo de término.
 Se considera un aborto a un embarazo < 22
semanas.
Desde el punto de vista del límite, aborto y parto
prematuro, es de 22 semanas en adelante. Si no hay una
certeza de la edad gestacional se puede catalogar si el
feto pesa menos de 500grs o como última opción que el
feto tenga menos 25cm de longitud céfalo-nalga. Estas
son definiciones operacionales.
Desde el punto de vista de sobrevida de los RN, las
expectativas de vida reales y concretas, se realizan a partir
de la 24 semanas de embarazo. Un bebe que nace antes de
las 24 semana sus chances de sobrevida son prácticamente
cero. Entre las semanas 23 y 24 hay reportes excepcionales
de sobrevida.
Mientras más prematuro, más probabilidades de tener
malos resultados en el desarrollo de los RN como:
 Mayor riesgo de hemorragia intracraneana.
 Mayor riesgo de patologías pulmonares complejas
y crónicas en el futuro.
Si bien la definición parte entre las 22 semanas, se debe
tener en cuenta que entre 24 semanas en adelante, hay una
mayor probabilidad de tener un RESCATE
PEDIÁTRICO MAYOR.
EPIDEMIOLOGÍA
para tener cada vez más la posibilidad de rescatar al RN
que está en condiciones extremas y tener mejores
resultados de los que se tenían antiguamente.
 Su frecuencia en Chile es del 6% a 10% del total de
partos.
 La prematurez se asocia al 75% de las muertes
perinatales y al 50% de las alteraciones neurológicas.
 En Chile, las tasas van variando un poco, acercándose
a un 10%. Esto no se debe a malas estrategias públicas
o ministeriales desde el punto de vista del manejo de
las pacientes y la prevención del parto prematuro. Ha
habido un aumento en la frecuencia en base a la
NECESIDAD DE INTERRUPCIONES MÁS
PRECOCES, es decir, es todo lo contrario a lo que
uno puede pensar.
 Al haber mayor pesquisa de patologías se puede
definir una interrupción de embarazo más adecuada
para un proceso individual. Por esto se indican
interrupciones antes.
Entonces, este aumento de partos prematuros NO se debe a
un mal manejo, sino que se interrumpen antes a muchas
pacientes en situaciones patológicas tanto de la mama y del
bebe, por indicación médica.
Ejemplo de un caso: bebé que ha estado 35 semanas y que
ha estado en vigilancia desde las 28 porque ha estado muy
pequeño. Sigue un control de alto riesgo por medio de
ecografías y monitorizaciones y en algún momento ese feto
muestra evidencias desde las 35 semanas que no está en
una buena condición intrauterina y que es mejor indicar la
interrupción del embarazo y que ese bebe nazca.
ENTONCES UNO ESTÁ GENERANDO UN PARTO
PREMATURO, PERO EN UNA CONDICIÓN QUE
BENEFICIA AL BEBE.
Datos:
 1/3 de los partos prematuros son de causas idiopáticas
y son candidatos para utilizar tocólisis.
 1.3 millones de mujeres al año requieren tocólisis.
(tocólisis son todos los medicamentos que inhiben la
contractibilidad uterina y que están dentro de las
estrategias para evitar los partos prematuros).
 En la globalidad de la obstetricia, constituyen el 75%
de las muertes perinatales. 3 de 4 bebes que mueren,
uno de los factores importantes es la prematurez.
Pueden estar asociados a otras cosas; la prematurez
puede tener distintos causas como un SHE, RCIT por
una placenta anómala. Hay una relación a la
prematurez de los RN.
 


T
M
R
P
S
 La prematurez constituye el 50% de las alteraciones
neurológicas de la infancia. No deja de ser un punto
importante saber de esta patología y de este grupo de
pacientes y saber cómo enfrentarlo.


CONSECUENCIAS Y COMPLICACIONES
NEONATALES

Tempranas, inmediatas o neonatales:

Síndrome de distrés respiratorio: por falta de

desarrollo pulmonar/alveolar (disminución del
surfactante y tensión pulmonar)
Hemorragia intracraneana
Enterocolitis necrotizante

La principal complicación que se asocia la prematurez es la

DIFICULTAD RESPIRATORIA. El signo de dificultad
respiratoria asociada a membrana hialina, que es la
inmadurez de la unidad funcional alveolar. No hay una
tensión adecuada y hay un déficit del surfactante. En base a
eso se produce un pulmón inmaduro que no tiene la
capacidad de intercambio gaseoso y lo que implica la
necesidad de generar un manejo invasivo como
hospitalización, ventilación mecánica y todo lo que
implican la hospitalización de un RN en UCI.
Claramente es el gran problema de una prematurez en un
inicio. Es el más inmediato

Todas estas son complicaciones graves y complejas que

pueden condicionar la muerte del RN.

Tardías o a mediano/largo plazo


Secuelas neurológicas: leucomalacias ventriculares,
etc.
Secuelas pulmonares más a largo plazo:
atelectasias, cuadros de insuficiente pulmonar
dependiente de oxígeno.

Y como hecho global, el riesgo de morbimortalidad

aumenta en el primer año de vida del recién nacido que
nace prematuro, o sea, tiene una posibilidad de morir
mucho mayor, hasta 50 veces más de morir que un
recién nacido de término. Es un problema de lo más
importante a nivel de la medicina perinatal.

ETIOPATOGENIA
Las causas generalmente se pueden dividir en 3 grandes
tercios que más o menos tiene una proporcionalidad de 1/3
cada uno.

 Indicaciones médicas: (en algunos textos hablan de

iatrogénicas). Es una indicación por alguna patología
tanto materna o fetal. Ej: la paciente con restricción, la
mamá que tiene una hipertensión grave, que tiene
complicaciones, un cuadro hipertensivo del embarazo,
es decir, una eclampsia (que es el estado máximo de
alteración neurológica en el contexto de una
preeclampsia, que es la convulsión en el embarazo
por esta patología). Entonces una paciente que
convulsiona en base a un cuadro hipertensión en el
embarazo, tiene la necesidad de interrupción del
embarazo en ese momento, a cualquier edad
gestacional.
 Rotura prematura de membrana (RPM)
 Síntoma parto prematuro o parto prematuro
genuino (SPP): partos que eventualmente inician el
proceso de parto espontáneo antes de tiempo.





CAUSAS DE PARTO PREMATURO (SPP)

Las causas de parto prematuro son distintas, entonces hace

muchos años más que hablar de PARTO PREMATURO, se
acuñó el concepto de SÍNDROMES DE PARTO
PREMATURO, porque hay diferentes causales que
pueden producir el evento de parto antes de tiempo, causas
totalmente distintas con una fisiopatología absolutamente
distinta, que tiene que enfrentarse de distintas maneras.

Entonces los grupos pueden ser bastante heterogéneos.



Infecciones
Sobredistensión
Disfunción cervical
Tóxicos.
Isquemias.
Autoinmunidad.

Infecciones1988

Puede ser por diversos motivos.

 Infección intraamniótica, que es una invasión

microbiana a nivel de la cavidad amniótica, donde el
líquido amniótico es contaminado, generando un cuadro
 inflamatorio que lleva a la activación de las
contracciones y al inicio del parto antes de tiempo.
Dentro de las causas más frecuentes de infección
intraamniótica, son todas las infecciones del tracto
genital femenino inferior, es decir, la paciente que
hace vulvovaginitis, que tiene infecciones urinarias,
tiene esa posibilidad de generar estos cuadros
infecciosos y, eventualmente, parto prematuro, pero
también puede ser un cuadro infeccioso concomitante.
Por ejemplo, una apendicitis aguda, una colecistitis
aguda puede generar procesos inflamatorios y
eventualmente contracciones. Entonces claramente la
estrategia de tratamiento va a ser distinta, si se trata de
una apendicitis o colecistitis se tendrá que operar,
mientras que una infección urinaria se tratará con
antibióticos. Entonces, hay enfocarse de acuerdo al
diagnóstico.
Sobredistensión
 Aumento de la distensión uterina
 El ejemplo más clásico es el gemelar, embarazo
múltiple, tienden a tener como riesgo parto prematuro.
 De hecho, el principal riesgo de un embarazo gemelar,
es el parto prematuro. Feto grande, polihidroamnios
(pacientes que tienen mucho líquido amniótico, pueden
activar contracciones).
Disfunción cervical
 Grupo de pacientes que tiene una insuficiencia cervical
y genera partos prematuros o abortos tardíos, abortos de
20-22 semanas por un problema de incapacidad del
cuello de sostener los procesos de embarazo y empieza
un proceso de aborto o de parto prematuros extremos,
con malos resultados obstétricos.
 El tratamiento ahí es totalmente distinto, hay que
plantear la necesidad de una cirugía que se llama
cerclaje.
 El diagnóstico habitualmente es retrospectivo, es
cuando una mujer ha tenido el evento de haber tenido
un aborto entre 18-20-22-24 semanas, sin una historia
clásica de contracciones y trabajo de parto. Esta
paciente llega a consultar a urgencias, con poca
molestia, con sensación de peso en vagina, con que
mancho un poco un flujo rosado y se examina, y ya está
con dilatación completa, sin haber tenido las
contracciones de parto. Entonces esa paciente uno
sospecha a este cuello no es competente, y el próximo
parto va a volver a ser el mismo evento y para
evitarlo, el único tratamiento efectivo es el uso de
cerclaje, que es colocar puntos en el cuello, que hagan
el efecto de sostén del proceso de embarazo. Esa cirugía
se hace embarazada, generalmente entre las 12-16
semanas de embarazo para evitar el evento aborto.
Tóxicos
 Cocaína
 Marihuana
Sustancias que pueden desencadenar trabajo de parto
prematuro.
Factores Isquémicos
 Hay patologías que producen alteraciones en la
irrigación a nivel útero-placentario y generan alteración
del punto de vista de la formación de placenta y,
finalmente, la posibilidad de restricción de
crecimiento, patología hipertensiva y parto prematuro.
Autoinmunidad
 Enfermedades como Síndome Antifosfolípido, lupus y
otras enfermedades del aura inmunológica pueden
producir o desencadenar parto prematuro.
 La paciente que tiene lupus, un SAF, va a tener una
necesidad de tratamiento con antiagregantes quizás, con
anticoagulante.
Cada grupo tiene un enfoque distinto para tratar de evitar el
parto prematuro.
VÍA FINAL COMÚN DEL PARTO
 Activación fisiológica  parto de término.
 Activación patológica  parto prematuro
Una vez que se activa el proceso patológico de inflamación
de la membrana coriodecidual, la activación final
patológica es común para todos y se activa a través de
Citoquinas, con una noxa que genera todos estos procesos
inflamatorios en el feto, en la placenta y en el miometrio.
Que finalmente estimulan el fin de la quiescencia y el
inicio de la estimulación miometrial, o sea, se
ADELANTAN AL PROCESO FISIOLÓGICO.
Parto prematuro:
Fin quiescencia
NOXA Feto
Placenta
Miometrio Estimulación miometrial
El fin de la quiescencia es que todos los procesos de
embarazo por fenómenos hormonales de receptores de
oxitocina (que en un principio son muy poco estimulables,
a pesar de que haya estímulos químicos) se adelantan. Este
adelanto se explica porque ese elemento refractario a
estimulación se acaba antes.
La estimulación miometrial ocurre por los diferentes
factores pro inflamatorio y factores que estimulan la
contractibilidad, se genera este desbalance entre la
estimulación de noxas o de proceso inflamatorios, con el
fin de la quiescencia o esta condición refractaria a
estímulos de contracciones por elementos fisiológicos del
embarazo y del parto.
FACTORES DE RIESGO
LA AUSENCIA DE ESTOS FACTORES NO
SIGNIFICA QUE NO TENGA RIESGO
Como concepto, cuando se tiene una paciente que ingresa a
un proceso de embarazo nuevo o su primer embarazo, son
los antecedentes. Entonces, de acuerdo a los factores de
riesgo, uno va a tener pacientes que tienen un mayor riesgo
de hacer un parto prematuro que otros.
 El factor más importante de riesgo para una
paciente es que haya tenido un parto prematuro
previo. Si una persona tiene un parto prematuro
anterior en un embarazo previo, es la paciente que
tiene mayor riesgo de volver a hacer un parto
prematuro. Entonces esa paciente claramente está en
un grupo de vigilancia distinto.
 Embarazos múltiples: es una paciente que tiene una
alta tasa de probabilidad de ser un parto prematuro.
 Cirugía abdominal.
 Anomalías morfológicas del útero.
 Paciente con patologías crónicas como insuficiencia
renal crónica, pacientes con hipertensión crónica, son
pacientes que ya de hecho por sus antecedentes
mórbidos tienen un mayor riesgo de ser parto
prematuro.
Entonces uno tiene que emplear estrategias para encontrar
estas pacientes y tratar de hacer un manejo. Ahora, cuando
se tiene todos estos factores de riesgo reunidos en una
anamnesis adecuada, eso no significa que en la ausencia de
factores de riesgo no haya un riesgo real de parto
prematuro, de hecho, se estima que cuando se cataloga una
paciente y la interroga, solamente el 30% de las pacientes
que tienen factores de riesgo van a hacer un parto
prematuro, y el 70% de las que no han tenido ningún
factor de riesgo en su evolución de su embarazo van a
hacer un parto prematuro.
Resumiendo, del 100% de los pacientes que hacen parto
prematuro:
- Sólo 30% tuvo un factor de riesgo identificable.
- El 70% restante no lo tuvo, por ende, en toda paciente
embarazada hay que estar siempre estar atentos y
buscar estrategias para hacer el diagnóstico oportuno y
eventualmente el manejo idóneo de cada patología o
de cada factor de riesgo que pueda desencadenar este
parto. Por ejemplo, grandes fumadoras, pacientes que
fuman más de 10 cigarros al día. Buscar factores que a
lo mejor uno dentro de la educación les permita
disminuir los riesgos.
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE PARTO
PREMATURO:
Síntomas de PP: contracciones uterinas (3 de 30 min
durante al menos una hora de observación clínica y/o
registro electrónico), con o sin cambios cervicales
borramiento de más de un 50% o dilatación cervical de más
de 1 cm
Trabajo de parto PP: contracciones uterinas persistentes
asociadas a dilatación cervical igual o mayor a 3 cm antes
de las 37 semanas.
Lo importante es que cuando se tiene una paciente entre 22
semanas y 36 + 6 que tiene contracciones o donde se tiene
la sospecha de un parto prematuro, se debe determinar si
efectivamente tiene contracciones uterinas, y hay 2 formas
pesquisarlo:
 Una es por la palpación manual, que es colocar la
mano y estar el tiempo que corresponda
determinando si la paciente tiene contracciones,
eso es fácil de evaluar, uno pone la mano y la
panza se pone dura.
  O con el registro electrónico o registro basal no
estresante, el cuál es un monitoreo donde se
visualiza la contractibilidad uterina y los latidos
cardiofetales.
Entonces, si la paciente tiene 3 contracciones en 30
minutos, es decir 1 cada 10 minutos por más de una hora, y
tiene o no cambios cervicales, una dilatación no más allá de
1 cm, se considera un síntoma de parto prematuro.
La paciente que tiene más de 3 cm de dilatación es una
paciente que ya está en un trabajo de parto prematuro.
Entonces hay una diferencia en cuanto al pronóstico de esas
pacientes. La paciente que es pesquisada de urgencia con
síntomas de parto prematuro tiene mucha más probabilidad
de que las acciones médicas generen una inhibición del
proceso de parto y prolongación de éste. En cambio,
cuando una paciente ya está con 3 cm en un trabajo de
parto ya avanzado, la posibilidad de generar acciones para
evitar el parto se hace más difícil.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se hace en base a la contractibilidad
uterina. Este es un monitoreo donde la línea de abajo
muestra la contractibilidad uterina y todas estas espigas son
contracciones uterinas.
En el trazado un rectángulo mayor son 3 minutos.
En la imagen tenemos 3 rectángulos mayores y en cada uno
hay una contracción, entonces en 10 minutos del trazado
tiene 3 contracciones, son hartas contracciones para una
paciente que está en un embarazo de menos de 37 semanas.
Arriba están los latidos, que están bien, pero lo importante
de esta monitorización en este caso es valorar la
contractibilidad. Tiene un patrón de más de una contracción
cada 10 minutos, de hecho, tiene 3 contracciones en los 10
minutos, en un trazado que debe tener por lo menos unos
45 o 50 minutos. Claramente cumple el criterio como para
pensar que por lo menos tiene un síntoma de parto
prematuro.
La segunda etapa para evaluar esta condición es el cuello,
hacer el tacto, ver si hay dilatación, ver si hay un
borramiento del cuello. Si el cuello está más corto o hay
una dilatación, nos está hablando de que estas
contracciones ya han sido efectivas y están produciendo
cambios en el cuello y nos están anunciando que
probablemente esté embarazo está evolucionando a parto.
Ultrasonido cervical diagnóstico:
El otro elemento importante, cuando uno tiene una
sospecha de parto prematuro, es medir el cuello uterino a
través de una ecografía transvaginal. Es un elemento
bastante importante para evaluar. El cuello por lo general
tiene una longitud total de 30 a 40 mm cuando la paciente
está en una condición normal sin contracciones. Ese cuello,
a medida que hay contracciones efectivas, se va acortando.
Entonces, EL ACORTAMIENTO CERVICAL NOS
HACE ENTENDER QUE HAY UN PROCESO
PATOLÓGICO QUE PROBABLEMENTE VA A
DESENCADENAR EN PARTO PREMATURO.
Entonces, al enfrentarse a una paciente en una urgencia que
refiere contracciones o donde se sospecha que tiene
contracciones antes de tiempo, se hace la anamnesis,
monitorización, ver si tiene contracciones y puede hacerle
el tacto, pero más importante que el tacto es la medición
del cuello a través de una ecografía transvaginal.
Si el cuello tiene más de 30 mm, existe una alta
probabilidad que sea un falso inicio de trabajo de parto,
que tenga una baja posibilidad de que progrese a parto
prematuro.
Pero si el cuello mide menos de 30 mm y principalmente
menos de 25 mm, quiere decir que probablemente ese
cuello se ha acortado por las contracciones y que se va a
seguir acortando. Esa paciente ya entra en un grupo de
riesgo en el cual probablemente vamos a tener que
hospitalizar y tomar todas las acciones necesarias para
evitar el proceso de parto y tratar de llegar al diagnóstico de
por qué está teniendo las contracciones.
Entonces:
  Sobre 30 mm la posibilidad de que inicie un
proceso de parto prematuro es poco probable.
 Bajo 25 mm es altamente probable.
 Pero, si se tiene una paciente que tiene
contracciones y tiene menos de 30 mm,
probablemente igual se va a hospitalizar para
tomar las acciones de vigilancia y de corticoides.
Entonces, una paciente que tiene hartas contracciones y
cumple criterios por contracciones y por acortamiento
cervical menor a 30 mm, esa paciente se va
HOSPITALIZAR.
CÓMO ENFRENTAR UN PACIENTE CON
SOSPECHA DE SPP
Las pacientes en las cuales se sospeche la condición de
TPP, que cumplan solo los requisitos de contracciones
uterinas, deben ser observadas por dos horas en orden
a confirmar el diagnóstico. En este período se debe
certificar si se presentan cambios en la evaluación del
cervix uterino, o si la actividad contráctil uterina
persiste, si el diagnóstico es falso TPP, se debe dar de
alta.
A lo mejor cumple con el criterio solo de las contracciones
y tiene un cuello bien largo, tiene un cuello de 35 mm. Lo
más probable es que no sea un parto prematuro. Entonces la
hidratamos, la dejemos en observación, vemos en 2 horas
más el registro y vemos si el registro tiene contracciones.
Existe una alta probabilidad de que ese registro a las 2 hrs
después del reposo y del suero no tenga contracciones, y el
cuello siga teniendo la misma longitud, y esa paciente se va
de alta.
Si hay un acortamiento, si siguen muchas contracciones,
probablemente también va a tener un criterio de
hospitalización y observación, pero lo más determinante
para tomar otro tipo de acciones es que haya contracciones
y que tenga un cuello de menos de 30 mm.
Si se confirma el diagnóstico de trabajo de parto
prematuro, las acciones principales a seguir son:
Medidas generales:
 Reposo en cama: Hospitalizar a la paciente.
 Hidratación materna.
 Evaluación materna y fetal: todo lo que implica
los latidos del bebé, frecuencia cardiaca materna,
presión, signos vitales y el examen físico general y
obstétrico.
 Monitorizar las construcciones uterinas.
Medidas específicas:
Esto es lo que tienen que saber al enfrentar a una paciente
que tiene un síntoma o amenaza de parto prematuro, en
base a todo lo que hemos conversado, pacientes con
contracciones y con acortamiento cervical:
1. Lo primero y esencial es el uso de corticoides.
2. En segundo lugar, la tocolisis, que es la frenación
con medicamentos.
3. Descartar infecciones sistémicas e
intraamnioticas.
4. Profilaxis de infecciones por estreptococo grupo
B.
5. Hacer ultrasonido y vigilancia antenatal.
6. Neuroprotección.
1. Corticoides
En los años 70, se presentó en una revista pediátrica un
trabajo en el cual se planteaba que el uso de corticoides en
un embarazo que tenía riesgo de nacer en forma
prematura, disminuía la morbimortalidad en el RN, con
una tasa de disminución del 50% de los casos de síndrome
de distrés respiratorio.
El uso de corticoides en pacientes con riesgo de parto
prematuro, disminuye el riesgo de morbimortalidad
neonatal.
De ahí en adelante se comenzaron a generar las pautas para
la administración de corticoides que hasta hoy no se han
modificado, y que consiste en el uso de
BETAMETASONA 12MG IM/23 HORAS POR DOS
DOSIS.
Inducción de Madurez Pulmonar
Entonces, si se tiene una paciente que ingresa entre 22 y 24
semanas, no se administran los corticoides porque no hay
un efecto beneficioso en un embarazo tan prematuro, ya
que los neumocitos tipo 2 todavía no están desarrollados,
entonces el efecto del corticoide está en acelerar la
producción de surfactante por el neumocito tipo 2.
AL NO ESTAR DESARROLLADA, ADMINISTRAR
LOS CORTICOIDES ANTES DE LAS 24 SEMANAS
NO TIENE SENTIDO.
Los corticoides se deben colocar entre 24 y 34+6 semanas,
esa es la indicación para administrar los corticoides.
 Betametasona 12mg IM c/24hrs por 2 dosis.
  Dexametasona 6mg IM c/12hrs por 4 dosis.
(Cuando no hay Betametasona)
Al enfrentarse a una paciente que tiene posible parto
prematuro, que está con contracciones y con el riesgo de
iniciar parto, hay que derivarla con su dosis de corticoides
puesta, porque el efecto máximo en beneficio de la
administración del corticoide esta 48hrs después de
haber iniciado su uso, ahí empieza el beneficio máximo
del punto de vista de la prevención de distrés respiratorio,
hasta 7 días después de la administración.
Pero, si uno ve a la paciente y le administra corticoides,
uno va a adelantar este proceso y solo 6 horas después de
administrada la primera dosis ya tiene un beneficio, no
completo, pero ya empieza a haber un beneficio en el feto.
Por lo tanto, si ese bebe nace 8-10hrs después de que uno
la viera y se le administrara corticoides, igual va a tener
un efecto beneficioso en ese recién nacido.
Primera cosa importante entones es que al enfrentarse a
esta paciente se le administra corticoides. La terapia
corticoidal antenatal es la intervención obstétrica antenatal
más importante en la prevención de la morbilidad neonatal
precoz.
¿Repetir corticoides?
 Evidencias actuales apoyan la no conveniencia de
repetir semanalmente una dosis de corticoides
 Mayor incidencia de RCIU, supresión suprarrenal
y DBP menores
La evidencia actual habla de que, si se puede repetir una
dosis de corticoides, pero no más allá de hacer 2 ciclos.
El que uno hace como 1er evento y si hay un 2do evento en
el cual nuevamente hay una posibilidad de que nazca antes
el bebe, repetir nuevamente un curso de corticoides, pero
nunca más allá de 2 cursos.
Eso quiere decir que si, por ejemplo, hay una paciente con
28 semanas consulta en urgencias y uno le administra
corticoides y la hospitaliza, después se frenó el parto y se
va de alta, pero a las 32 semanas vuelve en la misma
condición y uno piensa que puede iniciar un parto, se le
puede administrar una segunda dosis de corticoides. Pero si
esa paciente vuelve nuevamente a las 33 ½ con la misma
condición, ahí ya no. No son más allá de 2 ciclos de
corticoides.
También tienen que estar separados por lo menos de 14
días. Si llega una paciente que a las 28 semanas le
administraste corticoides y esa misma paciente llega a las
29 semanas, uno la hospitaliza, pero no le administra
corticoides. Uno solo coloca corticoides 2 semanas
después del evento y la última administración de
corticoides.
ENTONCES, MÁXIMO 2 CURSOS DE
CORTICOIDES Y ESTOS SEPARADOS MÍNIMO
POR 14 DÍAS.
2. Tocolíticos
Se denomina tocolíticos a un grupo de fármacos que
poseen la habilidad de inhibir las contracciones
uterinas.
En segundo lugar, se hizo el diagnostico, se hospitaliza, se
administra corticoides y se inicia el uso de tocolíticos, que
son todos los medicamentos o grupo de fármacos que
poseen la habilidad de inhibir las contracciones.
 En primera línea se usa el nifedipino, ese es el
tocolítico de primera elección cuando hay una
paciente con contracciones. Las dosis; hay una dosis
de ataque que son 20mg cada 20 minutos por 3 dosis,
y ahí se va viendo la respuesta clínica. Si responde e
inhibe la contractibilidad uterina, se genera una dosis
de mantención de 10mg cada 6hrs.
 Como segunda línea, las alternativas son Atosiban y
B-miméticos. Que tienen pros y contras, pero siempre
el nifedipino es la primera elección.
 La tercera línea es Indometacina. Que se usa pocas
veces porque tiene efectos adversos fetales sobre todo
en partos prematuros menores a 32 semanas. Puede
generar alteraciones en el cierre del ductus arterioso
del feto, por lo que no se usa mucho como tocolítico,
pero en alguna situación clínica puede ser beneficioso.
NO se usa ni sulfato de magnesio ni nitroglicerina como
tocolítico, porque está descartado en base a estudios que
generen algún efecto beneficioso e inhiban las
contracciones.
Sugerencia:
La tocolisis no es para generar una inhibición de la
contracción durante todo el embarazo, su objetivo es
inhibir la contractibilidad para generar la ventana para
la administración de los corticoides.
Lo más importante es el uso de corticoides, que uno logre
colocar las 2 dosis y que pasen 24hrs más después de la
última inyección para generar el efecto pleno del
corticoide. Entonces lo importante es el uso por 48hrs del
tocolítico y después probablemente suspenderlo. Es solo
para tratar de evitar que el parto se produzca sin el efecto
del corticoide.
Recomendaciones del GES para tocolisis
Tocolisis se sugiere en gestaciones menores de 35
semanas
Suspender si la dilatación progresa a los 4 cm, o si
teniendo una dilatación inicial de 3 o 4 cm, al inicio del
tratamiento, progresa a más de 6 cm.
 Se sugiere que, en gestaciones menores a 35
semanas, se administre los corticoides y se genere la
tocolisis.
 Si un embarazo tiene más de 35 semanas e inicia un
proceso de trabajo de parto, aquí el manejo es distinto,
la recomendación es no frenar, se entiende que un feto
de más de 35 semanas, que probablemente pesa más
de 2kg, y que eventualmente está iniciando un proceso
de parto, es por algo, alguna noxa, algún elemento
adverso intrauterino y ya independiente de que sea
prematuro, va a tener menos complicaciones fuera que
dentro del útero, por lo cual se deja en evolución
espontanea.
 Existe una alta probabilidad que el grupo 35-
37semanas no requiera de algún apoyo o soporte vital
avanzado pediátrico y existe una alta probabilidad que
ese recién nacido no pase por una UCI y pase
directamente a la madre.
 Si uno tiene una mujer que tiene entre las 24 y 35
semanas, contracciones con amenaza de parto
prematuro, corticoides y tocolisis. Sobre 35 semanas,
evolución espontanea.
¿Cuándo se suspende una tocolisis? Cuando se inició la
tocolisis, no genera inhibición de las contracciones y
progresó el parto. Si uno ve que tiene 4cm o más de
dilatación, se cataloga como una tocolisis fallida, por lo que
se suspende el tratamiento y se deja que el proceso de parto
avance. O si llega una paciente con 3-4cm de dilatación y
como una medida de salvataje se administra tocolíticos para
tratar de frenar, pero la paciente progresa a más de 6cm,
también se declara como una tocolisis que no funcionó,
fracasada y se suspende.
Contraindicaciones para tocolisis en trabajo de parto
prematuro
 Infección ovular, porque significa que hay una
invasión microbiana en el líquido amniótico (LA), por
lo que probablemente habrá una infección fetal, un
cuadro inflamatorio fetal, entonces si se le administra
medicamentos para inhibir las contracciones, uno le va
a prolonga la vida intrauterina del feto en un ambiente
adverso, manteniendo al feto en un ambiente de
infección, donde se va a sacar un recién nacido más
infectado, con mayor riesgo de problemas y mayor
riesgo de que el pediatra no pueda controlar esa
condición fetal, entonces cuando hay sospecha de
infección ovular no se puede generar tocolisis.
 Óbito Fetal, cuando hay una muerte fetal uno no va a
inhibir el trabajo de parto.
 Malformación fetal grave, incompatible con la vida,
no tiene sentido seguir evitando el parto prematuro.
 Patología materna grave, como una paciente que hace
una eclampsia.
 Sufrimiento fetal, hay alteración de los latidos en ese
caso.
 Trabajo de parto avanzado
 Hemorragia grave, o una hemorragia severa sin tener
un diagnóstico preciso. O si se tiene una paciente con
un desprendimiento de placenta, o una placenta previa
sintomática sangrando, probablemente esa paciente no
es una candidata para inhibir las contracciones, sino
más que toda la interrupción del embarazo.
3. Descartar Infecciones Sistémicas
 Anamnesis y examen físico.
 Examen obstétrico.
 Laboratorio:
o Recuento globular
o PCR
o Sedimento y urocultivo
o Flujo endocervical.
Se debe realizar el descarte de infecciones sistémicas,
porque las infecciones pueden generar procesos de parto,
entonces dentro de las indicaciones en el ingreso solicitar
laboratorio, y ese laboratorio mínimo debe tener un perfil
hematológico para ver sobre todo leucocitosis, PCR,
Sedimento de orina y urocultivo, y no es tan estricto pero si
puede haber necesidad de flujo endocervical para descartar
infecciones en el tracto genital inferior, infecciones
urinarias que también hagan pensar en que puede haber una
infección secundaria a nivel del útero, secundaria a una
infección ascendente por esta infección urinaria o una
vulvovaginitis.
3. Descartar infecciones intraamnioticas
También existe la necesidad en algunos casos, de hacer la
amniocentesis. Cuando se sospecha que las contracciones
puedan ser por una infección intraamniotica, uno debe
hacer una amniocentesis, que es la punción con un trocar
guiada por ecografía para que el trocar llegue a la cavidad
amniótica y se saque LA y ese se estudia en laboratorio.
Esto para demostrar o descartar la presencia de infección.
 Invasión microbiana de la cavidad amniótica.
 Definición: presencia de gérmenes en LA.
o GRAM
o Cultivo
o Citoquímico
 Glucosa <14mg/dl
 Interleukina 6
 Leucocitos >50/mm³
 LDH aumentado > 300 UI/L
No en todos se realiza, pero hay en algunos partos donde se
necesita una amniocentesis: Punción con un trocar guiado
por ecografía, para estudiar la composición del líquido.
Se define la presencia de gérmenes (infección) en líquido
amniótico por medio de:
 Tinción Gram: la sola presencia de bacterias es
anormal. Comenzar a pensar en ATB o interrupción
del parto.
 Cultivo: De mycoplasma y uroplasma. Los cultivos
comunes no son efectivos. El cultivo es importante,
pero suelen ser tardíos para tomar decisiones. Suelen
tener mayor utilidad retrospectiva al tratamiento
inicial
 Citoquímico
o Glucosa < 14 mg/dL (consumo de
glucosa por actividad bacteriana)
o Interleuquina 6 (no se pide en HRT)
o Leucocitos > 50/mm3
o LDH aumentada
Se busca definir si existe una infección intramniótica con el
GRAM y con el citoquímico, porque es un enfrentamiento
en el que ojalá se debe tener un diagnóstico de certeza
pronto. Si se hace una extracción de líquido y hay un
GRAM que tiene bacterias, claramente hay una infección,
ya que el LA es aséptico.
Debido a que la infección sigue contenida y sin clínica
florida, todavía hay oportunidad de tratamiento ATB sin
interrumpir el parto prematuro.
Infección ovular clínica (Corioamnionitis)
Cuadro clínico en que, adicional a un líquido amniótico con
presencia de bacterias, presenta un cuadro infeccioso con:
 Fiebre > 38°C
 Contracciones uterinas
 Taquicardia materna
 Taquicardia fetal
 Flujo genital purulento
 Leucocitosis > 15.000
La presencia de un cuadro clínico para una infección fetal
significa que la infección ya alcanzó una Sepsis. Por lo
tanto, Corioamnionitis requiere forzadamente
interrupción del embarazo. Aparte, significa que
corioamnionitis no es una infección intraamniótica, pues
por definición tiene manifestación clínica.
¿Cuándo realizar una amniocentesis?
a) Cuando no es posible tomar una conducta con
la información disponible: Podría tener clínica
inespecífica como taquicardia, sin poder descartar
ITU u otros cuadros
b) Sospecha clínica de infección intraamniótica:
Por ejemplo, paciente con contracciones uterinas,
mucho flujo vaginal, hace sospechar del cuadro
c) Cuando la frenación no tiene respuesta clínica:
Paciente con contracciones, se le da Nifedipino
como tocolítico pero no es efectivo. Se debe
realizar la punción, y si esta no es útil, se puede
pasar a 2° línea (Atosiban o β miméticos), es
decir, si no hay una infección se sigue con la
segunda línea de tocolíticos.
4. Profilaxis infección de Estreptococo grupo B
(Agalactiae)
 Se realiza en toda paciente que se encuentre en
trabajo de parto antes de las 37 semanas.
 No se realiza en pacientes que no se encuentren en
trabajo de parto (solo en intraparto).
 El objetivo es prevenir la infección neonatal por
SGB.
 Importante saber es una bacteria de la flora habitual
intestinal, que 20-30% de la población es portador
asintomático. Para el adulto no tiene grandes
inconvenientes, pero para un recién nacido causa
infecciones graves (meningitis, neumonía, sepsis y
muerte neonatal).
 Una mujer que no tuvo su examen de flujo vaginal para
pesquisar SGB y además tiene un parto prematuro, tiene
los 2 elementos de riesgo para que su neonato se infecte
en el parto y su morbimortalidad se dispare.
Todo paciente en trabajo de parto prematuro requiere
profilaxis ATB en el inicio de fase activa del parto (4-5
cm de dilatación).
Recapitulando: paciente con Diagnóstico de parto
prematuro requiere corticoides, tocolíticos, descartar
infecciones, profilaxis en trabajo de parto para SGB.
5. Ultrasonido y vigilancia antenatal
Está principalmente orientado a la investigación de la causa
del parto prematuro, contraindicaciones de tocolisis y
vigilancia fetal.
En la Ecografía se debe estudiar:
 Presentación
 Biometría EPF (estatura y peso): Un feto pequeño
puede dar sospecha de anomalía placentaria
 Perfil biofísico
 Oligoamnios o polihidramnios
 Localización placentaria
 DPPNI (Desprendimiento previo de placenta
normoinserta)
 Anomalías congénitas
6. Neuroprotección
Uso de sulfato de magnesio: En una paciente con
embarazo prematuro <32 semanas que va a nacer,
requiere inicio de terapia de sulfato de magnesio 24 horas
antes del parto. La evidencia indica que esta terapia
disminuye el riesgo de parálisis cerebral y mal desarrollo
neurológico. Entonces, una paciente que tenga menos de 32
semanas y que se piense que el feto está por nacer dentro de
las siguientes 24 hrs, se debe administrar el sulfato de
magnesio.
ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN
Las dos estrategias más comunes que tiene mayor impacto:
1. Cervicometría o medición del cuello útero a través de
una ecografía transvaginal y que sea universal, que se
realice en todas las embarazadas entre las 20 y 22
semanas. Si a una paciente se le hace la ecografía y se
encuentra un cuello de menos de 20mm tiene alto riesgo de
tener un parto prematuro a futuro, si se encuentra a una
paciente con esta condición en este periodo entra a un
grupo de riesgo que tiene una vigilancia distinta. Y
comienza el uso de progendo para reducir el riesgo de parto
prematuro.
Se planteo anteriormente que una paciente de unas 30
semanas o menos, es una paciente que se debe hospitalizar
porque tiene riesgo de parto prematuro, esta es la paciente
que llega entre las 20 y 32 semanas con contracciones que
tiene un cuello que se está acortando. Es distinto al grupo
de paciente entre las 20 y 22 semanas sin contracciones,
que llegan, se le hace una cervicometria y tiene un cuello
más corto de lo habitual, esta paciente por tener el cuello
corto y sin contracciones, o sea, es asintomática, entra a un
grupo de riesgo que se debe plantearse una vigilancia
distinta y uso de progesterona.
2. Uso de Progendo: El uso de progendo se indica además
en paciente que tiene antecedente de tener un parto
prematuro anterior. Si una paciente tuvo un parto que
comenzó a las 30 semanas por cualquier motivo y tuvo ese
parto, es misma paciente a las 12-14 semanas tiene que
empezar el uso de progesterona vaginal en la noche en
forma de ovulo para disminuir el riesgo de parto prematuro.
Esas son las dos grandes estrategias para disminuir la
posibilidad de parto prematuro o disminuir la
morbimortalidad del pues permite llegar a un momento más
adecuado, colocar los corticoides, prolongar el proceso del
embarazo un poco más de tiempo y así las expectativas de
ese embarazo serán mejores.
Preguntas:
Alumno: El uso de corticoides está recomendado entre las
24-34 semanas, ¿Qué pasa con los prematuro que están en
la semana 20-24?
Dr: Para prematuros entre la semana 20-24 no va a servir y
eventualmente si una paciente que está hospitalizada con 22
semanas, entrando las 24 semanas se tiene que administrar
el corticoide. Ahora, también existen protocolos o
sugerencias que dicen entre las 23 y 34 semanas la
necesidad urgente o porque ese feto está por nacer se puede
dar la libertad de administrar corticoides, pero caso a caso,
pero en la práctica desde la semana 24 en adelante es el
efecto beneficioso del corticoide, antes no va a servir.
Alumne: O sea sería retrasar el parto lo más posible hasta
llegar a las 24.
Dr.: Claro, en la medida de lo posible. Pero si tiene una
corioamnionitis clínica no se puede prolongar el embarazo
ni administrar corticoides porque no va a ser beneficioso,
pero si esa paciente que tiene un evento de riesgo y llega a
las 24 semanas, se debe administrar corticoides.
Alumne: Dentro del diagnóstico del parto prematuro está la
longitud del cuello, menor a 30, ¿Qué pasa si la paciente
tiene antecedentes de cuello largo?
Dr.: Acá se maneja en base a promedio, o sea, el promedio
de un cuello es de 30-40mm, entonces se asume que si se
tiene un cuello más corto es porque se está acortando, pero
no miden más allá de 30-40mm. Si tienes una paciente que
tiene contracciones y tiene un cuello de más de 30 mm
probablemente menos de 1% de las pacientes va a tener un
parto prematuro. Por eso, bajo 30mm ya empieza a ser
mayor el riesgo y aun mas con un cuello de 25mm. En
pacientes con contracciones y un cuello corto, se
hospitalizan y se hace todo el manejo. Ahora, hay pacientes
que dentro de su longitud máxima fuera del embarazo será
de 28-25-23mm, pero en un proceso de riesgo de parto
prematuro no se puede discriminar que una paciente con
cervicometría de 25mm sea así por su anatomía es de
25mm, cae en el grupo de riesgo e igual se hospitaliza. Si
hay un cuello de 42-43mm es mejor, pero que se haya
acortado o que tengan menos de 30mm y tengan
contracciones, entran en el grupo potencial de riego de
parto prematuro.
Alumne: Cuando se está con sospecha de infección
intraamniotica, ¿se tiene que dejar que pase el parto?
Dr: Cuando dé se tiene una corioamnionitis clínica, la
infección ya pasó los límites del útero, entonces no hay
forma de evitar que progrese a una sepsis materna, entonces
a cualquier edad gestacional se requiere de interrupción 6-
8hrs hecho el diagnostico, incluso puede ser parto normal si
se puede inducir y se da en los tiempos, pero bajo una
cobertura ATB desde el momento del diagnóstico. El otro
grupo de pacientes es un infección ovular subclínica, en la
actualidad si ese feto tiene menos de 28 semanas y solo hay
un líquido amniótico con bacterias sin una clínica de
infección, te genera el uso de ATB en altas dosis, vigilancia
materna hospitalizada, control con exámenes de PCR, perfil
hematológico y ver si hay una respuesta adecuada de la
infección, solo por el hecho de ser prematuro extremo se va
a estar más expectante. Entre 28 y 30 semanas, va a ser un
poco más dependiente de las condiciones clínicas de ese
embarazo, si hay una condición muy adversa, si hay
evidencia de líquido amniótico contaminado, se interrumpe.
Sobre las 30 semanas, teniendo la infección intraamaniotca
demostrada se interrumpe igual, bajo el concepto de que un
bebé de 30 semanas o más tiene mejor sobrevida afuera y
tratado que pediatra que adentro con uso de ATB. En
cambio, de 28 hacia abajo si se saca el feto, se va a entregar
un problema al pediatra un feto con un grado de
inflamación o infección y con los efectos adversos de los
prematuros extremos. Entre las 28-30 es tierra de nadie y se
debe evaluar caso a caso.
Acotación del Dr: en este tema de parto prematuro,
especialmente en el tema de cuello corto y de uso de ATB,
está cambiando a partir de esta año. Entonces en el hospital
pueden ver que a pacientes con menor de 15mm,
amniocentesis o manejo de ATB, son cosas que no se
mencionaron en clases y se está validando recién.